Клиническая психология хронической бессонницы : практическое руководство

А. И. Мелёхин
Клиническая психология 
хронической бессонницы
Практическое руководство
Москва, 2025

УДК	 616.8-009.836.14
ББК 56.12
М47
Мелёхин А. И.
М47 	 Клиническая психология хронической бессонницы: практическое руко 
ISBN 978-5-93700-318-8
Хроническая бессонница или инсомния является самым быстро распространяющимся, изнуряющим,  дорогостоящим в лечении, инвалидизирующими расстройством, а также фактором риска развития ряда соматических и психических 
болезней.  В связи с этим вы держите в руках первое в России и в мире практическое 
руководство по клинической психологии хронической бессонницы которое охватывает 
и пробует решить целый спектр теоретических и практических вопросов.
Книга предназначена специалистам в области психического здоровья, врачамневрологам, сомнологам и всем, кому интересно современное понимание сна 
и такой формы его нарушения, как бессонница.
УДК  616.8-009.836.14
ББК  56.12
Все права защищены. Любая часть этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами без письменного разрешения 
владельцев авторских прав.
©  Мелёхин А. И., 2024 
ISBN 978-5-93700-318-8	
©  Оформление, издание, ДМК Пресс, 2024

Данное руководство я посвящаю своей семье, 
любимой жене Ирине и маленькому сыну Кириллу: 
огромное спасибо, что вы у меня есть

Содержание
От издательства..........................................................................................................6
Введение..........................................................................................................................7
Глава 1. Определение бессонницы, сомнифобия и специфика 
жалоб пациентов........................................................................................................15
Глава 2. Общие проявления бессонницы на протяжении всей жизни...............23
Глава 3. Классификации, психологические субтипы пациентов, склонных 
к бессоннице................................................................................................................36
Глава 4. Новое в этиологии и патогенезе бессонницы..........................................48
Глава 5. Модель психобиологического торможения как концептуальная 
основа для понимания и лечения бессонницы......................................................60
Глава 6. Коморбидные психические расстройства и бессонница.......................75
Глава 7. Психологический профиль пациента с хронической бессонницей. 
Роль «темной триады»...............................................................................................88
Глава 8. Оператуарное функционирование и хроническая бессонница............95
Глава 9. Бессонница и способность к регрессу, пассивности...............................99
Глава 10. Межпоколенческая передача хронической бессонницы: 
от родителей – детям...............................................................................................104
Глава 11. Алекситимия, психотизм, шизотипические черты  
и хроническая бессонница......................................................................................109
Глава 12. Кожа, сновидения и хроническая бессонница.....................................113
Глава 13. Проблемно-ориентированный личностный тип (D),  
финансовый стресс и хроническая бессонница...................................................118
Глава 14. Прокрастинация, связанная с отходом ко сну, и хроническая 
бессонница.................................................................................................................124
Глава 15. Межличностный стресс и хроническая бессонница...........................128
Глава 16. Субъективный (психологический) возраст и хроническая  
инсомния...................................................................................................................132
Глава 17. Тактика психологического обследования бессонницы. Новые 
диагностические шкалы..........................................................................................152
Глава 18. Стратегии к лечению бессонницы: поиск консенсуса........................163

Содержание
Глава 19. Персонифицированная гигиена сна: от игнорирования 
до орторексии...........................................................................................................171
Глава 20. Десенсибилизация, переработка движением глаз  
и управляемые образы при лечении хронической бессонницы.......................175
Глава 21. Общий когнитивно-поведенческий подход к лечению  
бессонницы................................................................................................................180
21.1. Цели и задачи когнитивно-поведенческой психотерапии...................181
22.2. Практическая значимость когнитивно-поведенческих моделей 
бессонницы...........................................................................................................184
21.3. «Стандартный» протокол и эффективность поведенческой  
терапии бессонницы «первой волны»..............................................................200
21.4. Протоколы и эффективность когнитивно-поведенческой  
терапии бессонницы «второй волны»...............................................................212
21.5. Совместная с партнером когнитивно-поведенческая терапия 
бессонницы...........................................................................................................240
21.6. Протоколы и эффективность когнитивно-поведенческой  
терапии инсомнии «третьей волны».................................................................246
21.6.1. Терапия принятия и ответственности (АСТ)...................................246
21.6.2. Метакогнитивная психотерапия хронической инсомнии............259
21.6.3. Терапия усиления осознанности при лечении хронической 
инсомнии..........................................................................................................268
Глава 22. Контекстная и персонифицированная  
когнитивно-поведенческая терапия бессонницы «четвертая волна» 
в зависимости от категории пациентов................................................................274
22.1. Пациенты с сопутствующими психическими расстройствами...........281
22.2. Пациент пожилого и старческого возраста.............................................285
22.3. Тиннитус-ассоциированная инсомния....................................................292
22.4. Беременность и лактации..........................................................................297
22.5. Проблемы со сном в диаде мать–младенец............................................298
22.6. Менопаузальная инсомния........................................................................306
22.7. Тактика психологического обследования и психотерапии  
нарушений сна у пациента с COVID-19............................................................309
22.8. Онкоспецифическая бессонница..............................................................322
22.9. Парадоксальная инсомния. Синдром расширенной (искаженной)  
фазы сна, или феномен «трех ночи».................................................................335
22.10. Дистанционная когнитивно-поведенческая психотерапия 
бессонницы: за и против.....................................................................................340
Глава 23. Зависимость от препаратов у пациентов с хронической  
бессонницей..............................................................................................................344
Глава 24. Перспектива психодинамического подхода для комплексного 
понимания хронической бессонницы...................................................................351
Заключение.................................................................................................................357
Дополнительная литература..................................................................................360

От издательства
Отзывы и пожелания
Мы всегда рады отзывам наших читателей. Расскажите нам, что вы думаете 
об этой книге – что понравилось или, может быть, не понравилось. Отзывы 
важны для нас, чтобы выпускать книги, которые будут для вас максимально 
полезны.
Вы можете написать отзыв на нашем сайте www.dmkpress.com, зайдя на 
страницу книги и оставив комментарий в разделе «Отзывы и рецензии». 
Также можно послать письмо главному редактору по адресу dmkpress@gmail.
com; при этом укажите название книги в теме письма. 
Если вы являетесь экспертом в какой-либо области и заинтересованы в написании новой книги, заполните форму на нашем сайте по адресу http://
dmkpress.com/authors/publish_book/ или напишите в издательство по адресу 
dmkpress@gmail.com.
Список опечаток
Хотя мы приняли все возможные меры для того, чтобы обеспечить высокое качество наших текстов, ошибки все равно случаются. Если вы найдете 
ошибку в одной из наших книг, мы будем очень благодарны, если вы сообщите о ней главному редактору по адресу dmkpress@gmail.com. Сделав это, 
вы избавите других читателей от недопонимания и поможете нам улучшить 
последующие издания этой книги. 
Нарушение авторских прав
Пиратство в интернете по-прежнему остается насущной проблемой. Издательство «ДМК Пресс» очень серьезно относится к вопросам защиты авторских прав 
и лицензирования. Если вы столкнетесь в интернете с незаконной публикацией 
какой-либо из наших книг, пожалуйста, пришлите нам ссылку на интернет-ресурс, чтобы мы могли применить санкции.
Ссылку на подозрительные материалы можно прислать по адресу электронной почты dmkpress@gmail.com.
Мы высоко ценим любую помощь по защите наших авторов, благодаря 
которой мы можем предоставлять вам качественные материалы.

Введение
«Инстанция “Я” отказывается от сна, 
потому что боится своих снов».
З. Фрейд
Хроническая инсомния (insomnia disorder) является распространенным, дорогостоящим фактором риска развития ряда психических и соматических 
расстройств. Данные по 25 европейским странам показывают, что средняя 
распространенность бессонницы в Европе составляет 36,8–44 %. В России 
эти цифры значительно выше. Показатели распространенности симптомов 
бессонницы существенно выше в конкретных возрастных группах населения. Например, эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что 
примерно 20–30 % младенцев, детей раннего возраста и детей дошкольного 
возраста испытывают проблемы с началом и поддержанием сна. Трудности 
с бессонницей распространены в школьном и подростковом возрасте с показателями распространенности до 19,5 % и связаны с сонливостью и переутомлением (усталостью), а также нарушениями поведения и успеваемости. 
Студенты также подвержены риску нарушения сна, причем до 60 % из них жалуются на плохое качество сна. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, 
что пожилые люди чаще страдают бессонницей по сравнению с молодыми 
взрослыми и что это связано с широким спектром негативных последствий 
для их здоровья. Однако из своей клинической практики хочу заметить, 
что бессонница значительно помолодела. Женщины, особенно во время менархе, беременности и менопаузы, испытывают высокие пики распространенности бессонницы, которые часто связаны с усилением расстройства. 
Родители маленьких детей нередко сообщают о плохом сне и повышенной 
уязвимости к плохому состоянию сна и бессоннице. Пациенты с психическими и соматическими расстройствами сообщают о более высокой распространенности бессонницы, которая нередко связана с худшим прогнозом на 
выздоровление, частым обращением за медицинской помощью. Более того, 
недавняя пандемия коронавируса и социокультурная ситуация в России показали, что распространенность бессонницы может быстро увеличиваться 
при таких обстоятельствах, в то время как показатели распространенности, 
по-видимому, не вернулись к допандемическим показателям даже после 
пандемии. Симптомы плохого сна и бессонницы в целом не только распространены, но и связаны с большими рисками для здоровья на соматическом 
и психологическом уровнях. Несмотря на то что эти проблемы оказывают 
значительное влияние на здоровье и качество жизни, плохому сну и бессон

нице по-прежнему уделяется мало внимания, и результаты многочисленных 
исследований показывают, что они часто недостаточно диагностируются 
и лечатся (по сей день преобладает примитивное понимание), в связи с этим 
я предлагаю выделять отдельное направление клинической (медицинской) 
психологии, которое мы будем называть клиническая психология хронической бессонницы.
С выхода классификаций МКБ-11 и DSM-5 бессонница была признана независимым расстройством, требующим лечения независимо от того, проявляется оно само по себе или сочетается с другими состояниями. Это было 
основано на нескольких направлениях исследований, показывающих, что 
расстройство сна развивается само по себе и реагирует на конкретное (таргетное) психологическое (психотерапевтическое) вмешательство, а именно 
когнитивно-поведенческую терапию бессонницы (CBT-I, далее КПТ-И/Б), да 
простят меня любители «глубинной» психологии. Несмотря на эту обширную 
литературу, во всех странах по-прежнему существуют значительные пробелы в лечении (точнее создание единого алгоритма), в результате чего лишь 
немногие пациенты с бессонницей фактически получают лечение «первой» 
линии. 
Модель поэтапного лечения бессонницы (stepped care model / SCM for insomnia), предложенная нашим коллегой C. А. Эспи (Espie, 2009; Espie et al., 2013), 
была выдвинута в  качестве модели для клинической практики, которая 
должна обеспечить широкий доступ пациентов к качественному психологическому обследованию и КПТ-И. В рамках данной книги вы увидите, что 
когнитивно-поведенческая терапия бессонницы указывается в качестве вмешательства «первой» линии при расстройстве, в соответствии с японскими, 
европейскими, американскими и австралийскими рекомендациями, основанными на фактических данных (см. рис. 1 и табл. 1).
Таблица 1
Японский консенсус по немедикаментозным подходам  
к лечению хронической бессонницы  
(Takaesu Y., Sakurai H., Aoki Y., Takeshima M., 2023)
Первая 
линия
Вторая 
линия
Третья 
линия
Психиатрическая и психологическая диагностика 
пациента для дифференциации состояний 
(3Р-модель)
+
Персонифицированная гигиена сна
+
Техники по снижению соматической 
гипермобилизации (релаксация)
+
Терапия переобучение сна
+
Техника контроля стимулов
+
Мультикомпонентная КПТ-И
+

Введение
Рис. 1. Современные зарубежные диагностические и терапевтические алгоритмы лечения хронической бессонницы

Фармакологическое лечение бессонницы следует предлагать только в том 
случае, если КПТ-И неэффективна или недоступна, и, как правило, ее следует 
рассматривать только для кратковременного применения. Тут же хочу отметить, что до проведения КПТ-И нужно допускать специально обученных 
специалистов, а не тех, кто просто называет себя «владеющими техниками 
когнитивно-поведенческой терапии». Тем не менее, несмотря на эти строгие рекомендации, данные из различных источников указывают на то, что 
в настоящее время КПТ-И и за рубежом, и в России предлагается лишь очень 
небольшой доле пациентов с бессонницей, молчу про проведение грамотного психологического обследования и привлечение клинических психологов 
в лечении нарушений сна. И наоборот, фармакотерапия по-прежнему остается наиболее распространенным методом лечения бессонницы в обычном 
здравоохранении во всем мире. Несмотря на растущее внимание средств 
массовой информации, было выявлено несколько барьеров, ограничивающих 
широкое предложение КПТ пациентам и акцент на роль клинической психологии в вопросе нарушений сна. Из них следует учитывать два основных 
аспекта. Во-первых, фактические данные указывают на то, что как пациенты, 
так и врачи плохо осведомлены о тех психологических факторах, которые вызывают и поддерживают бессонницу. С точки зрения пациента, бессонница 
часто рассматривается как устойчивая психическая черта («я всегда не сплю», 
«сон – моя уязвимость», «сколько себя помню, не сплю»). Как следствие люди, 
страдающие бессонницей, как правило, не обращаются за помощью по поводу 
своих проблем со сном. С точки зрения клинициста, большинство клинических психологов, психотерапевтов, психиатров, а также врачей других специальностей в России все еще относительно мало знают о психологической 
диагностике и лечении расстройств сна, включая бессонницу, или, наоборот, 
скромно заявляют, что «знают все». Это может привести к неправильным 
представлениям как пациентов, так и клиницистов о роли клинической психологии, курсе лечения КПТ-И (например, обычно около 6 недель активного 
лечения с сеансами продолжительностью 1 час в неделю, в отличие от месяцев психотерапии). Поскольку «немедикаментозные» вмешательства (формы 
лечения), связанные со сном, обычно не предлагаются в рамках «первичной» 
медицинской помощи, даже когда пациент обращается за помощью, бессонница часто плохо оценивается и может даже не диагностироваться и не 
лечиться. Вторым важным препятствием, особенно для тех стран, где психологическое лечение национальной службой здравоохранения не предоставляется бесплатно на месте оказания медицинской помощи, является то, что 
психологическое лечение и психотерапия могут быть дорогостоящими для 
пациента, возможно, непомерно дорогими. Это особенно актуально для России. Тем не менее психологический подход к лечению бессонницы (например, 
когнитивно-поведенческая терапия) также имеет ряд преимуществ:
 КПТ-И – это относительно короткое психотерапевтическое вмешательство, в среднем от шести до 10 сеансов, и имеющее таргетную природу, а не «поговорим обо всем на свете, и про маму тоже»;