Клиническая психиатрия. Избранные лекции

клиническая  
психиатрия

Москва 
ИНФРА-М
2022

Учебное пособие

избранные лекции

Рекомендовано в качестве учебного пособия  
для студентов высших учебных заведений, 
обучающихся по укрупненной группе специальностей 
31.00.00 «Клиническая медицина»  
(квалификация (степень) «бакалавр»)

УДК 616.89(076.5)
ББК 56.14я73
 
К49

 Клиническая психиатрия. Избранные лекции: учебное пособие / 
под ред. Л.М. Барденштейна, Б.Н. пивня, В.А. Молодецких. — 
Москва : ИНФРА-М, 2022. — 432 с. — (Высшее образование). 
— DOI 10.12737/861.

ISBN 978-5-16-006541-0 (print)
ISBN 978-5-16-100217-9 (online)

Учебное пособие подготовлено сотрудниками кафедры психиатрии и наркологии 

ГБОУ ВПО « Московский государственный медико-стоматологический университет 
им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ и кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО 
«Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.

Материал разработан с учетом современных концепций преподавания психиатрии 

на стоматологических факультетах медицинских вузов. В учебное пособие включены 
основные разделы специальности «Психиатрия», содержащие современные сведения, касающиеся общей психопатологии, этиологии, патогенеза, классификации, 
методов обследования и лечения основных психических расстройств.

Для студентов  медицинских высших учебных заведений, а также слушателей 

факультетов последипломного образования.

ББК 56.14я73

К49

       © Коллектив авторов, 2014

Рецензенты:
заведующий кафедрой психиатрии ГБОУ ДпО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ; академик РАМН, профессор А.С. Тиганов;
профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВпО «первый 
московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» 
Минздрава РФ, член-корреспондент РАМН Н.М. Жариков

Авторы:
Л.М. Барденштейн, заслуженный врач РФ, д-р мед. наук, проф. (лекции 1, 2, 5, 
12. 13, 15, 20); Г.А. Алешкина, канд. мед. наук, доцент (лекция 14); Н.И. Беглянкин, 
канд. мед. наук, доцент (лекция 23); Б.А. Казаковцев, д-р мед. наук, проф. (лекция 17); В.А. Молодецких, канд. мед. наук, доцент (лекции 5, 7, 11, 20); 
Б.Н. пивень, заслуженный врач РФ, д-р мед. наук, проф. (лекции 3, 8, 9, 10, 18, 
19, 21, 24); А.Е. Строганов, д-р мед. наук, доцент (лекция 25); И.И. Шереметьева, 
д-р мед. наук, проф. (лекция 4); И.В. Щербакова, д-р мед. наук, проф. (лекции 6, 
12, 15);  А.С. Курашов , д-р мед. наук, проф. (лекции 16, 22)

ISBN 978-5-16-006541-0 (print)
ISBN 978-5-16-100217-9 (online)

ФЗ 

№ 436-ФЗ

Издание не подлежит маркировке 
в соответствии с п. 1 ч. 4 ст. 11

ЛЕКЦИЯ 1 

КРАТКИЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

Психиатрия означает «наука о душевных заболеваниях». Основ
ная задача психиатрии — распознавать причины нарушений психической деятельности, изучить клиническую картину последних с 
момента начала заболевания и до исхода, изыскать способы профилактики, лечения, восстановления трудоспособности и содержания 
психически больных.

Особенность психиатрии в отличие от других клинических дис
циплин заключается в том, что, изучая организм в целом, она прежде 
всего и больше всего исследует нарушения психической деятельности человека.

История психиатрии насчитывает много веков. Психические бо
лезни, как и болезни вообще, существуют столько, сколько существует человечество.

Среди трудов врачей древности о душевных болезнях наиболее 

значительные принадлежат Гиппократу — основателю научной медицины. В сочинениях Гиппократа нет систематизированного учения 
о душевных болезнях, однако часто говорится о меланхолии и мании. 
Гиппократ первый признал, что у душевно больных страдает мозг и 
что они являются больными, подлежащими ведению и попечению 
врача.

Гиппократ считал, что в основе возникновения душевных болез
ней лежит физическая причина. В качестве лечебных мероприятий 
он рекомендовал покой тела и духа, диету, ванны, холодные обливания, легкую гимнастику.

В то же время представления о психической деятельности даже 

таких выдающихся умов и исследователей древности, как Гиппократ 
и Гален, были довольно наивны. Головной мозг, по Галену, — место 
пребывания разумной души, аффекты (гнев, храбрость) локализуются в сердце, желания — в печени.

Следует сказать, что история психиатрии очень поучительна в том 

отношении, что взгляды на сущность психических расстройств утверждались в постоянной борьбе различных философских мировоззрений, что в различные периоды истории нередко трагически сказывалось на судьбах больных.

Так, в средние века психически больных считали одержимыми 

«нечистой силой», заключившими с ней союз назло людям. На кострах инквизиции только в Европе погибли десятки тысяч психически 
больных. Их неправильное поведение с точки зрения религии расценивалось как колдовство, сношение с дьяволом. 

Известный церковный деятель М. Лютер в 1530 г. писал: «По мо
ему мнению, все умалишенные повреждены в рассудке чертом. Если 
же врачи приписывают такого рода болезни причинам естественным, 
то происходит это потому, что они не понимают, до какой степени 
могуч и силен черт».

Несколько иная точка зрения была у духовенства России. На пси
хически больных смотрели как на «одержимых бесом» вопреки их 
воле. Лучшим местом содержания их считались монастыри, где монахам предписывалось мягкое обращение с больными.

Когда в феодальном обществе стала развиваться капиталистичес
кая мануфактура, возникла настоятельная потребность изолировать 
психически больных от населения городов.

В XVI—XVII вв. в городах Европы для них организуют так назы
ваемые убежища. В пришедших в негодность зданиях тюрем, аббатств, солеварен (отсюда название одного из мест во Франции, где 
содержались душевнобольные, — «Сальпетриер») и других мрачных 
помещениях под надзором отставных солдат находились сотни и тысячи психически нездоровых людей. Годами и десятилетиями они 
страдали в темных и сырых казематах, прикованные цепями, голодные и нещадно избиваемые.

Одним из главных источников средств для содержания больных 

была частная благотворительность: посетителей пускали для ознакомления с внутренним устройством «сумасшедшего дома» и его 
обитателями за небольшую плату в качестве дешевого развлечения.

Большое влияние на развитие психиатрии оказывала господству
ющая в обществе идеология. Революционная настроенность и идеи 
гуманизма, утвердившиеся в период Французской буржуазной революции, способствовали большим переменам в обслуживании психически больных.

Знаменательной датой в развитии психиатрии стал 1792 г., когда 

врач Филипп Пинель (1745–1826), заведующий парижскими убежищами Бисетр и Сальпетриер для психически больных, впервые отменил тюремный режим и снял с пациентов цепи. Убежища были 
превращены в учреждения больничного типа. Это начинание получило название реформы Пинеля.

Однако еще долгое время даже во Франции во многих приютах 

условия существования душевнобольных были безотрадны. Об этом 
свидетельствует доклад Ж.Э.-Д. Эскироля, ученика и последователя 
Ф. Пинеля. «Я посетил эти приюты злосчастья, — сообщает он, — 
несчастные, в интересах которых я возвышаю свой голос, подвергаются обращению худшему, чем преступники, и живут в обстановке, 
достойной зверей. Я видел их покрытых лохмотьями, на соломе, которая служит для них единственной защитой от сырости каменного 
пола. Я видел их отданными на произвол настоящих тюремщиков, 

в узких кельях, в зловонии, прикованных к стенам подвалов, где постеснялись бы держать тех хищных животных, на содержание которых 
в столице государство не жалеет затрат. Вот что я видел во Франции 
и вот так содержатся душевнобольные почти повсеместно в Европе».

В то же время первые шаги по реорганизации убежищ в учрежде
ния больничного типа уже создали условия для изучения психических заболеваний. В конце XVIII и начале XIX в. издаются первые 
труды по психиатрии, закладываются основы новой медицинской 
дисциплины — психиатрии.

Ж.Э.-Д. Эскиролю принадлежит одно из первых руководств по 

психиатрии, в котором он пытается дать классификацию психозов. 
По его инициативе организуют первые колонии для душевнобольных, где используется трудотерапия. Для спасения больных, отказывающихся от пищи, Ж.Э.-Д. Эскироль предложил кормить их через 
зонд. Он впервые обратил внимание на болезнь, которую впоследствии стали называть прогрессивным параличом.

Идеи Ф. Пинеля и Ж.Э.-Д. Эскироля нашли дальнейшее развитие 

в трудах их единомышленников и последователей в странах Западной 
Европы, Англии и Америки и оказали большое влияние на развитие 
психиатрии как клинической дисциплины.

Распространителем передовых идей и реформатором в психиат
рии был англичанин Джон Коннолли. Творчески разработанная им 
система «нестеснения», отказ от применения смирительных рубашек, масок, связывания и других форм «стеснения» больных, положили начало организованному лечению психически больных.

Однако, несмотря на влияние передовых идей, представления о 

сущности душевных заболеваний и особенно лечение пациентов еще 
долгие десятилетия оставались сугубо механическими. Философское 
направление в психиатрии было представлено двумя школами — 
«психиков» и «соматиков». Представители первой полагали, что при 
душевных болезнях заболевает сама душа, причиной болезни служит 
«грех». Возражающие им представители школы «соматиков» утверждали, что душа бессмертна и заболеть не может, заболевает лишь ее 
телесная оболочка.

В качестве лечебных мероприятий использовали различные сми
ряющие движения больного механические приспособления: смирительную (горячечная) рубашку, или камзол, смирительную стул, 
смирительная кровать, принудительное стояние на ногах в позе, напоминающей распятие. Быстро наступающие усталость и сонливость 
делали больного покорным и неопасным. В обиходе была кожаная 
маска как средство против стонов и криков. Широкое распространение в лечении душевных расстройств имели различные вращательные машины: вращательная полая машина, вращающаяся кровать и 
многие другие, причинявшие физические страдания больным.

Не последнее место в «терапевтических» мероприятиях занимали 

средства, причиняющие боль: втирание вызывающих жжение мазей, 
применение нарывных пластырей, прижигание каленым железом, а 
также терапия рвотными средствами. Использовались также такие 
методы, как погружение в холодную воду или обливание ею головы, 
затылка, спины больного.

Вот выписка из одного руководства: «Больного сажают на смири
тельный стул, привязывают, делают кровопускание, ставят 10–12 пиявок на голову, обкладывают тело ледяными полотенцами, льют на голову 50 ведер холодной воды, дают хороший прием слабительной соли».

Видный психиатр XIX в. Гейрот говорил, что кровопускание в слу
чаях надобности надо продолжать до обморока; не следует жалеть 
пиявок, распределяя их вокруг бритой головы на манер венчика; 
полезно также в надрезы на коже всыпать порошок из шпанских 
мушек или втирать сурьмовую медь. Если все это не помогает, необходимо пускать в ход вращательную машину.

Наиболее передовыми в психиатрии того времени были идеи со
матической школы. Выдающийся представитель этой школы Вильгельм Гризингер полагал, что в основе всякого психоза лежит какойлибо патологический процесс в головном мозге. Он явился основателем рефлексологического направления в психиатрии, считая, что 
вся психическая деятельность человека построена по схеме рефлекса. 
Психотические картины, по мнению Гризингера, сами по себе не 
есть болезни, а только симптомы мозгового процесса. С другой стороны, каждая из них есть стадия единого процесса с определенным 
ходом развития.

Гризингер явился одним из основателей научной клинической 

психиатрии. Он считал, что психическая жизнь человека, так же как 
и животных, тесно связана с чувственным восприятием и находит 
свое окончательное проявление в движениях. Переход чувственного 
возбуждения в двигательный акт совершается путем рефлекса.

Впоследствии эти идеи были физиологически обоснованы 

И.М. Сеченовым и спустя много лет сложились в стройную систему 
условнорефлекторной деятельности, разработанную в дальнейшем 
И.П. Павловым и его школой.

Вторая половина XIX в. изобилует интересными событиями в 

психиатрии, связанными с плодотворной деятельностью отдельных 
ученых в исследовании целого ряда психических болезней.

Необходимо начать с того, что первым душевным заболеванием, 

этиология которого была достоверно установлена, был прогрессивный паралич. Взгляд на сифилис как на причину прогрессивного 
паралича впервые в 1868 г. высказал шведский ученый Кьельберг 
(1827–1893). Этот взгляд окончательно утвердился, когда в 1906 г. 
французский ученый А. Вассерман предложил свою знаменитую ре

акцию, а в 1913 г. японец Гидео Ногуши и англичанин Ж. Моро обнаружили бледную спирохету в паренхиме головного мозга больных, 
страдавших прогрессивным параличем.

С прогрессивным параличом связано еще одно выдающееся от
крытие, а именно первый терапевтический успех в психиатрии. 
В 1917 г. австрийский психиатр Юлиус Вагнер-Яурегг (1857–1940) 
добился замечательных результатов в лечении прогрессивного паралича прививками малярии. Следует отметить, что еще до Ю. ВагнерЯурегга, в 70-х гг. XIX века в России доктор А.С. Розенблюм осуществил прививки психически больным возвратного тифа с лечебной 
целью.

Большое влияние на развитие психиатрии и на понимание сущ
ности психозов оказали иследования Т. Мейнерта и К. Вернике.

Австрийский ученый Теодор Мейнерт (1833—1892) считал, что 

наука о психических расстройствах тогда только станет на твердую 
почву, когда будет изучен во всех деталях передний мозг человека, с 
функцией которого связана психическая жизнь. «Предшествующие 
исследователи в области психиатрии, — говорил он, — начинали с 
конца, т.е. с симптомов болезни, запутывались в середине и не умели 
отыскать исходный отрезок нити всего клубка». Т. Мейнерт 
утверждал, что все психические функции сосредотачиваются исключительно в коре головного мозга, между тем как подкорковым центрам принадлежит роль первоначальной обработки восприятий органов чувств. Иллюзии и галлюцинации, по мнению Т. Мейнерта, — 
первые признаки начинающегося психоза, возникают вследствие 
раздражения подкорковых центров. Вслед за ними, через более или 
менее продолжительный срок, развиваются симптомы слабоумия 
вследствие гибели ткани мозга. Многие функциональные расстройства, по его мнению, возникают вследствие нарушения питания мозговых центров. Он выдвинул очень оригинальную теорию взаимодействия корковых и подкорковых структур, которая представляет 
определенный интерес и до настоящего времени. Однако в то время 
уровень развития микроскопической техники не мог обеспечить веских доказательств в пользу теорий, выдвинутых Т. Мейнертом.

Другим представителем анатомо-физиологического направления 

в психиатрии был немецкий психиатр и невролог Карл Вернике. Он 
ввел ряд клинических понятий: «сверхценные идеи», «гиперметаморфоз», описал клинику и патоморфологию энцефалопатии, сенсорной 
афазии, названных впоследствии его именем.

Развитие психиатрической помощи в России отличалось от раз
вития ее в Западной Европе. В конце XVIII в. в губернских городах 
стали учреждаться при общих больницах особые дома или отделения 
для «умалишенных». Заведовали ими с самого начала врачи. Первый 
такой дом был построен в Петербурге в 1782 г.

В России основные принципы системы «нестеснения» быстро 

нашли широкое признание. В 1839 г. один из родоначальников Петербургской школы психиатров И.Ф. Рюль говорил: «Никто не имеет 
права не только подвергать больных телесному или другому какомулибо наказанию, но не должно даже ни бранить, ни упрекать их, не 
надобно также ни подтверждать, ни отвергать их ложные мысли ..., 
а если они делают безумные вопросы, то всего лучше извиниться 
незнанием ...»

В этот период необходимо отметить деятельность московского 

психиатра В.Ф. Саблера, главного врача Преображенской больницы, 
одной из старейших психиатрических больниц (организована в 
1808 г.).

В.Ф. Саблер придавал большое значение психогенным факторам 

в этиологии психических заболеваний. Он советовал помнить: «лечим не болезнь, а Петра или Павла». Чрезвычайно интересны его 
мысли о том, что психозы могут кончиться выздоровлением после 
соматического заболевания, сопровождающегося повышением температуры. Спустя полвека эти мысли нашли свое претворение в гипертермической терапии прогрессивного паралича, утвержденной 
Ю. Вагнером-Яуреггом.

Особенно большие перемены в деле организации психиатричес
кой помощи наступили в так называемый земский период русской 
медицины, который начался в период организации земств, т.е. с 
1864 г.

Чтение университетского курса психиатрии в России началось в 

1857 г. при Петербургской медико-хирургической академии. Поручено оно было профессору Ивану Михайловичу Балинскому. 
И.М. Балинский вложил много труда в дело организации психиатрической помощи и развитие научных исследований в области психиатрии.

Психиатрическая клиника Петербургской военно-медицинской 

академии стала истинно научным учреждением в период деятельности И.П. Мержеевского. Он был ярким представителем клиникоморфологического направления в психиатрии. В 1872 г. на конгрессе 
он демонстрирует пирамидные гигантские клетки коры, описанные 
в 1870 г. В.А. Бецом. И.П. Мержеевский подготовил в России более 
50 специалистов-психиатров, из которых одиннадцать были преподавателями и профессорами. Клиника И.П. Мержеевского стала одним из центров русской научной и практической психиатрии.

В Москве чтение психиатрии как самостоятельного курса было 

начато в 1888 г. Сергеем Сергеевичем Корсаковым (1845—1900). Это 
был выдающийся психиатр, гуманист и реформатор в психиатрии, 
утвердивший в России принцип системы «нестеснения». Он предпринял первую попытку обосновать нозологическое направление в 

психиатрии. Его именем — «корсаковская болезнь» — на международном медицинском конгрессе в 1897 г. был назван описанный им 
полиневритический алкогольный психоз. Подобного рода нарушения, наблюдаемые при других психических заболеваниях, получили 
название синдрома Корсакова.

Учение И.М. Сеченова о рефлексах головного мозга С.С. Корса
ков оценивал как исходную теоретическую позицию для исследования нормальной и патологически измененной психической деятельности. Вокруг С.С. Корсакова сплотились активные силы практиков, 
организаторов психиатрического дела в стране. Он воспитал большое 
число плодотворно развивших его научное наследие учеников 
(В.П. Сербский, Н.Н. Баженов, А.Н Бернштейн, А.А. Токарский, 
С.А. Суханов, П.Б. Ганнушкин и др.), труды которых составили замечательный вклад в сокровищницу русской и мировой психиатрии.

Примером сочетания научной и практической деятельности была 

короткая, но яркая деятельность петербургского психиатра Виктора 
Хрисанфовича Кандинского. Его труд по общей психопатологии 
«О псевдогаллюцинациях», получивший мировое признание, сохранил до настоящего времени большое научное значение.

Реформы психиатрической помощи в данный период были свя
заны с именами врачей-психиатров В.И. Яковенко, П.И. Якобия, 
П.П. Кащенко, М.П. Литвинова.

Эти выдающиеся организаторы психиатрического дела преобра
зовали имеющиеся дома умалишенных в подлинные лечебные учреждения и добились постройки новых психиатрических больниц. 
Некоторые из этих лечебниц в настоящее время носят их имена.

Важным этапом в развитии психиатрии было так называемое кли
нико-нозологическое направление. Основными задачами клинического метода являются: 1) изучение клинических симптомов болезней; 2) прослеживание всего хода, этапов развития и последовательного чередования картин болезни; 3) осмысливание болезненного 
процесса в целом, включая симптоматологию, течение и исход.

В Германии Людвиг Кальбаум впервые описал кататонию и ввел 

в психиатрию понятие симптомокомплекс. Его ученик Е. Геккер 
описал особую форму психоза, наблюдаемую в юношеском возрасте, — гебефрению.

Представителем клинико-нозологического направления в России 

был С.С. Корсаков, впервые описавший алкогольную энцефалопатию, а также заболевание, позже названное шизофренией.

Большое значение в дальнейшей разработке нозологического на
правления имела деятельность Эмиля Крепелина. Им впервые разработана четкая систематика психических заболеваний, основанная 
на нозологическом принципе. В основу отграничения одного болезненного состояния от другого были положены закономерности их 

течения и исхода. Нозологическая систематика психических болезней расширила возможности изучения этиологии и патогенеза и 
способствовала разработке методов лечения психических заболеваний. Следуя М. Кальбауму, Э. Крепелин считал, что течение и исход 
болезни строго соответствуют ее биологической сущности. В 1896 г. 
он писал, что душевная болезнь представляет собой закономерный 
биологический процесс, разделяющийся на несколько видов, имеющих каждый определенную этиологию, характерные физические и 
психические признаки, типическое течение, патолого-анатомическую основу, и тесно связанный с самой сущностью процесса, заранее 
предопределенный исход.

На основании тщательного катамнестического изучения много
численных историй болезни и клинического сопоставления Э. Крепелин пришел к убеждению, что ряд заболеваний — кататония, гебефрения, ряд бредовых форм параноического характера и острое 
помешательство — имеют один исход, а именно заканчиваются слабоумием и глубоким изменением личности. В 1898 г. эту группу заболеваний Э. Крепелин назвал ранним слабоумием.

С утверждением Э. Крепелином нозологического принципа пси
хиатрия сделала огромный шаг вперед. Группу периодических психозов: маниакальные, депрессивные и циркулярные, Э. Крепелин в 
1899 г. объединяет в одно заболевание — маниакально-депрессивный 
психоз. Большой вклад внес Э. Крепелин и в учение об эпилепсии и 
неврозах. Труды Э. Крепелина ознаменовали собой целую эпоху в 
психиатрии.

Ученики Э. Крепелина — Ф. Ниссль, А. Альцгеймер и К. Брод
ман — внесли неоценимый вклад в учение о нормальной и патологической анатомии мозга.

Франц Ниссль является основателем и творцом патологической 

анатомии душевных болезней. Предложенный им метод исследования нервных клеток до настоящего времени считается одним из основных.

Алоиз Альцгеймер дал классическое описание гистопатологии 

прогрессивного паралича и на основании патолого-анатомических 
изменений выделил особую форму слабоумия позднего возраста, 
названную болезнью Альцгеймера.

Корвиниан Бродман на основании изучения огромного сравни
тельно-анатомического материала подразделил поверхность мозговых 
полушарий на 50 полей, отличающихся одно от другого клеточным 
строением и, следовательно, функцией. Его атлас цитоархитектоники 
мозга и в настоящее время широко используется для научных исследований при изучении нормальной и патологической анатомии мозга.

Эпоха Э. Крепелина ознаменовалась наряду с крупными науч
ными достижениями также большими успехами в деле ухода за пси