Хроническая сердечная недостаточность и сопутствующая патология: стратификация риска кардиоваскулярных осложнений

Москва
ИНФРА-М
Е.В. ХАЗОВА 
О.В. БУЛАШОВА
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ 
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 
И СОПУТСТВУЮЩАЯ 
ПАТОЛОГИЯ
СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА 
КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ 
ОСЛОЖНЕНИЙ
МОНОГРАФИЯ

УДК 616.12-008.46-036.12(075.4) 
ББК 54.101 
 
X 15
Р е ц е н з е н т ы:
Фомин И.В., доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой госпитальной терапии имени В.Г. Вогралика Приволжского исследовательского 
медицинского университета Минздрава России;
Шапошник И.И., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Южно-Уральского государственного 
медицинского университета Минздрава России
ISBN 978-5-16-021811-3 (print)
ISBN 978-5-16-114559-3 (online)
© Хазова Е.В., Булашова О.В., 2026
Хазова Е.В.
X 15  
Хроническая сердечная недостаточность и сопутствующая патология: стратификация риска кардиоваскулярных осложнений : монография / Е.В . Хазова, О.В. Булашова. — Москва : ИНФРА-М, 202 7. — 
356 с. — (Научная мысль). — DOI 10.12737/2238598.
ISBN 978-5-16-021811-3 (print)
ISBN 978-5-16-114559-3 (online)
 Монография основана на диссертационном материале Е. В. Хазовой и содержит новые данные о распределении аллелей и генотипов полиморфизмов 
ряда генов (IL-6, TNF, IL-1, CETP, ZBTB17) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с учетом пола и коморбидности. Представлены генетические детерминанты структурно-геометрического ремоделирования миокарда при ХСН на фоне ишемической болезни сердца, в  том числе 
при сочетании с хронической болезнью почек, хронической обструктивной 
болезнью легких и сахарным диабетом. Установлены ассоциации полиморфизмов исследуемых генов с  пятилетним прогнозом пациентов, определены 
генетические и иные факторы неблагоприятного прогноза и разработаны 
прогностические модели. Даны сведения о пороговом уровне высокочувствительного С-реактивного белка у пациентов с ХСН и сопутствующими заболеваниями, а также выделены два прогностических кластера пациентов с ХСН 
ишемической этиологии.
Адресована кардиологам, генетикам, терапевтам и исследователям в области молекулярной медицины. Будет полезна специалистам, занимающимся 
вопросами персонализированной диагностики и прогнозирования течения 
ХСН, а также студентам старших курсов медицинских вузов.
УДК 616.12-008.46-036.12(075.4)
ББК 54.101
Данная книга доступна в цветном  исполнении 
в электронно-библиотечной системе Znanium

Список использованных сокращений
6МТХ — шестиминутный тест ходьбы
АГ — артериальная гипертензия
АД — артериальное давление
Ал/Кр — отношение альбумин/креатинин
АЛТ — аланинаминотрансфераза
АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов
АССЗ — атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание
АСТ — аспартатаминотрансфераза
БАБ — бета-адреноблокаторы
БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II
вчСРБ — высокочувствительный С-реактивный белок
ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка
ДАД — диастолическое артериальное давление
ДИ — доверительный интервал
ДКМП — дилатационная кардиомиопатия
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖЕЛ — жизненная емкость легких
иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИЛ — интерлейкин
ИМ — инфаркт миокарда
ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ — индекс массы тела
КДР — конечный диастолический размер левого желудочка
ККТ — комбинированная конечная точка
КСР — конечный систолический размер левого желудочка
ЛЖ — левый желудочек
ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка
МОС25 — максимальная объемная скорость после выдоха 25% 
ФЖЕЛ
МОС50 — максимальная объемная скорость после выдоха 50% 
ФЖЕЛ
МОС75 — максимальная объемная скорость после выдоха 75% 
ФЖЕЛ
ОКС — острый коронарный синдром
ОТС — относительная толщина стенки ЛЖ
ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду
ОШ — отношение шансов (от англ. odds ratio)

ОХ — общий холестерин
ППТ — площадь поверхности тела
РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РЛП — размер левого предсердия
РПЖ — размер правого желудочка
САД — систолическое артериальное давление
СД — сахарный диабет
СД в ЛА — систолическое давление в легочной артерии
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СНнФВ — сердечная недостаточность с низкой ФВ ЛЖ
СНсФВ — сердечная недостаточность с сохраненной ФВ ЛЖ
СНунФВ — сердечная недостаточность с умеренно сниженной 
ФВ ЛЖ
СРБ — С-реактивный белок
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
СЭБ — суточная экскреция белка
ТГ — триглицериды
ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка
ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки
ФВ — фракция выброса
ФВД — функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких
ФК — функциональный класс
ФНО-α — фактор некроза опухоли-α
ФП — фибрилляция предсердий
ХБП — хроническая болезнь почек
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ХС-ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС-ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности
ХС-неЛВП — холестерин, не содержащий липопротеиды высокой плотности
ЧСС — частота сердечных сокращений
ШОКС — шкала оценки клинического состояния
ЭхоКГ — эхокардиография
AUC — площадь по ROC-кривой (от анг. Area Under the ROC 
Curve)
CETP — ген белка переносчика эфира холестерина
CETP  — белок переносчика эфира холестерина (от  англ. 
cholesteryl ester transfer protein)
GWAS — genome-wide association study (полногеномные исследования)

HbA1c — гликированный гемоглобин
HR — отношение рисков (от англ. hazard ratio)
IL-1β — ген интерлейкина 1β
IL-6 — ген интерлейкина 6
RR — относительный риск (от англ. relative risk)
TNF — ген фактора некроза опухоли-α (от англ. TNF-α — Tumor 
necrosis factor-alpha)

Введение
Сопутствующие заболевания — частые спутники пациентов 
с сердечной недостаточностью и значительно влияют на клинические проявления, качество и продолжительность жизни. Отмечается возрастающий интерес к изучению коморбидности при хронических неинфекционных патологиях, в том числе хронической 
сердечной недостаточности (ХСН), распространенность которой 
по эпидемиологическим данным варьирует, в значительной степени завися от исследуемых выборок [79]. Среди факторов, способствующих коморбидности, помимо общих внешних условий 
(экологические, социальные и т.д.) внимание акцентируется на генетических детерминантах, вносящих вклад в развитие ряда заболеваний. К наиболее распространенным при ХСН сопутствующим 
заболеваниям относят хроническую болезнь почек (ХБП), артериальную гипертензию (АГ), хроническую обструктивную болезнь 
легких (ХОБЛ), сахарный диабет (СД), фибрилляцию предсердий 
(ФП) [51, 98, 117, 148, 161, 178, 182, 271]. Заболевания и синдромы, 
имеющие схожие механизмы развития, генеалогическую конкордантность, встречающиеся чаще, в сравнении с ожидаемым при случайном распределении, представляют обособленную группу [152].
В настоящее время научный интерес сосредоточен на изучении 
связей наследственности и генотипической адаптации в развитии 
таких мультифакториальных заболеваний, как атеросклероз, ИБС, 
синдром сердечной недостаточности, а также на прогнозировании 
их течения. Современные представления свидетельствуют о том, 
что клиническая картина заболевания формируется в результате 
глубоких структурных и функциональных изменений в организме, 
вследствие переплетения генетических и приобретенных характеристик. Таким образом, в основе неслучайной комбинации у пациента двух и более патологических состояний (нозологий/синдромов) 
лежат эволюционно-генетические механизмы [275]. Достижения 
в изучении генома человека несомненны, однако исследователи 
в условиях разнообразия симптомов и признаков при отсутствии 
унификации к их систематизации все чаще сталкиваются с проблемой фенотипирования [79]. Актуальной проблемой признается 
преимущественное генотипирование у пациентов, имеющих одну 
патологию, что абстрагировано от реальной клинической практики, 
перенасыщенной пациентами с полипатией (многообразие заболеваний). На наш взгляд, изучение молекулярно-генетических основ 

коморбидности — несомненно важное и перспективное направление 
на современном этапе медицины. Идентификация генетических детерминант у пациентов с ХСН и установление ассоциаций с клиническими значимыми параметрами могут использоваться для стратификации гетерогенного пула пациентов по риску наступления 
сердечно-сосудистых осложнений и поиска эффективной стратегии 
ведения пациентов. Анализ научных публикаций об однонуклеотидных полиморфизмах (rs1800795 гена IL-6, rs1800629 гена TNF, 
rs1143634 гена IL-1β, rs247616 гена CETP, rs10927875 гена ZBTB17) 
указывает на их потенциальную роль в прогрессировании стадий 
сердечно-сосудистого континуума от атеросклероза, гипертрофии 
и структурно-геометрического ремоделирования миокарда, апоптозе и фиброзе кардиомиоцитов, до прогрессирования сердечной 
недостаточности. Однако несмотря на  высокую интенсивность 
исследований общих генетических компонентов мультифакториальных заболеваний, молекулярные механизмы фенотипических 
связей полностью не ясны.
Каскад последовательных и взаимосвязанных нарушений метаболизма при ХСН включает дисбаланс нейроэндокринных систем, 
нарушения эндотелиальной и  метаболической функций, низкоинтенсивное воспаление. Основополагание относительного риска 
сердечно-сосудистых осложнений составляет концепция иммунновоспалительного процесса атеросклероза, в соответствии с которой прогрессирование накопления липидов в эндотелии артерий 
и  последующий тромбоз тесно связаны с  иммунновоспалительными процессами, развивающимися в атеросклеротической бляшке 
и окружающих ее тканях [102]. О повышении в крови пациентов 
с  ХСН концентрации С-реактивного белка (СРБ), синтезируемого в печени под преимущественной регуляцией интерлейкина 
(ИЛ-6, в меньшей степени — ИЛ-1) и фактором некроза опухоли-α 
(ФНО-α), сообщают исследователи [101, 279]. В условиях хронического низкоинтенсивного воспаления избыточный синтез провоспалительных цитокинов усугубляет окислительный стресс и дисфункцию эндотелия, способствуя прогрессированию атеросклероза 
[8, 102]. Одна из современных концепций патогенеза ХСН рассматривает системное низкоинтенсивное воспаление как важный независимый фактор высокого риска сердечно-сосудистых событий. 
Кроме того, вялотекущее воспаление — патогенетическое звено, 
объединяющее ХСН с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХБП, ХОБЛ, СД), вероятность присоединения которых 
при ХСН повышается с увеличением продолжительности жизни 
[98, 108]. Высокая частота сопутствующих пациентам с ХСН хро

нической болезни почек (25–60%) [148], СД (24–36%) [161], ХОБЛ 
(25–30%) [178] предполагает определенные трудности в диагностике, профилактике осложнений, выборе оптимальной стратегии 
ведения пациентов с  сочетанными заболеваниями [61]. Таким 
образом, у пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС) присутствует воспалительный компонент, объединяющее патогенетическое звено атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание 
(АССЗ) и ХСН. Кроме того, по мнению Greene S.J. и соавт., при 
выраженной ХСН стабильного течения, при отсутствии признаков 
прогрессирования, в  структуре и  функции миокарда, несмотря 
на оптимальную терапию, может сохраняться остаточный риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая внезапную 
сердечную смерть [217].
В ряду причин, связанных с неблагоприятным прогнозом пациентов с ХСН, особого внимания заслуживает меняющаяся демографическая ситуация в мире, характеризующаяся увеличением возраста населения, представляя значимую проблему системы здравоохранения. Согласно данным N.R. Jones и соавт. (2019) 5-летняя 
выживаемость пациентов, достигших 65 лет, составила 78,8% (75,5–
82,0), тогда как у лиц старше 75 лет показатель выживаемости снизился до 49,5% (46,3–52,7) [327]. Вопрос влияния пола на смертность пациентов с ХСН дискутируется: в некоторых публикациях 
сообщается о более благоприятном прогнозе у женщин [13, 73]. 
В то время как R. López-Vilella с соавторами (2021) не выявили 
в  скорректированном многофакторном анализе значимой связи 
между полом и  смертностью (hazard ratio (HR) = 0,97; 95%ДИ: 
0,73–1,30, p = 0,86). Тем не менее авторы установили больший риск 
повторной госпитализации среди женщин (HR = 1,37; 95%ДИ: 
1,04–1,82, р = 0,02) [336].
Консесусным считается мнение, что сердечная недостаточность 
вне зависимости от величины фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) является гетерогенным многофакторным синдромом, в том числе, немаловажная роль отводится внесердечной 
сопутствующей патологии, вызывающей структурные и функциональные изменения в миокарде [108, 111, 277]. Вариативность исходов у пациентов с сердечной недостаточностью приковывает пристальное внимание к гемодинамическим фенотипам, определяемым 
по величине ФВ ЛЖ и вкладу сопутствующих заболеваний.
Выживаемость пациентов с ХСН определяется рядом факторов, 
среди которых к наиболее значимым относят: мужской пол, возраст, 
низкие толерантность к физической нагрузке и уровень артериального давления (АД) и натрия крови, ФВ ЛЖ, дефицит массы тела, 

наличие СД и почечной дисфункции, высокий функциональный 
класс (ФК) ХСН и  уровень N-концевого мозгового натрийуретического пептида в плазме крови [305]. В исследовании MESA 
(n = 375), охватившем различные этнические группы, M. Shabani 
и  соавт.  (2022) при  некумулятивном анализе установили следующие предикторы кардиоваскулярной смертности пациентов 
с ХСН: возраст (HR = 1,06; 95% доверительный интервал (95%ДИ): 
1,03–1,09), СД (HR = 1,7; 95%ДИ: 1,1–2,7), длительность комплекса 
QRS на электрокардиограмме (HR = 1,3; 95%ДИ: 1,1–1,6), уровень 
общего холестерина (ОХ) (HR = 1,4; 95%ДИ: 1,1–1,7), уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛВП) (HR = 0,8; 
95%ДИ: 0,6–0,9), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) 
(HR = 1,2; 95%ДИ: 1,1–1,5), уровень N-концевого мозгового натрийуретического пептида в  плазме (HR = 1,3; 95%ДИ: 1,1–1,5) 
и прием статинов (HR = 0,6; 95%ДИ: 0,4–1,0) [100, 287].
Продолжается дискуссия о влиянии на прогноз пациентов сократительной способности миокарда левого желудочка. G. Vergaro 
и  исследователи (2019) констатировали общую смертность 
за 5-летний период наблюдения на уровне 34%. Однако детальный 
анализ выявил значимые различия в  показателях смертности, 
обусловленные гемодинамическим профилем: 17% для ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (СНсФВ), 20% — с умеренно сниженной ФВ 
ЛЖ (СНунФВ), 31% — с ФВ ЛЖ <40% (СНнФВ). Кроме того, 
авторы акцентируют внимание на причинах смертельных исходов 
пациентов с  СНсФВ: 38%  — кардиоваскулярные заболевания, 
62% — по причине других заболеваний (онкологические — 17%, 
респираторные — 7%, сепсис — 4%, патология почек — 6%) [269]. 
В противоположность этому, M. Shabani и соавт. (2022) сообщают 
об отсутствии значимых различий в показателях выживаемости пациентов с СНнФВ и СНсФВ [100, 287].
Выраженная гетерогенность пула пациентов с ХСН диктует необходимость фенотип-ориентированной стратегии. Исследования, 
нацеленные на фенотипирование ХСН, ограничены, при этом авторы используют различные методологические подходы к их идентификации. В числе первых проспективных исследований S.J. Shah 
и соавт. (2015) фономапировали 397 пациентов с СНсФВ посредством иерархического кластерного анализа 67 количественных 
параметров на  три феногруппы. Эти группы демонстрировали 
значимые различия в лабораторных и эхокардиографических показателях, а также в клинических исходах [277]. Е.А. Полунина и соисследователи (2019) осуществили кластеризацию 345 пациентов 
с ХСН различной ФВ ЛЖ, используя 49 клинико-лабораторных, 

инструментальных переменных, включая данные об исходах [76]. 
Ретроспективный анализ медицинских карт 448 пациентов 
с  СНунФВ проведен A.  Brann и  соавт.  (2020) и  был направлен 
на проверку гипотезы изменения риска клинических событий в течение 3 лет в зависимости изменения ФВ ЛЖ в течение года [150].
Отметим, что активность доступного в настоящее время клинико-генетического тестирования пациентов остается на высоком 
уровне, определяя преспективы дальнейших научных изысканий. 
В настоящее время генерируются колоссальные объемы данных 
в области генетики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том 
числе ХСН, которые не находят полного применения ввиду определенных сложностей с анализом и интерпретацией результатов. 
Многогранность сердечной недостаточности, вариативность ассоциаций с АССЗ в различных популяциях и этнических группах 
предполагают целесообразность всестороннего анализа функционально значимых генетических вариантов с учетом клинических 
данных, модифицируемых факторов риска пациентов с  ХСН. 
Фундаментальные исследования, направленные на выявление особенностей коморбидного статуса и выраженность экспрессии отдельных генов, кодирующих патогенетические механизмы ХСН, 
с последующей разработкой алгоритма диагностики, учитывающего сопутствующие состояния, в перспективе позволят персонифицированно подходить к предупреждению развития коморбидных 
состояний у пациентов с факторами риска, а следовательно, улучшению прогноза пациентов с ХСН.
Таким образом, задача перехода от ассоциаций генетических 
полиморфизмов и заболеваний к причинно-следственной связи, 
необходимой для формирования выводов об интегральном клинико-генетическом риске течения и прогнозе данной группы пациентов, остается актуальной [104]. Монография посвящена выявлению значимых клинических характеристик пациента с ХСН, 
в том числе при наличии коморбидных состояний, в интеграции 
с различными формами существования генов, ориентированных 
на стратификацию кардиоваскулярного риска в 5-летнем периоде 
наблюдения.