Комментарии к консенсусному алгоритму Американской Диабетической Ассоциации и Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета: "Медикаментозная коррекция гипергликемии при сахарном диабете 2 типа"

2/2009

ВВ

декабре 2008 года опубликована обновленная версия алгоритма медикаментозной терапии сахарного диабета
2 типа (СД2) Американской Диабетической Ассоциации (ADA) и Европейской Ассоциации по изучению сахарного
диабета (EASD) [1], в которой обсуждаются основные аспекты
лечения данного заболевания. 
Авторами консенсуса особенно подчеркивается необходимость: 
• достижения и поддержания HbА1с на уровне < 7,0%;
• изменения образа жизни и применения метформина в качестве первого шага терапии;
• быстрого перехода к последующим этапам терапии при
недостижении целевого уровня гликемии;
• раннего начала инсулинотерапии при недостижении целевого уровня гликемии.

В первую очередь мы хотели бы подчеркнуть чрезвычайную
важность консенсуса, обусловленную целым рядом причин. Различный уровень целевого HbA1c, рекомендуемый ADA (<7,0%)
[2] и Международной федерацией диабета (IDF) (<6,5%) [3], а
также данные исследования ACCORD (the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) [4], показавшего повышение смертности в группе интенсивной терапии с уровнем HbA1c < 6,5%,
лишают практических врачей четких руководств по достижению
терапевтических целей. С другой стороны, разработка и широкое внедрение в клиническую практику множества новых
препаратов не только расширяют возможности терапии СД2,
но также приводят к неопределенности выбора наиболее эффективного метода лечения. С этой точки зрения появление
документа, согласовывающего позиции ведущих мировых организаций по лечению данного заболевания и определяющего четкие цели терапии и тактику их достижения, является абсолютно
своевременным. 
В то же время, настоящий консенсусный документ не является
официально утвержденными рекомендациями, а представляет
собой коллективное мнение нескольких экспертов, основанное на
совокупном клиническом опыте и оценке результатов клинических исследований. В связи с этим нам представляется важным
публикация нашего мнения и комментариев по ряду вопросов.

Цели терапии

По мнению авторов алгоритма «уровень HbA1c ≥7,0% является сигналом для начала или изменения терапии с целью дости
жения HbA1c < 7,0%». Вместе с тем, «для некоторых пациентов
данный целевой уровень неприемлем, и клиническое решение об
интенсификации терапии должно приниматься индивидуально с
учетом потенциальных преимуществ и риска для конкретного пациента. Такие факторы, как ожидаемая продолжительность
жизни, риск развития гипогликемии и наличие сердечно-сосудистой патологии необходимо учитывать при усилении сахароснижающей терапии».

Комментарии
Предложенный авторами алгоритма целевой уровень HbA1c
< 7,0% для большинства больных СД2, на наш взгляд, является
вполне оправданным. Ни одно из проведенных до настоящего
времени исследований не выявило преимуществ более интенсивного гликемического контроля (HbA1c ≤ 6,5%) у больных
СД2. Средний уровень HbA1c в группах интенсивного контроля в
исследованиях UKPDS (United Kindom Prospective Diabetes
Study) [5], VADT (Veteran’s Affairs Diabetes Trial of Glycaemic
Control and Complication in DM2) [6] и ADVANCE (The Action
in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified
Release Controlled Evaluation) [7] составил 7,0, 6,9 и 6,5% соот ветственно, однако, дополнительного положительного влияния
интенсивной терапии на сердечно-сосудистую патологию получено не было. При этом в большинстве исследований интенсивные режимы терапии ассоциировались с достоверным
увеличением риска гипогликемий. Более того, неутешительные
результаты исследования ACCORD [4], заставляют нас задуматься
о том, что агрессивная тактика лечения СД2 требует разумного
подхода и определенной доли здоровой осторожности. Целью
этого исследования было достижение HbA1c < 6,0% в группе интенсивного контроля гликемии и 7,0–7,9% в группе стандартной
терапии. Через 3,5 года вследствие достоверного повышения
смертности в группе интенсивной терапии (OR=1,22, р=0,04) исследование было прекращено. Среди возможных причин повышения смертности предполагают: слишком быстрое снижение
HbA1c (с 8,3 до 6,7% за первые 4 месяца лечения и до 6,4% в течение 1 года) у пациентов пожилого возраста с предшествующей
большой длительностью СД и макрососудистой патологией в анамнезе, одновременное применение большого количества сахаро сни жающих препаратов, приведшее к высокому проценту
гипогликемий, в том числе тяжелых (16,2 против 3,1%), более частое использование тиазолидиндионов (91,7 против 58,3%),
бо'льшую прибавку массы тела по сравнению с группой стандартной терапии, где был достигнут HbA1c 7,5%. 

Комментарии к консенсусному алгоритму
Американской Диабетической Ассоциации 
и Европейской Ассоциации по изучению 
сахарного диабета: «Медикаментозная коррекция
гипергликемии при сахарном диабете 2 типа» 

И.И. Дедов, М.В. Шестакова, О.К. Викулова 
ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва
(директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Ключевые слова: сахарный диабет, консенсус, гипергликемия, медикаментозная коррекция

Dedov I.I., Shestakova M.V., Vikulova O.K.
Comments on the Consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study 
of Diabetes on the medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes

Key words: diabetes mellitus,  consensus, hyperglycemia, medicamentous correction

Дискуссия

17_Shestakova_77-83:SD-2009new  6/15/09  1:18 PM  Page 77