Клиническая психиатрия. Избранные лекции

КЛИНИЧЕСКАЯ 
ПСИХИАТРИЯ

Москва
ИНФРА-М
2023

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ

УДК 616.89(076.5)
ББК 56.14я73
 
К49

 Клиническая психиатрия. Избранные лекции : учебное пособие / 
под ред. Л.М. Барденштейна, Б.Н. Пивня, В.А. Молодецких. — 
Москва : ИНФРА-М, 2023. — 432 с. — (Высшее образование). — 
DOI 10.12737/861.

ISBN 978-5-16-006541-0 (print)
ISBN 978-5-16-100217-9 (online)

Учебное пособие подготовлено сотрудниками кафедры психиатрии и наркологии 
ГБОУ ВПО « Московский государственный медико-стоматологический университет 
им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ и кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО 
«Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.
Материал разработан с учетом современных концепций преподавания психиатрии 
на стоматологических факультетах медицинских вузов. В учебное пособие включены 
основные разделы специальности «Психиатрия», содержащие современные сведения, 
касающиеся общей психопатологии, этиологии, патогенеза, классификации, 
методов обследования и лечения основных психических расстройств.
Для студентов  медицинских высших учебных заведений, а также слушателей 
факультетов последипломного образования.
УДК 616.89(076.5)
ББК 56.14я73

К49

       © Коллектив авторов, 2014

Рецензенты:
заведующий кафедрой психиатрии ГБОУ ДПО «Российская медицинская ака-
демия последипломного образования» Минздрава РФ; академик РАМН, про-
фессор А.С. Тиганов;
профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Первый 
московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» 
Минздрава РФ, член-корреспондент РАМН Н.М. Жариков

Авторы:
Л.М. Барденштейн, заслуженный врач РФ, д-р мед. наук, проф. (лекции 1, 2, 5, 
12. 13, 15, 20); Г.А. Алешкина, канд. мед. наук, доцент (лекция 14); Н.И. Беглянкин, 
канд. мед. наук, доцент (лекция 23); Б.А. Казаковцев, д-р мед. наук, проф. (лек-
ция 17); В.А. Молодецких, канд. мед. наук, доцент (лекции 5, 7, 11, 20); 
Б.Н. Пивень, заслуженный врач РФ, д-р мед. наук, проф. (лекции 3, 8, 9, 10, 18, 
19, 21, 24); А.Е. Строганов, д-р мед. наук, доцент (лекция 25); И.И. Шереметьева, 
д-р мед. наук, проф. (лекция 4); И.В. Щербакова, д-р мед. наук, проф. (лекции 6, 
12, 15);  А.С. Курашов , д-р мед. наук, проф. (лекции 16, 22)

ISBN 978-5-16-006541-0 (print)
ISBN 978-5-16-100217-9 (online)

ЛЕКЦИЯ 1 

КРАТКИЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

Психиатрия означает «наука о душевных заболеваниях». Основ-

ная задача психиатрии — распознавать причины нарушений психи-
ческой деятельности, изучить клиническую картину последних с 
момента начала заболевания и до исхода, изыскать способы профи-
лактики, лечения, восстановления трудоспособности и содержания 
психически больных.

Особенность психиатрии в отличие от других клинических дис-

циплин заключается в том, что, изучая организм в целом, она прежде 
всего и больше всего исследует нарушения психической деятель-
ности человека.

История психиатрии насчитывает много веков. Психические бо-

лезни, как и болезни вообще, существуют столько, сколько суще-
ствует человечество.

Среди трудов врачей древности о душевных болезнях наиболее 

значительные принадлежат Гиппократу — основателю научной ме-
дицины. В сочинениях Гиппократа нет систематизированного учения 
о душевных болезнях, однако часто говорится о меланхолии и мании. 
Гиппократ первый признал, что у душевно больных страдает мозг и 
что они являются больными, подлежащими ведению и попечению 
врача.

Гиппократ считал, что в основе возникновения душевных болез-

ней лежит физическая причина. В качестве лечебных мероприятий 
он рекомендовал покой тела и духа, диету, ванны, холодные обливания, 
легкую гимнастику.

В то же время представления о психической деятельности даже 

таких выдающихся умов и исследователей древности, как Гиппократ 
и Гален, были довольно наивны. Головной мозг, по Галену, — место 
пребывания разумной души, аффекты (гнев, храбрость) локализуются 
в сердце, желания — в печени.

Следует сказать, что история психиатрии очень поучительна в том 

отношении, что взгляды на сущность психических расстройств утверждались 
в постоянной борьбе различных философских мировоззрений, 
что в различные периоды истории нередко трагически сказывалось 
на судьбах больных.

Так, в средние века психически больных считали одержимыми 

«нечистой силой», заключившими с ней союз назло людям. На кострах 
инквизиции только в Европе погибли десятки тысяч психически 
больных. Их неправильное поведение с точки зрения религии расценивалось 
как колдовство, сношение с дьяволом. 

Известный церковный деятель М. Лютер в 1530 г. писал: «По моему 
мнению, все умалишенные повреждены в рассудке чертом. Если 
же врачи приписывают такого рода болезни причинам естественным, 
то происходит это потому, что они не понимают, до какой степени 
могуч и силен черт».

Несколько иная точка зрения была у духовенства России. На психически 
больных смотрели как на «одержимых бесом» вопреки их 
воле. Лучшим местом содержания их считались монастыри, где монахам 
предписывалось мягкое обращение с больными.

Когда в феодальном обществе стала развиваться капиталистическая 
мануфактура, возникла настоятельная потребность изолировать 
психически больных от населения городов.

В XVI—XVII вв. в городах Европы для них организуют так называемые 
убежища. В пришедших в негодность зданиях тюрем, аббатств, 
солеварен (отсюда название одного из мест во Франции, где 
содержались душевнобольные, — «Сальпетриер») и других мрачных 
помещениях под надзором отставных солдат находились сотни и тысячи 
психически нездоровых людей. Годами и десятилетиями они 
страдали в темных и сырых казематах, прикованные цепями, голодные 
и нещадно избиваемые.

Одним из главных источников средств для содержания больных 

была частная благотворительность: посетителей пускали для озна-
комления с внутренним устройством «сумасшедшего дома» и его 
обитателями за небольшую плату в качестве дешевого развлечения.

Большое влияние на развитие психиатрии оказывала господствующая 
в обществе идеология. Революционная настроенность и идеи 
гуманизма, утвердившиеся в период Французской буржуазной революции, 
способствовали большим переменам в обслуживании психически 
больных.

Знаменательной датой в развитии психиатрии стал 1792 г., когда 

врач Филипп Пинель (1745–1826), заведующий парижскими убежищами 
Бисетр и Сальпетриер для психически больных, впервые отменил 
тюремный режим и снял с пациентов цепи. Убежища были 
превращены в учреждения больничного типа. Это начинание получило 
название реформы Пинеля.

Однако еще долгое время даже во Франции во многих приютах 

условия существования душевнобольных были безотрадны. Об этом 
свидетельствует доклад Ж.Э.-Д. Эскироля, ученика и последователя 
Ф. Пинеля. «Я посетил эти приюты злосчастья, — сообщает он, — 
несчастные, в интересах которых я возвышаю свой голос, подвергаются 
обращению худшему, чем преступники, и живут в обстановке, 
достойной зверей. Я видел их покрытых лохмотьями, на соломе, которая 
служит для них единственной защитой от сырости каменного 
пола. Я видел их отданными на произвол настоящих тюремщиков, 

в узких кельях, в зловонии, прикованных к стенам подвалов, где постеснялись 
бы держать тех хищных животных, на содержание которых 
в столице государство не жалеет затрат. Вот что я видел во Франции 
и вот так содержатся душевнобольные почти повсеместно в Европе».

В то же время первые шаги по реорганизации убежищ в учреждения 
больничного типа уже создали условия для изучения психических 
заболеваний. В конце XVIII и начале XIX в. издаются первые 
труды по психиатрии, закладываются основы новой медицинской 
дисциплины — психиатрии.

Ж.Э.-Д. Эскиролю принадлежит одно из первых руководств по 

психиатрии, в котором он пытается дать классификацию психозов. 
По его инициативе организуют первые колонии для душевнобольных, 
где используется трудотерапия. Для спасения больных, отказывающихся 
от пищи, Ж.Э.-Д. Эскироль предложил кормить их через 
зонд. Он впервые обратил внимание на болезнь, которую впоследствии 
стали называть прогрессивным параличом.

Идеи Ф. Пинеля и Ж.Э.-Д. Эскироля нашли дальнейшее развитие 

в трудах их единомышленников и последователей в странах Западной 
Европы, Англии и Америки и оказали большое влияние на развитие 
психиатрии как клинической дисциплины.

Распространителем передовых идей и реформатором в психиат-

рии был англичанин Джон Коннолли. Творчески разработанная им 
система «нестеснения», отказ от применения смирительных руба-
шек, масок, связывания и других форм «стеснения» больных, поло-
жили начало организованному лечению психически больных.

Однако, несмотря на влияние передовых идей, представления о 

сущности душевных заболеваний и особенно лечение пациентов еще 
долгие десятилетия оставались сугубо механическими. Философское 
направление в психиатрии было представлено двумя школами — 
«психиков» и «соматиков». Представители первой полагали, что при 
душевных болезнях заболевает сама душа, причиной болезни служит 
«грех». Возражающие им представители школы «соматиков» утверж-
дали, что душа бессмертна и заболеть не может, заболевает лишь ее 
телесная оболочка.

В качестве лечебных мероприятий использовали различные сми-

ряющие движения больного механические приспособления: смири-
тельную (горячечная) рубашку, или камзол, смирительную стул, 
смирительная кровать, принудительное стояние на ногах в позе, на-
поминающей распятие. Быстро наступающие усталость и сонливость 
делали больного покорным и неопасным. В обиходе была кожаная 
маска как средство против стонов и криков. Широкое распростра-
нение в лечении душевных расстройств имели различные вращатель-
ные машины: вращательная полая машина, вращающаяся кровать и 
многие другие, причинявшие физические страдания больным.

Не последнее место в «терапевтических» мероприятиях занимали 

средства, причиняющие боль: втирание вызывающих жжение мазей, 
применение нарывных пластырей, прижигание каленым железом, а 
также терапия рвотными средствами. Использовались также такие 
методы, как погружение в холодную воду или обливание ею головы, 
затылка, спины больного.

Вот выписка из одного руководства: «Больного сажают на смири-

тельный стул, привязывают, делают кровопускание, ставят 10–12 пия-
вок на голову, обкладывают тело ледяными полотенцами, льют на голову 
50 ведер холодной воды, дают хороший прием слабительной соли».

Видный психиатр XIX в. Гейрот говорил, что кровопускание в случаях 
надобности надо продолжать до обморока; не следует жалеть 
пиявок, распределяя их вокруг бритой головы на манер венчика; 
полезно также в надрезы на коже всыпать порошок из шпанских 
мушек или втирать сурьмовую медь. Если все это не помогает, необходимо 
пускать в ход вращательную машину.

Наиболее передовыми в психиатрии того времени были идеи соматической 
школы. Выдающийся представитель этой школы Вильгельм 
Гризингер полагал, что в основе всякого психоза лежит какой-
либо патологический процесс в головном мозге. Он явился основателем 
рефлексологического направления в психиатрии, считая, что 
вся психическая деятельность человека построена по схеме рефлекса. 
Психотические картины, по мнению Гризингера, сами по себе не 
есть болезни, а только симптомы мозгового процесса. С другой стороны, 
каждая из них есть стадия единого процесса с определенным 
ходом развития.

Гризингер явился одним из основателей научной клинической 

психиатрии. Он считал, что психическая жизнь человека, так же как 
и животных, тесно связана с чувственным восприятием и находит 
свое окончательное проявление в движениях. Переход чувственного 
возбуждения в двигательный акт совершается путем рефлекса.

Впоследствии эти идеи были физиологически обоснованы 

И.М. Сеченовым и спустя много лет сложились в стройную систему 
условнорефлекторной деятельности, разработанную в дальнейшем 
И.П. Павловым и его школой.

Вторая половина XIX в. изобилует интересными событиями в 

психиатрии, связанными с плодотворной деятельностью отдельных 
ученых в исследовании целого ряда психических болезней.

Необходимо начать с того, что первым душевным заболеванием, 

этиология которого была достоверно установлена, был прогрессив-
ный паралич. Взгляд на сифилис как на причину прогрессивного 
паралича впервые в 1868 г. высказал шведский ученый Кьельберг 
(1827–1893). Этот взгляд окончательно утвердился, когда в 1906 г. 
французский ученый А. Вассерман предложил свою знаменитую ре-

акцию, а в 1913 г. японец Гидео Ногуши и англичанин Ж. Моро об-
наружили бледную спирохету в паренхиме головного мозга больных, 
страдавших прогрессивным параличем.

С прогрессивным параличом связано еще одно выдающееся от-

крытие, а именно первый терапевтический успех в психиатрии. 
В 1917 г. австрийский психиатр Юлиус Вагнер-Яурегг (1857–1940) 
добился замечательных результатов в лечении прогрессивного пара-
лича прививками малярии. Следует отметить, что еще до Ю. Вагнер-
Яурегга, в 70-х гг. XIX века в России доктор А.С. Розенблюм осущес-
твил прививки психически больным возвратного тифа с лечебной 
целью.

Большое влияние на развитие психиатрии и на понимание сущ-

ности психозов оказали иследования Т. Мейнерта и К. Вернике.

Австрийский ученый Теодор Мейнерт (1833—1892) считал, что 

наука о психических расстройствах тогда только станет на твердую 
почву, когда будет изучен во всех деталях передний мозг человека, с 
функцией которого связана психическая жизнь. «Предшествующие 
исследователи в области психиатрии, — говорил он, — начинали с 
конца, т.е. с симптомов болезни, запутывались в середине и не умели 
отыскать исходный отрезок нити всего клубка». Т. Мейнерт 
утверждал, что все психические функции сосредотачиваются исклю-
чительно в коре головного мозга, между тем как подкорковым цен-
трам принадлежит роль первоначальной обработки восприятий ор-
ганов чувств. Иллюзии и галлюцинации, по мнению Т. Мейнерта, — 
первые признаки начинающегося психоза, возникают вследствие 
раздражения подкорковых центров. Вслед за ними, через более или 
менее продолжительный срок, развиваются симптомы слабоумия 
вследствие гибели ткани мозга. Многие функциональные расстрой-
ства, по его мнению, возникают вследствие нарушения питания моз-
говых центров. Он выдвинул очень оригинальную теорию взаимо-
действия корковых и подкорковых структур, которая представляет 
определенный интерес и до настоящего времени. Однако в то время 
уровень развития микроскопической техники не мог обеспечить вес-
ких доказательств в пользу теорий, выдвинутых Т. Мейнертом.

Другим представителем анатомо-физиологического направления 

в психиатрии был немецкий психиатр и невролог Карл Вернике. Он 
ввел ряд клинических понятий: «сверхценные идеи», «гиперметамор-
фоз», описал клинику и патоморфологию энцефалопатии, сенсорной 
афазии, названных впоследствии его именем.

Развитие психиатрической помощи в России отличалось от раз-

вития ее в Западной Европе. В конце XVIII в. в губернских городах 
стали учреждаться при общих больницах особые дома или отделения 
для «умалишенных». Заведовали ими с самого начала врачи. Первый 
такой дом был построен в Петербурге в 1782 г.

В России основные принципы системы «нестеснения» быстро 

нашли широкое признание. В 1839 г. один из родоначальников Пе-
тербургской школы психиатров И.Ф. Рюль говорил: «Никто не имеет 
права не только подвергать больных телесному или другому какому-
либо наказанию, но не должно даже ни бранить, ни упрекать их, не 
надобно также ни подтверждать, ни отвергать их ложные мысли ..., 
а если они делают безумные вопросы, то всего лучше извиниться 
незнанием ...»

В этот период необходимо отметить деятельность московского 

психиатра В.Ф. Саблера, главного врача Преображенской больницы, 
одной из старейших психиатрических больниц (организована в 
1808 г.).

В.Ф. Саблер придавал большое значение психогенным факторам 

в этиологии психических заболеваний. Он советовал помнить: «ле-
чим не болезнь, а Петра или Павла». Чрезвычайно интересны его 
мысли о том, что психозы могут кончиться выздоровлением после 
соматического заболевания, сопровождающегося повышением тем-
пературы. Спустя полвека эти мысли нашли свое претворение в ги-
пертермической терапии прогрессивного паралича, утвержденной 
Ю. Вагнером-Яуреггом.

Особенно большие перемены в деле организации психиатричес-

кой помощи наступили в так называемый земский период русской 
медицины, который начался в период организации земств, т.е. с 
1864 г.

Чтение университетского курса психиатрии в России началось в 

1857 г. при Петербургской медико-хирургической академии. Пору-
чено оно было профессору Ивану Михайловичу Балинскому. 
И.М. Балинский вложил много труда в дело организации психиат-
рической помощи и развитие научных исследований в области пси-
хиатрии.

Психиатрическая клиника Петербургской военно-медицинской 

академии стала истинно научным учреждением в период деятель-
ности И.П. Мержеевского. Он был ярким представителем клинико-
морфологического направления в психиатрии. В 1872 г. на конгрессе 
он демонстрирует пирамидные гигантские клетки коры, описанные 
в 1870 г. В.А. Бецом. И.П. Мержеевский подготовил в России более 
50 специалистов-психиатров, из которых одиннадцать были препо-
давателями и профессорами. Клиника И.П. Мержеевского стала од-
ним из центров русской научной и практической психиатрии.

В Москве чтение психиатрии как самостоятельного курса было 

начато в 1888 г. Сергеем Сергеевичем Корсаковым (1845—1900). Это 
был выдающийся психиатр, гуманист и реформатор в психиатрии, 
утвердивший в России принцип системы «нестеснения». Он пред-
принял первую попытку обосновать нозологическое направление в 

психиатрии. Его именем — «корсаковская болезнь» — на междуна-
родном медицинском конгрессе в 1897 г. был назван описанный им 
полиневритический алкогольный психоз. Подобного рода наруше-
ния, наблюдаемые при других психических заболеваниях, получили 
название синдрома Корсакова.

Учение И.М. Сеченова о рефлексах головного мозга С.С. Корса-

ков оценивал как исходную теоретическую позицию для исследова-
ния нормальной и патологически измененной психической деятель-
ности. Вокруг С.С. Корсакова сплотились активные силы практиков, 
организаторов психиатрического дела в стране. Он воспитал большое 
число плодотворно развивших его научное наследие учеников 
(В.П. Сербский, Н.Н. Баженов, А.Н Бернштейн, А.А. Токарский, 
С.А. Суханов, П.Б. Ганнушкин и др.), труды которых составили за-
мечательный вклад в сокровищницу русской и мировой психиатрии.

Примером сочетания научной и практической деятельности была 

короткая, но яркая деятельность петербургского психиатра Виктора 
Хрисанфовича Кандинского. Его труд по общей психопатологии 
«О псевдогаллюцинациях», получивший мировое признание, сохра-
нил до настоящего времени большое научное значение.

Реформы психиатрической помощи в данный период были свя-

заны с именами врачей-психиатров В.И. Яковенко, П.И. Якобия, 
П.П. Кащенко, М.П. Литвинова.

Эти выдающиеся организаторы психиатрического дела преобра-

зовали имеющиеся дома умалишенных в подлинные лечебные уч-
реждения и добились постройки новых психиатрических больниц. 
Некоторые из этих лечебниц в настоящее время носят их имена.

Важным этапом в развитии психиатрии было так называемое кли-

нико-нозологическое направление. Основными задачами клиничес-
кого метода являются: 1) изучение клинических симптомов болез-
ней; 2) прослеживание всего хода, этапов развития и последователь-
ного чередования картин болезни; 3) осмысливание болезненного 
процесса в целом, включая симптоматологию, течение и исход.

В Германии Людвиг Кальбаум впервые описал кататонию и ввел 

в психиатрию понятие симптомокомплекс. Его ученик Е. Геккер 
описал особую форму психоза, наблюдаемую в юношеском воз-
расте, — гебефрению.

Представителем клинико-нозологического направления в России 

был С.С. Корсаков, впервые описавший алкогольную энцефалопа-
тию, а также заболевание, позже названное шизофренией.

Большое значение в дальнейшей разработке нозологического на-

правления имела деятельность Эмиля Крепелина. Им впервые раз-
работана четкая систематика психических заболеваний, основанная 
на нозологическом принципе. В основу отграничения одного болез-
ненного состояния от другого были положены закономерности их 

течения и исхода. Нозологическая систематика психических болез-
ней расширила возможности изучения этиологии и патогенеза и 
способствовала разработке методов лечения психических заболева-
ний. Следуя М. Кальбауму, Э. Крепелин считал, что течение и исход 
болезни строго соответствуют ее биологической сущности. В 1896 г. 
он писал, что душевная болезнь представляет собой закономерный 
биологический процесс, разделяющийся на несколько видов, имеющих 
каждый определенную этиологию, характерные физические и 
психические признаки, типическое течение, патолого-анатомическую 
основу, и тесно связанный с самой сущностью процесса, заранее 
предопределенный исход.

На основании тщательного катамнестического изучения многочисленных 
историй болезни и клинического сопоставления Э. Кре-
пелин пришел к убеждению, что ряд заболеваний — кататония, ге-
бефрения, ряд бредовых форм параноического характера и острое 
помешательство — имеют один исход, а именно заканчиваются слабоумием 
и глубоким изменением личности. В 1898 г. эту группу заболеваний 
Э. Крепелин назвал ранним слабоумием.

С утверждением Э. Крепелином нозологического принципа психиатрия 
сделала огромный шаг вперед. Группу периодических психозов: 
маниакальные, депрессивные и циркулярные, Э. Крепелин в 
1899 г. объединяет в одно заболевание — маниакально-депрессивный 
психоз. Большой вклад внес Э. Крепелин и в учение об эпилепсии и 
неврозах. Труды Э. Крепелина ознаменовали собой целую эпоху в 
психиатрии.

Ученики Э. Крепелина — Ф. Ниссль, А. Альцгеймер и К. Брод-

ман — внесли неоценимый вклад в учение о нормальной и патоло-
гической анатомии мозга.

Франц Ниссль является основателем и творцом патологической 

анатомии душевных болезней. Предложенный им метод исследова-
ния нервных клеток до настоящего времени считается одним из ос-
новных.

Алоиз Альцгеймер дал классическое описание гистопатологии 

прогрессивного паралича и на основании патолого-анатомических 
изменений выделил особую форму слабоумия позднего возраста, 
названную болезнью Альцгеймера.

Корвиниан Бродман на основании изучения огромного сравни-

тельно-анатомического материала подразделил поверхность мозговых 
полушарий на 50 полей, отличающихся одно от другого клеточным 
строением и, следовательно, функцией. Его атлас цитоархитектоники 
мозга и в настоящее время широко используется для научных иссле-
дований при изучении нормальной и патологической анатомии мозга.

Эпоха Э. Крепелина ознаменовалась наряду с крупными науч-

ными достижениями также большими успехами в деле ухода за пси-