Почему врачи убивают и калечат пациентов, или Зачем врачу блок-схемы алгоритмов? Алгоритмы для эффективного клинического мышления

Владимир
ПАРОНДЖАНОВ

ПОЧЕМУ ВРАЧИ УБИВАЮТ  
И КАЛЕЧАТ ПАЦИЕНТОВ

или

ЗАЧЕМ ВРАЧУ  
БЛОК-СХЕМЫ АЛГОРИТМОВ?

Новая система тщательно разработанных графических схем 
поможет вам научиться писать, читать и понимать медицинские 
алгоритмы при профилактике, диагностике, лечении, 
экстренной помощи, реанимации, реабилитации, прогнозе

АЛГОРИТМЫ ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОГО 
КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ

Москва 
2017

УДК  616: 004.438ДРАКОН
ББК  53с
           П18

             Паронджанов В. Д.
П18  Почему врачи убивают и калечат пациентов, или Зачем врачу 
блок-схемы алгоритмов? Иллюстрированные алгоритмы диагностики и лечения – перспективный путь развития медицины. Клиническое мышление высокой точности и безопасность пациентов. 
/ Предисловие члена-корр. РАН Г. В. Порядина – М.: ДМК Пресс, 
2017. – 340 с. – 130 илл.

ISBN  978-5-97060-422-9

Доходчивые и привлекательные блок-схемы Дракона облегчают 
жизнь врачей и повышают безопасность пациентов. Благодаря Дракону сложные и разветвленные алгоритмы профилактики, диагностики, 
лечения, скорой помощи становятся ясными и понятными. Посмотрел – и сразу понял! Блок-схемы Дракона – наглядная опора клинического мышления высокой точности и золотой стандарт качества. 
Новые идеи и достижения помогают легко и быстро освоить иллюстрированные алгоритмы высокой точности. Книга учит врачей мыслить без ошибок, действовать без промаха, принимать обоснованные и 
наиболее экономичные решения.
Ведется наглядное обучение на примерах. Читатель быстро привыкает к самостоятельному осмысленному составлению иллюстрированных медицинских алгоритмов. Великолепные рисунки позволяют 
мгновенно понять суть дела. 
Для студентов-медиков, врачей и фармацевтов, клинических ординаторов и аспирантов, организаторов и руководителей здравоохранения, главных врачей и ректоров медвузов.

 
 
 
 
 
 
УДК  616: 004.438ДРАКОН

 
 
 
 
 
 
ББК  53с

 
Все права защищены. Любая часть этой книги не может быть воспроизведена в какой бы 
то ни было форме и какими бы то ни было средствами без письменного разрешения владельцев 
авторских прав.

 
 
 
 
             © Паронджанов В. Д., 2016
ISBN  978-5-97060-422-9 
             © Оформление, издание, ДМК Пресс, 2017

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ

Оглавление .....................................................................5

Предисловие. Перспективы развития медицины 
и медицинского образования ............................16

Введение. Алгоритмы – это совсем не больно! ................21

Часть I. Как обеспечить безопасность пациентов?  
Важная роль медицинских алгоритмов ..............31
Глава 1. Ошибки врачей. Могут ли алгоритмы спасти  
положение? ..........................................................32
Глава 2. Почему медицина убивает и калечит пациентов? ......... 45
Глава 3. Ахиллесова пята медицины и проблема  
неопределенности .................................................56
Глава 4. Алгоритмы Гиппократа ............................................66

Часть II. Знакомьтесь – медицинский язык ДРАКОН .........95
Глава 5. Прыжок ДРАКОНА: из космоса в больничный  
коридор ................................................................96
Глава 6. Справочник: графические фигуры языка ДРАКОН ..... 101
Глава 7. Простые медицинские алгоритмы.  
Правила и примеры .............................................. 106
Глава 8. Логика в медицине и невидимая математика ............ 122
Глава 9. Повторение медицинских действий, или цикл .......... 152
Глава 10. Совместная работа врачей .................................... 158
Глава 11. Новый силуэт медицинского алгоритма .................. 165

КРАтКОе СОДеРжАНие.  

Глава 12. Сложные медицинские алгоритмы. Силуэт.  
Правила и примеры ............................................ 177
Глава 13. Картографический принцип медицинского  
алгоритма (принцип красоты) .............................. 190
Глава 14. Алгоритм «Реанимация беременной женщины» ....... 199
Глава 15. Медицинская алгоритмическая система ................. 219
Глава 16. Какая польза от языка ДРАКОН для врачей? ............ 237
Глава 17. ДРАКОН-конструктор. Как складывать алгоритм 
из кубиков? ....................................................... 247

Часть III. Перспективы алгоритмической медицины ......269
Глава 18. Клиническое мышление должно опираться 
на медицинский алгоритмический язык ................. 270
Глава 19. Медицинский язык на скамье подсудимых .............. 281
Глава 20. Алгоритмическая медицина и реформа системы 
медицинского образования ................................. 289
Глава 21. Блеск и нищета медицины: современная практика 
человеческих жертвоприношений  ....................... 298

Заключение. Какой будет медицина будущего ...............307

Послесловие. Отзывы врачей Литовской республики ....312

Список литературы ......................................................318

Благодарности ............................................................335

Предметный указатель.................................................337

Краткое содержание ........................................................3

Оглавление .....................................................................5

Предисловие. Перспективы развития медицины 
и медицинского образования ............................16

Введение. Алгоритмы – это совсем не больно! ................21
Что мы знаем об алгоритмах ........................................................................... 21
В чем проблема ..................................................................................................... 21
Легкие для понимания и удобные для работы .......................................... 22
Безопасность пациентов ................................................................................... 22
Пробел в докладах Института медицины ................................................... 23
Многоголовая гидра ........................................................................................... 24
Алгоритмы – новый способ изложения медицинских знаний ............ 24
Сверхзадача ........................................................................................................... 26
Принцип «невидимой» математики ............................................................. 26
Лейтмотив книги ................................................................................................. 26
Алгоритмическая медицина  ........................................................................... 27
«Улица корчится безъязыкая – ей нечем кричать  
и разговаривать!» ......................................................................................... 27
Помощь уже в пути. Медицинский ДРАКОН .......................................... 28
Игра в детские кубики и Конструктор алгоритмов ................................. 28
В добрый путь с ДРАКОНом в рюкзаке! .................................................... 28
Медицинские бизнес-процессы  .................................................................... 29
Структура книги  ................................................................................................. 29

Часть I. Как обеспечить безопасность пациентов?  
Важная роль медицинских алгоритмов ..............31

Глава 1. Ошибки врачей. Могут ли алгоритмы спасти 
положение? .....................................................32
Зачем нужна эта книга ....................................................................................... 32

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ

Врачебный язык приносит беду ..................................................................... 33
Что предлагается ................................................................................................. 33
Фальшиво и неудачно ........................................................................................ 34
Что такое медицинские алгоритмы ............................................................... 34
А чем мы хуже ....................................................................................................... 36
Вольница кончилась ........................................................................................... 36
Что лучше: текст или графика ........................................................................ 36
Конфликт мировоззрений ................................................................................ 37
Сами с усами ......................................................................................................... 37
Кость в горле ......................................................................................................... 37
Чудо в перьях ........................................................................................................ 38
Гора родила мышь ................................................................................................ 38
Россия нам поможет ........................................................................................... 38
Между Сциллой и Харибдой: зачем врачу алгоритмический  
язык?................................................................................................................. 39
Медицинские алгоритмы высокой точности ............................................. 39
Что такое шаг алгоритма ................................................................................... 40
Что такое медицинское решение ................................................................... 40
Повторенье мать ученья. Тезисы для запоминания ................................ 41
Выводы .................................................................................................................... 43
Глава 2. Почему медицина убивает и калечит пациентов? ..45
Что такое медицинская ошибка ..................................................................... 45
Не лгать, не изворачиваться…  ........................................................................ 45
Сломанные судьбы и загубленные души. Золотой фонд  
медицины  ....................................................................................................... 46
Сенсационный доклад: сколько людей безвинно гибнет  
в больницах США? ...................................................................................... 47
Больница в 10 000 раз страшнее авиакатастрофы ................................... 47
Распространение идеи ....................................................................................... 48
Ошибки мышления врачей. Медицинский язык как источник 
неприятностей ............................................................................................... 48
Чрезмерная сложность мышления ................................................................ 48
Ошибочный диагноз ........................................................................................... 49
Интеллектуальная перегрузка врачей. Допустима ли она? ................. 50
Почему исказили клятву Гиппократа .......................................................... 50
Наука о человеческих ошибках ...................................................................... 50
Путешествие в шапке-невидимке. Эссе об эргономике ......................... 51
Не заставляйте меня думать! ........................................................................... 53
Как улучшить работу ума врачей .................................................................. 53
Эргономика + алгоритмы: Выстрел дуплетом .......................................... 54
Выводы .................................................................................................................... 55
Глава 3. Ахиллесова пята медицины и проблема 
неопределенности ............................................56
Не читайте эту главу! ......................................................................................... 56

ОГЛАВЛЕНИЕ

На свой страх и риск .......................................................................................... 56
Смена эпох в медицине ..................................................................................... 57
Противоречие между врачами и математиками. Подделка 
под алгоритм .................................................................................................. 57
Неудачное и неприемлемое использование термина  
«алгоритм» в медицине .............................................................................. 58
Пропасть между настоящим и медицинским алгоритмом ................... 59
Можно ли исправить положение и увеличить точность  
медицинских алгоритмов? ........................................................................ 59
Необходимо использовать правильную терминологию ........................ 60
Что такое «определенность» алгоритма ...................................................... 60
Два поучительных примера ............................................................................. 61
Что это означает применительно к медицине ........................................... 61
Ахиллесова пята медицины ............................................................................. 62
Сцилла и медицинское образование............................................................. 63
Требования к языку ............................................................................................ 63
Медицинский алгоритм как фундаментальное понятие ....................... 64
Выводы .................................................................................................................... 65

Глава 4. Алгоритмы Гиппократа ......................................66
Введение ................................................................................................................. 66
Существовали ли во времена Гиппократа медицинские  
алгоритмы? ..................................................................................................... 66
Как перевести алгоритм Гиппократа в графическую форму ............... 67
Правильные термины ........................................................................................ 69
Икона «Вопрос» ................................................................................................... 69
Медицинское решение и икона «Вопрос» .................................................. 70
Решение и условие. Чем они отличаются? ................................................. 71
Как преобразовать условия Гиппократа в алгоритм ............................... 72
Как преобразовать действия Гиппократа в алгоритм ............................. 73
Как преобразовать время в алгоритм ........................................................... 73
Как преобразовать «жалобы пациентки» у Гиппократа  
в алгоритм ....................................................................................................... 74
Развилки в алгоритме Гиппократа ................................................................ 74
Маршруты в алгоритме Гиппократа ............................................................. 74
Анализ каждого маршрута ............................................................................... 75
Возражения мудрого скептика ....................................................................... 76
Преимущества графического алгоритма ..................................................... 77
Сложные условия у Гиппократа ..................................................................... 78
Принцип «Разрежь великана» ........................................................................ 78
Сложное условие в иконе «Вопрос» ............................................................. 79
Общеизвестные сведения из алгебры логики (пропустите этот 
параграф) ........................................................................................................ 80
В белом плаще с кровавым подбоем… Понтий Пилат и истина .......... 81
Логическая формула Гиппократа .................................................................. 81
Невидимая математика творит чудеса ......................................................... 82

ОГЛАВЛЕНИЕ

Система медицинского образования как первоисточник  
врачебных ошибок ....................................................................................... 83
Грамматико-стилистические средства ......................................................... 83
Чрезмерная длина предложений у Гиппократа ........................................ 84
Вредные рекорды ................................................................................................. 86
Драматическое противоречие между медициной и лингвистикой .... 87
Что такое слитное письмо, или как писали древние греки ................... 88
Голос древней истории ....................................................................................... 90
Ян Коменский возражает Гиппократу ......................................................... 91
Критика медицинского образования ............................................................ 91
Метафора Яна Коменского и медицинское образование ...................... 92
Два важных недостатка ..................................................................................... 92
Выводы .................................................................................................................... 93

Часть II. Знакомьтесь – медицинский язык ДРАКОН .........95

Глава 5. Прыжок ДРАКОНА: из космоса в больничный 
коридор ...........................................................96
Космическая одиссея ......................................................................................... 96
Удивительное и неожиданное проникновение в медицину  ................ 97
Гуманитарные требования к языку ДРАКОН ........................................... 98
Язык ДРАКОН. Медицинский вариант ...................................................... 98
Удобные графические инструкции для врачей  ........................................ 99
Что думает врач о медицинском ДРАКОНе .............................................. 99
Выводы .................................................................................................................... 99
Глава 6. Справочник: графические фигуры  
языка ДРАКОН ................................................101
Зачем нужен справочник ................................................................................101
Иконы медицинского языка ДРАКОН ......................................................101
Макроиконы медицинского языка ДРАКОН  ........................................101
Валентные точки  ...............................................................................................104
Маркеры медицинского языка ДРАКОН .................................................104
Два языка ..............................................................................................................104
Выводы ..................................................................................................................105
Глава 7. Простые медицинские алгоритмы.  
Правила и примеры ........................................106
Пример медицинского алгоритма ...............................................................106
Икона «Вставка»................................................................................................107
Что такое маршрут ............................................................................................108
Что лучше: порядок или путаница?  ...........................................................108
Время течет сверху вниз .................................................................................109
Главный маршрут и шампур ..........................................................................109
Правило главного маршрута  ........................................................................110

ОГЛАВЛЕНИЕ

Испорченный главный маршрут ..................................................................111
Врач обязан знать все маршруты алгоритма ...........................................111
Развертка алгоритма ........................................................................................112
Алгоритм упорядочен по горизонтали.......................................................113
Правило боковых маршрутов........................................................................114
Картографический принцип языка ДРАКОН ........................................114
Что такое Переключатель ...............................................................................115
Переключатель для выбора медицинского инструмента ....................117
Переключатель и тяжесть заболевания .....................................................117
Переключатель и пораженные органы .......................................................118
Два Переключателя в одном алгоритме ....................................................119
Макроикона Переключатель .........................................................................120
Что мы узнали в этой главе ............................................................................120
Выводы ..................................................................................................................121
Глава 8. Логика в медицине и невидимая математика ....122
Как превратить медицинский текст в алгоритм? Надо убрать  
все лишнее ....................................................................................................122
Как превратить алгоритмический текст в дракон-алгоритм..............123
В ДРАКОНе запрещены сложные условия. Что будем делать? .......123
Как выявить логические принципы. Обсуждение методики .............124
Пример 2. Как превратить медицинский текст в эргономичный 
алгоритм  .......................................................................................................125
Пример 3. Как превратить сложный медицинский текст  
в алгоритм .....................................................................................................126
Как помочь студентам изучать медицину .................................................128
Критика и исправление блок-схемы алгоритма  ....................................129
Продолжение критики .....................................................................................130
Негативные и позитивные вопросы ............................................................131
Логическая схема «ИЛИ» ..............................................................................132
Логическая схема «ИЛИ» с тремя условиями ........................................134
Схема «ИЛИ» для позитивных и негативных вопросов .....................135
Логическая схема «И» с двумя условиями ..............................................136
Логическая схема «И». Медицинский пример .......................................137
Логическая схема «И» с тремя условиями ...............................................139
Схема «И» для позитивных и негативных вопросов ............................140
Мнемоническое правило ................................................................................140
Невидимая математика. Схема «ИЛИ» и закон де Моргана .............141
Схема «И» и второй закон де Моргана ......................................................143
Логическое отрицание .....................................................................................144
Рокировка.............................................................................................................144
Пример рокировки ............................................................................................145
Зачем нужна рокировка ..................................................................................146
Рокировка может улучшить эргономичность алгоритмов .................147
Попутный совет разработчику медицинских алгоритмов ..................150
Выводы  .................................................................................................................151

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 9. Повторение медицинских действий, или цикл ..152
Что такое цикл ....................................................................................................152
Рассказ о Змее Горыныче ................................................................................152
Условие продолжения и окончания цикла ...............................................156
Как изобразить повторение действий в медицине ................................156
Выводы ..................................................................................................................157
Глава 10. Совместная работа врачей .............................158
Работа группы врачей ......................................................................................158
Совместная работа бригады скорой помощи  ..........................................158
Правила нумерации специалистов ..............................................................159
Двухпоточный участок ....................................................................................160
Совместная работа при отсасывании мекония из трахеи 
новорожденного..........................................................................................161
Икона «Время» ...................................................................................................163
Выводы ..................................................................................................................164
Глава 11. Новый силуэт медицинского алгоритма ..........165
Примитив и силуэт ...........................................................................................165
Принципиальный недостаток примитива ................................................165
Что такое силуэт ................................................................................................167
Ветка ......................................................................................................................167
Шпаргалка ...........................................................................................................169
Как читать силуэт ..............................................................................................169
Шапка ....................................................................................................................169
Три царских вопроса .........................................................................................170
Как бегунок движется по силуэту ...............................................................170
В чем секрет иконы «Адрес» .........................................................................171
Вход и выходы ветки ........................................................................................173
Правило одного конца .....................................................................................173
Как следует располагать ветки на чертеже ...............................................174
Что мы узнали в этой главе  ...........................................................................174
Выводы ..................................................................................................................175
Глава 12. Сложные медицинские алгоритмы. Силуэт. 
Правила и примеры ........................................177
Медицинские примеры ...................................................................................177
Алгоритм силуэт «Снятие шлема с мотоциклиста» ..............................177
Как читать алгоритм силуэт ..........................................................................178
Разделяй и властвуй. Ветки облегчают понимание ..............................178
Алгоритм-силуэт «Первая помощь при химическом ожоге глаз 
жидкостью» ..................................................................................................179
Царские вопросы ...............................................................................................182
Шапка приковывает к себе внимание  .......................................................182
Читаем первую ветку .......................................................................................182