Когнитивные нарушения и их реабилитация в неврологической клинике (психологический подход)

М.М. Щербакова  
КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ  
И ИХ РЕАБИЛИТАЦИЯ   
В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ 
(психологический подход) 
В. Секачев 
Москва 
2022 
2-е издание, электронное

УДК 616.8
ББК 56.84
Щ61
М. М. Щербакова – к.м.н., медицинский психолог, логопед-афазиолог отделения неврологии 
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, автор более 100 научных работ (включая публикации в журналах по списку ВАК, тезисы международных конференций, методические пособия), 
составитель 3-х заявок на патенты-изобретения полезных моделей для реабилитации больных 
неврологической клиники, автор лицензионной компьютерной программы скрининг обследования 
афазий. Ящвляется членом Всероссийской общественной организации «Национальная ассоциация 
нейрореабилитологов» (свидетельство от 27 ноября 2012 г.).
Р е ц е н з е н т ы :
Котов Сергей Викторович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Богданов Ринат Равильевич, д.м.н., член Координационного совета главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Московской области, профессор кафедры неврологии, 
ученый секретарь факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Щ61
Щербакова, М. М.
Когнитивные нарушения и их реабилитация в неврологической клинике (психологический подход) / М. М. Щербакова. — 2-е изд., эл. — 1 файл pdf : 231 с. — 
Москва : Изд-во В. Секачев, 2022. — Систем. требования: Adobe Reader XI либо 
Adobe Digital Editions 4.5 ; экран 10". — Текст : электронный.
ISBN 978-5-4481-1236-2
В монографии представлены психические процессы и их патология у больных с когнитивными нарушениями различного генеза (приоритет у самой распространенной — сосудистой этиологии). Дается: оценка когнитивной сферы, прогноз обратимости когнитивных 
нарушений, их профилактика и реабилитация. Предложены две диагностические методики, 
позволяющие оценить специфическое когнитивное нарушение (синдром афазии) и неспецифические когнитивные нарушения (определяется степень тяжести и механизм когнитивной 
дисфункции). Автором представлена программа нейрореабилитации, которая внедрена в 
клинику. Проведенное исследование позволяет пересмотреть подход к немедикаментозному 
лечению пациентов с когнитивными нарушениями (с учетом психологической структуры 
когнитивной дисфункции у неврологических больных), а также наглядно демонстрирует 
эффективность предложенной реабилитационной методики.
УДК 616.8 
ББК 56.84
Электронное издание на основе печатного издания: Когнитивные нарушения и их реабилитация в неврологической клинике (психологический подход) / М. М. Щербакова. — Москва : Изд-во В. Секачев, 2021. — 228 с. — ISBN 978-5-4481-0906-5. — Текст : непосредственный.
В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений, установленных техническими средствами 
защиты авторских прав, правообладатель вправе требовать от нарушителя возмещения убытков или выплаты компенсации.
ISBN 978-5-4481-1236-2
© Щербакова М. М., 2021
© В. Секачев, издание, 2021

 
 
Монография М.М. Щербаковой посвящена актуальной проблеме 
современной медицины – диагностике и реабилитации когнитивных 
нарушений. Если в прошлые годы основной проблемой, стоящей перед врачом, оказывающим помощь больному с органическим поражением головного мозга, будь это инсульт, травма или другое заболевание, было восстановление двигательных функций, то в последние годы все более выходит на первое место реабилитация высших психических функций головного мозга, памяти, внимания, речи, интеллекта и 
других, объединяющихся под наименованием «когнитивные функции», поскольку именно их восстановление во многом определяет 
уровень инвалидизации пациента. Это определяет актуальность книги, 
представленной М.М. Щербаковой. 
Автор подходит к освещению этой проблемы системно, начиная с 
«азов» нейропсихологии, заложенных А.Р. Лурия, переходя затем к 
частным вопросам. В представленной работе дан подробный обзор 
структуры когнитивных функций, подробная характеристика каждой 
из них, особенности диагностики их нарушения с точки зрения психолога. Подробно рассмотрены субстрат мозговой организации психической деятельности, принципы организации поведенческих реакций и 
интеллектуального акта, критерии психического здоровья. Далее автор переходит к патологии. Автор подробно освещает особенности 
когнитивных расстройств при органических поражениях головного 
мозга, таких как сосудистые заболевания, нейродегенеративные процессы, черепно-мозговая травма, воспалительные заболевания центральной нервной системы, динамику их развития и возможности восстановления при различных нозологических формах. При этом подчеркивается неразрывная взаимосвязь локализации органического поражения головного мозга со спецификой клинической картины когнитивных нарушений. Очень важным аспектом является объяснение феномена обратимости когнитивных расстройств, показаны возможности их обратимости на основании современных данных фундаментальных нейронаук. 

Далее автор переходит к реабилитации больных с когнитивными 
расстройствами, формулирует основные принципы построения реабилитационного процесса. Отдельные главы посвящены речевым нарушениям, разбираются вопросы диагностики и реабилитации больных с 
афазиями. Далее подробно разбирается процесс реабилитации, как при 
поражении отдельных когнитивных функций, так и синдромов их поражения, особое внимание уделено синдромами умеренного и легкого 
когнитивного расстройства. 
Таким образом, книга М.М. Щербаковой является актуальной, как 
с научной, так и с практической точки зрения. Книга может быть рекомендована специалистам, занимающимся диагностикой, лечением и 
профилактикой когнитивных расстройств – неврологам, психиатрам, 
нейрохирургам, 
логопедам-афазиологам, 
психологам, 
врачамреабилитологам, специалистам неврологических отделений для больных с инсультом, стационарных и амбулаторных реабилитационных 
отделений. Книга рекомендуется к изданию. 
Рецензент д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии 
ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Котов Сергей 
Викторович 
 Котов С.В.  

 
Содержание 
 
Введение…….......................................................……...............................8 
Основные положения (обзор)…………………..………..…..…..……15 
Высшие психические функции……................................…….…...........15  
Субстрат мозговой организации психической деятельности ..............21 
Принципы организации поведенческих реакций и интеллектуального акта .25 
Критерии психического здоровья……………………………...……….30 
Когнитивные нарушения……..................................................................32 
Взаимосвязь локализации органического поражения головного мозга 
со спецификой клинической картины когнитивных нарушений ..….35  
Патогенез когнитивных нарушений…………..………………………..39 
Степени тяжести когнитивных нарушений……....................................41 
Клинические особенности когнитивных нарушений…........................49 
• 
Когнитивные нарушения сосудистой этиологии……………..…..52 
• 
Когнитивные нарушения при нейродегенеративном заболевании .55 
• 
Когнитивные нарушения при эпилепсии………………….……...57 
• 
Когнитивные нарушения у больных с атеросклеротическими поражениеми……………………………………………..…………………57 
• 
Когнитивные нарушения у больных с черепно-мозговой травмой 
и сотрясением головного мозга…………………………………………58 
• 
Когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии .61 
• 
Когнитивные нарушения при болезни Альцгеймера…….………63 
Прогноз обратимости когнитивных нарушений………………………65 
Отдельные психические процессы и их изменения у больных с когнитивными  нарушениями…………………………………………..……..69 
1. Память ....….......................…….............................................................69  
2. Внимание ....….....................…..............................................................72  
3. Волевые реакции ...…………………………………………...………73 
4. Восприятие…………………………………………………………….75 
5. Гнозис и праксис……...........................................................................77 
6. Абстрагирование и обобщение……..........…......................................78 
7. Регуляция и контроль поведения……............…….............................81 
8. Интеллектуальная функция…….................….....................................83 

 
9. Коммуникация……………….…………………..................................84 
10. Эмпатия……........……........................................................................87 
11. Счетные операции……....................……...........................................88 
12. 
Планирование 
и 
программирование 
своих 
действий……………...…………………………………………………………92 
13. Эмоционально-волевая сфера ...….............……...............................94 
14. Формулирование собственного мнения о чем-либо........................98 
15. Мотивация……........……..................................................................100 
16. Социализация…...............…..............................................................102 
Оценка когнитивной сферы…..…..........................................................104 
Прогноз обратимости когнитивных нарушений…..…........................115 
Профилактика когнитивных нарушений…….......................................120 
Реабилитация больных с когнитивными нарушениями (обзор) ........121 
Программа нейрореабилитации…………..….....…………………......129 
Предварительный этап (дифференциация неспецифических когнитивных расстройств с когнитивным нарушением специфического типа – 
синдром афазии) ..………………..…………………………………….129 
1. Этиопатегенез синдрома афазии……………………………………130 
2. Структура синдрома афазии………………………………………...130 
3. Диагностика синдрома афазии……………………………………...134 
4. Реабилитация больных с афазией…………………………………..150 
Психотренинг пациентов с когнитивными нарушениями различной 
этиологии .…….…………………..……….............................................153 
1. Скрининг диагностика когнитивной сферы ...….......……………..153 
2. Реабилитация ……………………..…………………………………159 
• 
 Подготовительный этап ....………………………………………..163 
• 
 Основной этап ...………………………………………………..…165 
Часть 1. Умеренные когнитивные нарушения…..……………….......166 
• 
Память ...….…………………………………………………...……169 
• 
Внимание ....….…………..………………………………...………171 
• 
Гнозис…….………………………………….…………………...…173 
• 
Праксис ....…………..……………………………………………...175 
• 
Счетные операции…..……………..………………………….……176 
•  Ориентировка во времени……….……………….….…………….177 

 
• 
Нейродинамические процессы……..……………………………..178 
Часть 2. Легкие когнитивные нарушения ....……..…………………..180 
• 
Эмоционально-волевая сфера……………..…..………………….182 
• 
Регуляция и контроль поведения…………..………………….…184 
• 
Логичность и целенаправленность суждений……..…………….184 
• 
Коммуникация и социальное взаимодействие………...………...186 
• 
Интеллектуальная функция……………………………...……….190 
• 
Социализация ...…………………………………………...………191 
• 
Заключительная часть нейрореабилитации.………….…………192 
• 
Профилактика прогрессирования когнитивных нарушений ......194 
Заключение………………………..…………………………….……..196 
Выводы…………………………………………………………….……199 
Литература .....….....................................................................................202 
Вопросы для самопроверки (с ответами)…..…………………………216 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
   ВВЕДЕНИЕ 
 
Диагноз «сосудистые когнитивные нарушения» основывается на 
клинических, неврологических и нейропсихологических данных, 
результатах магнитно-резонансной или компьютерной томографии 
головного мозга [Вахнина, 2014; 6 (1): с. 74-79]. О когнитивных 
расстройствах можно говорить только в тех случаях, когда 
заболевание приводит к снижению когнитивных способностей по 
сравнению с исходным уровнем [Путилина М.В., 2011. – с. 145]. В 
целом, субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение 
когнитивных 
функций 
влияет 
на 
эффективность 
обучения, 
профессиональной, социальной и бытовой деятельности [Яхно Н.Н., 
2006 – Т. 11. Приложение №1. – с. 4-12].  
Основным поводом для обращения к неврологу или клиническому 
психологу являются неспецифические жалобы пациентов на головную 
боль (60,3%), головокружение (36,6%), снижение концентрации внимания (32,9%), быструю утомляемость (42,5%), нарушение сна 
(54,1%), снижение работоспособности (64,7%), тревожность (33,5%). 
При активном расспросе более двух третей (77,4%) пациентов указывают на снижение памяти [Воробьева О.В, Сизова Ж.М, Богатырева 
Л.М., 2019; 11 (2): с. 52-59].  
Распространенность 
когнитивных 
нарушений 
очень 
высока: 
зависимости от используемых критериев оценки частоты глобальных 
когнитивных постинсультных нарушений колеблется от 12 % до 57% 
[Patel, M.D., 2002;  Simmons-Mackie, N., 2009], либо варьирует в 
диапазоне от 17 до 76% [Brainin M.,  2017, p.760].     
Патогенез сосудистых когнитивных нарушений определяется 
двумя основными механизмами: 1) острыми нарушениями мозгового 
кровообращения; 
2) 
хронической 
недостаточностью 
мозгового 
кровообращения [Вахнина Н.В. Когнитивные нарушения и их лечение 
у больных с артериальной гипертензией, 2015. (Электронный ресурс: 
http://www.remedium.ru/ doctor/psychiatry/ /detail.php?ID=66106]. Даже 
единичный лакунарный инфаркт может сыграть роль триггера, 

 
который 
переводит 
асимптомный 
дегенеративный 
процесс 
в 
симптомный  [Мхитарян Э.А., 2006. №1. – с. 4-12].   
В целом, общими принципами ведения пациентов с когнитивными 
нарушениями является определение этиопатогенетической причины, 
характера и выраженности имеющихся расстройств [Екушева Е.В., 
2018; 12 (1): с. 32-37]. 
Важно отметить, что первичным звеном когнитивной дифсункции 
является собственно первичное психическое нарушение. Психика как 
специфическая функция головного мозга носит характер отражения. 
Психическое отражение сопряжено с поиском, выбором, является необходимой стороной деятельности человека. Психическое отражение 
обеспечивает целесообразность поведения и деятельности [Гиппенрейтер Ю.Б., 2002].  
Психическое отражение осуществляется при помощи элементарных познавательных психических процессов: 
1) 
ощущения – отражение отдельных свойств, предметов и явлений, непосредственно воздействующих на наши органы 
чувств; 
2) 
восприятия – отражение предметов и явлений, непосредственно воздействующих на органы чувств и в целом в совокупности свойств и признаков этих предметов и явлений; 
3) 
памяти – отражение прошлого опыта или запечатление, сохранение и воспроизведение какой-либо информации; 
4) 
воображения – отражение будущего, создание нового образа 
на основе прошлого опыта; 
5) 
мышления – высшая форма отражательной деятельности, 
позволяющая познать сущность предметов и явлений, их 
взаимосвязь и закономерности развития [Гамезо М.В., Домашенко И.А., 2001]. 
Основными проявлениями расстройств познавательной деятельности у пациентов с когнитивными нарушениями являются нарушения памяти, интеллектуальной деятельности и внимания. 
Нарушения памяти носят, как правило, модально-неспецифический характер. Недостаточность концентрации внимания и 

 
снижение активности сочетаются с быстрой психической истощаемостью [Соловьева Э.Ю., 2017].  Когнитивные нарушения являются 
одним из видов нервно-психических расстройств, которые включают 
также изменения в эмоциональной и поведенческой сфере.  
Когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства тесно 
взаимосвязаны. С одной стороны, эмоциональная и мотивационная 
регуляция необходима для эффективного осуществления познавательной деятельности. С другой стороны, нарушения когнитивных 
функций, несомненно, отражаются на эмоциональной сфере и поведении пациента [Яхно Н.Н., 2011]. На ранних стадиях эмоциональные 
нарушения проявляются в неврозоподобном и астенодепрессивным 
синдромах. Наиболее часто наблюдаются маскированная (ларвированная) депрессия, проявляющаяся массой соматических жалоб при 
отсутствии жалобы на снижение настроения. В более поздних стадиях 
на первый план выступают эмоциональное оскудение, сужение круга 
интересов, аспонтанность и апатия [Кадыков А.С., 2009].   
Считается, что в структуре когнитивных нарушений ведущее 
место занимают три составляющие:  
1) 
Выбор цели: умение произвольно выбирать и ставить перед 
собой цель деятельности. Выбор цели считается функцией 
цингулярной извилины. При недостаточности данной 
функции снижается активность психических процессов, 
мотивация и инициатива, развивается эмоциональная индифферентность.  
2) 
Устойчивость внимания: умение построить свою познавательную деятельность и поведение в соответствии с поставленной 
целью, а также способность к торможению менее значимых или 
неприемлемых в существующей ситуации мотиваций. Данная 
составляющая управляющих функций связана с орбитофронтальной корой. При недостаточности указанного фактора поведение пациента становится импульсивным, он часто отвлекается от намеченного плана деятельности, снижается критика. 
Переключаемость: возможность в изменившихся условиях 
менять парадигму деятельности, переходить от уже достиг