Общая хирургия. Т. 1

                ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ




Утверждено
Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебника для студентов высших учебных заведений по медицинским специальностям
Под редакцией
Г.П. Рычагова, П.В. Гарелика
В двух томах


            Том 1










Минск «Вышэйшая школа» 2008

УДК 617-089(075.8)
ББК 54.5я73
     028



    Авторы: Г.П. Рычагов, П.В. Гарелик, А.Н. Нехаев, А.И. Лемешев-ский, Г.Г. Мармыш, О.И. Дубровщик, И.С. Довнар, А.А. Полынский, И.Т. Цилиндзь

    Рецензенты: кафедра общей хирургии Витебского медицинского университета (заведующий кафедрой кандидат медицинских наук, доцент СА. Сушков); заведующий кафедрой неотложной хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования доктор медицинских наук, профессор НВ. Завада

    Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства.











          Общая хирургия : учебник. В 2 т. Т. 1 / Г. П. Рычагов 028 [и др.] ; под ред. Г. П. Рычагова, П. В. Гарелика. - Минск :
       Выш. шк., 2008. — 543 с., [4] л. цв. вкл. : ил.
          ISBN 978-985-06-1584-8.

          Описаны история развития хирургии, правила асептики и антисептики, десмургия и уход за хирургическими больными, остановка кровотечения и переливание крови и плазмозамещающих растворов, диагностика и лечение травматических повреждений, ожогов, отморожений.
          Для студентов медицинских вузов, субординаторов, интернов, клинических ординаторов.

УДК 617-089(075.8)
ББК 54.5я73


ISBN 978-985-06-1584-8 (т. 1)
ISBN 978-985-06-1583-1

© Издательство «Вышэйшая школа», 2008

ПРЕДИСЛОВИЕ

   Хирургия (от греч. cheir — рука, ergon - работа, действие) -это область медицины, занимающаяся изучением и лечением обширной группы заболеваний, в которой используется метод механического, а в настоящее время физического, химического и биологического воздействия на ткани в целях создания новых отношений в организме.
   Хирургия прошла большой исторический путь от ремесла до сложной многоотраслевой дисциплины, которая является одновременно и наукой, и искусством. Она впитала в себя современные достижения не только медицины и биологии, но и других сфер человеческой деятельности.
   Многие ученые рассматривают хирургию как «терапию отчаяния». В это понятие вкладывается большой смысл. В первую очередь оно свидетельствует о том, что ни профилактика, ни терапия не достигли еще такого уровня, чтобы предупредить, а в случае появления болезни — избавить человека от нее консервативными мероприятиями. Будем надеяться, что это ожидает человечество в недалеком будущем, а пока хирургия празднует своеобразный ренессанс и, вторгаясь в исконно не «хирургические» отрасли, приносит ощутимые результаты излечения ряда тяжелых, ранее казавшихся не излечимыми заболеваний. Благодаря современным достижениям науки и техники появились возможности лечения тяжелой онкологической патологии и сердечно-сосудистых заболеваний, выполнение операций практически на всех органах и тканях, а благодаря достижениям трансплантологии — пересадка не только отдельного органа, но и целых органных комплексов. Эти фантастические достижения хирургии стали осуществимы вследствие решения четырех задач, которые изучала хирургия на протяжении всего своего исторического пути: познания анатомии стро

3

ения различных органов и тканей человеческого тела, овладения способами остановки кровотечения, разработки методов обезболивания и борьбы с инфекцией. Начало научного решения этих задач хирургии было заложено в XVII в., вошедшем в историю как век научной революции, и завершилось в XIX в. — веке индустриальной революции. Благодаря решению этих задач и научным достижениям XX в. хирургия достигла современных вершин своего развития.
   Если образно представить хирургию деревом, то в настоящее время единый хирургический ствол венчает богатая крона отдельных хирургических отраслей. На более ранней стадии в относительно самостоятельную дисциплину выделились акушерство и гинекология, а затем в XX в. — урология, травматология и ортопедия, отоларингология, офтальмология, онкология, анестезиология, стоматология и ряд других специальностей. Сейчас мы наблюдаем деление некоторых из них на еще более мелкие направления, занимающиеся изучением не цельного организма или органов, а составляющих их тканей или отдельных тканевых элементов.
   Это явление несет в себе как положительное, так и отрицательное начало. Положительным является то, что благодаря такой специализации стало возможным глубоко проникнуть в суть происходящих процессов, отрицательным — врач довольно часто утрачивает способность видеть больного как единый биологический и социальный организм.
   Внедрение в медицину, в том числе и в хирургию, достижений научно-технической революции также привнесло с собой много позитивного и негативного. Применение современного оборудования и инструментария существенно облегчило диагностику и лечение больных. Труд врача стал доступен не только высокоодаренным и интеллектуальным людям. Это привело к тому, что выработалось и все больше укрепляется на практике во врачебной среде «машинное мышление», когда между больным и врачом стала машина, существенно снизив роль живого общения. Если врачи прошлого при обследовании и лечении больных успешно обходились сведениями скрупулезно собранного анамнеза, глубоким анализом жалоб и результатами физикального обследования, то современные врачи, если их лишить современных инструментальных или иных методов обследования, во многих случаях могут потерпеть сокрушительное фиаско в своей профессии. В этом кроется одна из причин серьезных диагностических и лечебных ошибок, с которыми

4

нередко приходится сталкиваться на практике. В настоящее время может быть и не нужно знать 1000 признаков пульса, как это рекомендовала древняя китайская медицина, но знание клинической диагностики на уровне среднего земского врача, подкрепленное возможностями инструментальной диагностики, является перспективным направлением формирования передового компетентного врача, что особенно важно для хирурга. Современный хирург должен в совершенстве владеть не только хирургическим мастерством, но и обладать высоким интеллектом, творческим подходом к делу, способностью к глубокому анализу и синтезу. Задача общей хирургии и других хирургических дисциплин — заложить фундамент хирургических знаний и хирургического мастерства, научить умению грамотно пользоваться научными данными в сфере своих профессиональных интересов. Общепризнано, что хирург как специалист и личность окончательно формируется на протяжении последующих 8—10 лет после окончания института.
   Следует отметить, что знания, полученные студентом при изучении общей хирургии, полезны любому врачу, занимающемуся лечебной практикой. К примеру, каждый врач должен знать основы асептики и антисептики, трансфузиологии и антибактериального лечения, выявления и лечения онкологических заболеваний, оказания первой врачебной помощи, уметь наложить повязку, транспортную шину, остановить кровотечение и др.
   Необходимо также подчеркнуть, что огромное количество заболеваний, составляющих многотомный международный номенклатурный справочник, вмещается в небольшое количество патологических процессов. Среди них следует выделить инфекционные микробные и паразитарные заболевания, обменные и онкологические процессы, травмы и врожденные пороки. Изучив этиологию и патогенез, принципы диагностики и лечения этих процессов, врач получает универсальный ключ к борьбе с большинством болезней даже в случае, если он не знает деталей конкретного заболевания. Общая хирургия также способствует формированию у врача этих знаний, ибо на примере хирургических заболеваний знакомит студентов с принципами диагностики и лечения ведущих патологических процессов.
   В учебнике «Общая хирургия» на современном научном уровне по единой программе и форме наиболее полно изложен материал данного раздела медицины. При раскрытии предме

5

та учтены требования по интегральному изучению хирургии и других хирургических дисциплин на старших курсах медицинского вуза, а также международный опыт ее преподавания.
   В основе книги лежит и опыт преподавания этого предмета на кафедрах общей хирургии Белорусского государственного медицинского университета и Гродненского медицинского университета.
   Настоящий учебник, в отличие от существующих и до сих пор используемых в педагогическом процессе, написан большим авторским коллективом. В создании 1-го тома принимали участие: профессор Г.П. Рычагов («Предисловие», гл. 6, 9), профессор П.В. Гарелик (гл. 1-3, 8), профессор О.И. Дубровщик (гл. 4), доцент А.И. Лемешевский (гл. 5), доцент А.Н. Нехаев (гл. 6, 7, 9), доцент И.С. Довнар (гл. 8); 2-го тома: профессор Г.П. Рычагов (гл. 3, 4, 5), профессор Г.Г. Мармыш (гл. 1, 7, 9), доцент А.А. Полынский (гл. 1, 6), профессор О.И. Дубровщик (гл. 2, 5), профессор П.В. Гарелик (гл. 5, 9), доцент И.Т. Цилиндзь (гл. 5), доцент А.Н. Нехаев (гл. 8, 10).
   Такой подход к подбору авторского коллектива для написания данного учебника, в отличие от пособий и учебников, написанных в моноавторстве, позволил снизить уровень компиляций из других аналогичных работ и существенно повысить качество и информативность. Это обусловлено тем, что главы написали ученые, имевшие личный научно-практический опыт по излагаемой проблеме или на протяжении многих лет читавшие лекции по соответствующей теме, накопив большой, постоянно пополняющийся новыми сведениями материал.
   Процесс сбора и апробации материала для учебника «Общая хирургия» продолжался на протяжении более 10 лет. Кроме авторов, принявших непосредственное участие в написании данного учебника, в процессе накопления знаний по этому предмету, получивших отображение в научно-методических и учебных пособиях, принимали участие и другие преподаватели белорусских вузов.
   В связи с этим авторский коллектив учебника «Общая хирургия» выражает искреннюю благодарность ныне покойным профессорам И.Я Макшанову и Ю.Б. Мартову, доцентам В.Е. Кремню и В.И. Кунцевичу, ассистенту Е.В. Скобею, а также доцентам С.Г. Подолинскому, В.А. Федоренко, А.И. Воинову, Г.М. Галушкову, которые по разным причинам прекратили занятия учебно-педагогической деятельностью.

6

   Учитывая большой объем учебного материала, включенного в учебник, и то, что предмет общей хирургии преподается в течение двух семестров, решено его издать в двух томах. В 1-й том включены главы предмета, изучаемые в I семестре, во 2-й — изучаемые во II семестре.
   В заключение следует отметить, что книга является своего рода переходным мостом от теоретических первых двух курсов к клинике и признана заложить фундамент будущего мировоззрения врача, которое входит в понятие клинического мышления.
Профессор ГП. Рычагов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление
АИК — аппарат искусственного кровообращения
АТУ — аэротерапевтическая установка
ГОМК — гамма-оксимасляная кислота
ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ИФА — иммуноферментный анализ
КОС — кислотно-основное состояние
КТ — компьютерная томография
МР — миорелаксация
ОАН — острая артериальная недостаточность
ОПН — острая почечная недостаточность
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПАУ — полициклические ароматические углеводороды
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РЛА — реакция латекс-агглютинации
РНГА — реакция непрямой гемагглютинации
СДС — синдром длительного сдавления
СМС — синтетические моющие средства
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
ТМО — территориальное медицинское объединение
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
УВЧ — электрическое поле ультравысокой частоты
УЗИ — ультразвуковое исследование
УФО — ультрафиолетовое облучение
ЦВД — центральное венозное давление
ЦНС — центральная нервная система
ЦСО — центральное стерилизационное отделение
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭОП — электронно-оптический преобразователь

            Глава 1


        ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ


   В своем историческом развитии и становлении медицина, и в том числе хирургия, прошли долгий путь. Следует отметить, что врачи древности занимались всеми видами медицинской деятельности. Хирургия выделилась в самостоятельное медицинское направление лишь во второй половине XVI в. благодаря деятельности выдающегося французского хирурга А. Паре.
   В многовековой истории хирургии можно условно выделить 4 основных этапа ее развития.
   •   Первый этап — от древних времен до второй половины XIX в., когда теоретические познания предмета были незначительными, а объем помощи — минимальным и производился в основном при травмах и острых гнойных заболеваниях.
   •   Второй этап — вторая половина XIX в., когда резко возросло число оперативных вмешательств. В это время прогресс в развитии как теоретической, так и практической хирургии был связан с открытием наркоза, асептики и антисептики.
   •   Третий этап — первая половина XX в., когда выделились и превратились в самостоятельные специальности такие отрасли, как травматология, урология, нейрохирургия и др. В это время начинает развиваться специализированная хирургическая помощь: торакальная, сердечно-сосудистая, проктологическая и др.
   •   Четвертый этап — вторая половина XX в. и начало XXI в. В это время оформилось новое направление — реконструктивная и восстановительная хирургия. Научные открытия в различных областях медицины привели к становлению еще одной



9

отрасли хирургии — трансплантации органов и тканей, благодаря чему во многих странах мира стало выполняться большое число пересадок сердца, почек, печени и других органов. Одновременно в хирургии намечаются органосберегающие тенденции. Заметный прогресс в лечении многих заболеваний в это время связан с развитием эндоскопической и иных видов малоинвазивной хирургии.


1.1. Хирургия в древние и средние века

   Первые зачатки хирургии появились еще в каменном веке. Первобытный человек, находясь на охоте или выполняя физическую работу, получал различного рода травмы. Его соплеменники вынуждены были оказывать помощь при закрытых травмах, переломах, ранениях. Результаты археологических раскопок, проведенных в Египте и некоторых странах Европы, показали, что уже тогда производилась трепанация черепа.
   В древние века основное развитие получили разделы хирургии, связанные с оказанием помощи пострадавшим, получившим ранения при проведении многочисленных войн. Так, в Древнем Египте на папирусах, дошедших до наших дней, сохранились рекомендации по извлечению из человеческого тела ранящих предметов (стрелы, копья), лечению ран мазями, состоящими из масла, меда и различных растений.
   Древние египтяне для перевязки чистых ран применяли холщовую ткань, которую пропитывали соком различных растений. При переломах конечностей предпринимались первые попытки наложения фиксирующих повязок на основе масла. Уже в то время производились такие оперативные вмешательства, как камнесечение мочевого пузыря, кастрация молодых людей для превращения их в евнухов, ампутации конечностей. У египтян появились первые зачатки обезболивания. С этой целью они применяли опий, коноплю, мандрагору.
   В Древней Индии хирургическая практика развивалась довольно активно. Для остановки кровотечений и при укусах ядовитых змей накладывали жгут. Кровотечение останавливали также кипящим маслом, прижиганием раскаленным железом или наложением давящей повязки. Развитию хирургии способствовало изготовление умельцами многих хирургических инструментов, таких как пинцеты, зажимы, пилы, долота и др. Изготовление и использование хирургической иглы привело к

10