Атлас абдоминальной хирургии: Том 3. Хирургия тонкой и толстой кишки, прямой кишки и анальной области

АТЛАС
АБДОМИНАЛЬНОЙ
ХИРУРГИИ

Atlas of
Gastrointestinal
Surgery
Edited by
Dr. Emilio Etala
Buenos Aires, Argentina
Williams & Wilkins
A WAVERLY COMPANY
BALTIMORE ∑ PHILADELPHIA ∑ LONDON ∑ PARIS
BANGKOK ∑ HONG KONG ∑ MUNICH ∑ SYDNEY
TOKYO ∑ WROCLAW
Translated by
Dr. Alfred L. Axtmayer
Guaynabo, Puerto Rico

Эмилио Итала
Перевод с английского
под редакцией
проф. Ю. Б. Мартова
Атлас 
абдоминальной 
хирургии
Том 3
Хирургия тонкой и толстой 
кишки, прямой кишки
и анальной области
Версия для электронных библиотек
Москва
Медицинская литература 
2026

И92
УДК 617!089
ББК 54.5
И92
УДК 617'089
ББК 54.5
Published by Agreement with the Original Publisher, Lippincott Williams & Wilkins, USA. 
Печатается по договору с издательством Lippincott Williams & Wilkins, США.
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в 
любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских 
прав.
Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность 
приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, 
а также схем применения технических средств. Однако эти сведения могут изменяться. 
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению 
лекарственных и технических средств.
Рисунки операций выполнены художником Carlos A. Vescovo
Э. Итала
    Атлас абдоминальной хирургии: Т. 3. Хирургия тонкой и толстой кишки, прямой 
кишки и анальной области: пер. с англ./ Э. Итала — М.: Мед. лит., 2026.— 441 с., ил.
ISBN 978-5-89677-246-0
Атлас абдоминальной хирургии написан хирургом с мировым именем Эмилио Итала.  
В третьем томе обобщен многолетний клинический опыт автора и аргентинской хирурги! 
ческой школы по лечению больных с патологией тонкой и толстой кишки, прямой 
кишки и анальной области.
Освещены методы оперативного лечения как распространенных, так и сравнительно 
редко встречающихся в практике хирургических заболеваний органов желудочно!кишеч! 
ного тракта.
Атлас богато иллюстрирован. 
Для хирургов, гастроэнтерологов.
ISBN 978-5-89677-246-0 
ISBN 0'683'02837'5 (англ.)
© Lippincott Williams & Wilkins 
© Медицинская литература, 2026

v
Содержание
РАЗДЕЛ G
ТОНКАЯ КИШКА
Глава 43
Хирургия тонкой кишки ........................................... 1
Хирургическая анатомия тощей
и подвздошной кишки ................................................ 1
Кровоснабжение тонкой кишки ....................................... 2
Лимфатические узлы тонкой кишки ................................ 2
Резекция и анастомоз тонкой кишки ............................... 2
Глава 44
Рецидивирующая послеоперационная спаечная
тонкокишечная непроходимость ........................ 11
Энтеролизис и энтеропексия .......................................... 12
Глава 45
Еюностомия .......................................................... 24
Глава 46
Дивертикул Meckel (меккелев дивертикул) ............. 30
Оперативное лечение дивертикула Meckel ..................... 32
РАЗДЕЛ Н
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА
И АНУС
Глава 47
Хирургическая анатомия ободочной кишки .............. 43
Слепая кишка; илеоцекальная заслонка;
червеобразный отросток слепой кишки .................... 44
Восходящая ободочная кишка ........................................ 44
Поперечная ободочная кишка ........................................ 44
Нисходящая ободочная кишка ....................................... 45
Сигмовидная ободочная кишка ...................................... 45
Кровоснабжение ободочной кишки................................ 45
Вены ободочной кишки .................................................. 46
Лимфатическая система ободочной кишки .................... 46
Глава 48
Хирургическая анатомия прямой кишки и ануса ...... 49
Анальный канал .............................................................. 50
Околопрямокишечные пространства и фасции .............. 51
Артерии прямой кишки и ануса ..................................... 51
Вены прямой кишки и ануса .......................................... 52
Лимфатическая система прямой кишки и ануса ............ 52
Нервы области прямой кишки и ануса .......................... 52
Глава 49
Колэктомия при раке ............................................. 59
Общие положения ........................................................... 59
Макроскопические и микроскопические признаки
злокачественной опухоли ободочной кишки
и пути ее распространения ........................................ 59
Стадии развития злокачественной опухоли
ободочной кишки ...................................................... 61
Факторы, которые необходимо принимать во внимание
при хирургическом вмешательстве по поводу
злокачественной опухоли ободочной кишки ........... 61
Объем резекции ободочной кишки по поводу
злокачественной опухоли .......................................... 65
Глава 50
Правосторонняя радикальная гемиколэктомия ......... 76
Правосторонняя гемиколэктомия по поводу рака:
классическая методика ............................................. 103
Правосторонняя гемиколэктомия по поводу
злокачественной опухоли, осложненной
кишечной непроходимостью .................................. 107
Злокачественная опухоль правой половины
ободочной кишки, осложненная перитонитом ...... 109
Глава 51
Левосторонняя радикальная гемиколэктомия ......... 111
Левосторонняя радикальная гемиколэктомия
при раке сигмовидной кишки. ............................... 126
Глава 52
Резекция ободочной кишки с аппаратным
анастомозированием ....................................... 127
Подвздошно!ободочный анастомоз «конец в бокª ...... 140
Глава 53
Резекция ободочной кишки и формирование
анастомозов с помощью биофрагментируемых
колец (VALTRAC) .......................................... 145
Осложнения анастомозов, наложенных с помощью
биофрагментируемых колец .................................... 146
Глава 54 .................................................................... 151
Лапароскопическая резекция ободочной кишки ..... 151
Подготовка больного .................................................... 152
Техника операции ......................................................... 152
Глава 55
Аппендэктомия.................................................... 164
Аппендикулярный инфильтрат..................................... 165
Аппендикулярный абсцесс ............................................ 165
Разрезы при аппендэктомии ......................................... 165
Другие показания к аппендэктомии ............................. 166
Глава 56
Лапароскопическая аппендэктомия....................... 188
Противопоказания для лапароскопической
аппендэктомии ........................................................ 189
Техника операции ......................................................... 189
Переход к открытой операции ...................................... 189
Глава 57
Колостомия поперечной ободочной кишки
(трансверзостомия) ........................................ 194
Техника операции ......................................................... 195
Глава 58
Цекостомия ........................................................ 215
Глава 59
Хирургическое лечение раковых опухолей
прямой кишки ................................................ 223
Хирургическая анатомия прямой кишки ..................... 223
Предоперационное определение локализации
раковой опухоли прямой кишки ............................ 224
Подготовка ободочной кишки к операции .................. 225
Выбор метода операции ................................................ 225
Брюшно!промежностная экстирпация
раковой опухоли прямой кишки ............................ 279
Брюшно!анальная резекция прямой кишки
с низведением сигмовидной кишки ....................... 296
Операция Hartmann при раковых опухолях
прямой кишки (обструктивная резекция
прямой кишки) ........................................................ 298
Электродиатермическая коагуляция
раковых опухолей прямой кишки .......................... 302
Техника электродиатермической коагуляции ............... 303

vi
Другие методы местного лечения раковых опухолей
прямой кишки ......................................................... 310
Глава 60
Неспецифический язвенный колит ....................... 315
Показания к операции .................................................. 316
Техника хирургического вмешательства ....................... 319
Глава 61
Болезнь Cronh ..................................................... 361
Болезнь Crohn тонкой кишки ...................................... 361
Болезнь Crohn и аппендэктомия .................................. 363
Болезнь Crohn ободочной и прямой кишки ................ 363
Техника операции ......................................................... 364
Глава 62
Хирургическое лечение неопухолевых
заболеваний аноректальной области................. 370
Геморрой ....................................................................... 370
Анальные трещины ....................................................... 382
Параректальные абсцессы и свищи (острый
и хронический парапроктит) ................................... 391
Выпадение прямой кишки ............................................ 408
Эпителиальный копчиковый ход
(пилонидальная киста) ............................................ 422
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
434

Раздел G
Глава 43
Хирургия тонкой кишки
Тонкая кишка располагается от привратника до иле
оцекального соединения. Как с анатомической, так
и с функциональной точки зрения тонкую кишку
можно разделить на 2 отдельные части: двенадцати
перстную кишку, которая является частью тонкой
кишки длиной 25 см, и тощекишечноподвздошную,
или брыжеечную, часть тонкой кишки, состоящую
из свободных и подвижных петель тонкой кишки, ко
торые занимают большую часть брюшной полости.
Эта часть тонкой кишки простирается от перехода,
располагающегося слева на уровне тела первого или
второго поясничного позвонка, под брыжейкой по
перечной ободочной кишки, и заканчивается илео
цекальным клапаном. Обычно тонкая кишка имеет
длину от 4 до 7 метров.
Хирургическая анатомия двенадцатиперстной
кишки описана ранее, поэтому в данной главе будет
представлена лишь анатомия тощей и подвздошной
кишки, а также способы резекции и наложения ана
стомоза.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОЩЕЙ
И ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ
Тощая и подвздошная кишка занимают в брюшной
полости обширное пространство, ограниченное сверху
брыжейкой поперечной ободочной кишки, а снизу —
брыжейкой сигмовидной кишки и тазовым дном. Спе
реди тощая и подвздошная кишка полностью или час
тично покрыты большим сальником, отделяющим их
от пристеночной брюшины (16, 28). На всем протяже
нии от дуоденоеюнального перехода до илеоцекально
го клапана тощая и подвздошная кишка образует мно
жественные изгибы, формируя многочисленные пет
ли тонкой кишки. К задней стенке брюшной полости
тощая и подвздошная кишка фиксированы дупликату
рой брюшины, называемой брыжейкой. Брыжейка со
стоит из двух листков брюшины, в пространстве меж
ду которыми проходят кровеносные сосуды, нервы и
располагаются лимфатические узлы.
Место прикрепления листков брюшины к задней
стенке брюшной полости называют корнем брыжей
ки (4, 28). Брыжейка имеет кишечный край, кото
рый продолжается на серозную оболочку, покрыва
ющую тонкую и подвздошную кишку. Кишечный
край брыжейки соответствует брыжеечному краю
тонкой кишки. Корень брыжейки начинается слева
от II поясничного позвонка и продолжается книзу и
вправо, по направлению к правой подвздошной ямке,
где заканчивается на уровне крестцовоподвздошного
сочленения (2). Таким образом, корень брыжейки
проходит впереди нижней горизонтальной ветви две
надцатиперстной кишки, а также аорты, нижней по
лой вены, впереди поясничной мышцы, мочеточни
ка и правых семенных или яичниковых сосудов. Ко
1

рень брыжейки имеет две поверхности: одну, обра
щенную вверх и направо, и другую, обращенную вниз
и налево. Высота корня брыжейки составляет 10–
15 см, средняя длина — около 15 см (28).
Длина тощей и подвздошной кишки составляет
от 3 до 11 метров (15, 20, 25, 28). Длина резецирован
ной тонкой кишки составляет в среднем от 6 до 7
метров (4, 13–15). Измерять длину тощей и подвздош
ной кишки при ревизии органов брюшной полости
следует по ее противобрыжеечному краю. Длина тон
кой кишки до резекции меньше, чем после нее изза
наличия тонуса мышечных волокон и периодичес
ких тонических сокращений петель (14). Измерен
ную до резекции длину тонкой кишки необходимо
зафиксировать в истории болезни (14).
Тощая кишка имеет больший диаметр, чем под
вздошная (25–30 мм). Подвздошная кишка тоньше —
около 25 мм, причем в терминальной части ее диаметр
уменьшается до 20 мм (4, 7, 14, 28). Тощая и подвздош
ная кишки очень подвижны, что широко использует
ся при хирургических операциях для создания анасто
мозов с пищеводом или желудком, для создания анас
томотических петель по RouxenY и т.д. (2, 4).
Различная длина брыжейки и самой тонкой кишки
объясняется наличием многочисленных складок и пе
тель. Петли тощей кишки расположены в поперечном
направлении, а петли подвздошной — вертикально. То
щую и повздошную кишку удобно использовать при
хирургических операциях благодаря их расположению,
калибру, достаточной подвижности, хорошему крово
снабжению и структуре стенок, а также благодаря их
минимальному инфицированию бактериями.
Четкой границы между тощей и подвздошной киш
кой не существует. Принято считать, что 2/5 общей
длины тонкой кишки относятся к тощей, а остав
шиеся 3/5 соответствуют подвздошной кишке.
Большинство петель тощей кишки расположено
в левой половине брюшной полости, тогда как пет
ли подвздошной кишки располагаются в правой ее
половине.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ
Кровь поступает к тонкой кишке из верхней брыже
ечной артерии, которая, отходя от аорты на 10 мм
дистальнее чревного ствола, далее проходит позади
поджелудочной железы, затем над ее крючковидным
отростком и спереди нижней горизонтальной ветви
двенадцатиперстной кишки. Давая начало средней
ободочной артерии, а затем 2–3 ветвям, идущим к
тонкой кишке, верхняя брыжеечная артерия входит
между листками брюшины в корень брыжейки, где
отдает от 15 до 20 коллатеральных ветвей, снабжаю
щих кровью тощую и подвздошную кишку (4, 16, 28).
Каждая из этих коллатеральных ветвей делится в
пределах брыжейки на две ветви — верхнюю и ниж
нюю. Верхние ветви анастомозируют с нижней вет
вью вышележащей коллатеральной артерии, а ниж
няя ветвь анастомозирует с верхней ветвью нижеле
жащей коллатеральной артерии.
Благодаря этим многочисленным анастомозам
формируются серии артериальных дуг. Первые ар
териальные дуги называют первичными дугами (ар
кадами). Эти первичные аркады отдают ветви, кото
рые делятся и анастомозируют с соседними артери
ями, образуя другие серии артериальных аркад, мень
ших, чем предыдущие, и называемых вторичными ар
териальными аркадами. В подвздошной кишке, осо
бенно в ее дистальном сегменте, часто видны
третичные и даже более мелкие аркады. От этих пер
вичных, вторичных, третичных или более мелких
аркад отходят прямые сосуды или прямые артерии.
Если имеется только одна аркада, то прямые арте
рии длиннее и начинаются на большем расстоянии
от кишки. С другой стороны, если артериальные дуги
многочисленны, прямые артерии короче и возника
ют ближе к кишке.
Тощая кишка обычно имеет одну или две арте
риальные дуги и прямые артерии длиной от 4 до 5 см.
В подвздошной кишке обычно имеются 3 или 4 ар
териальные дуги с более короткими прямыми сосу
дами меньшего калибра, чем прямые сосуды тощей
кишки. С другой стороны, эти прямые сосуды более
многочисленны (14).
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ТОНКОЙ
КИШКИ
В слизистой оболочке тонкой кишки имеется боль
шое количество лимфатических фолликулов. В под
вздошной кишке они встречаются чаще, особенно в
ее дистальной части, где, кроме того, имеются еще
и пейеровы бляшки, локализующиеся на противо
брыжеечном крае кишки. Лимфа от тонкой и тощей
кишки поступает в лимфатические узлы брыжейки,
количество которых варьирует от 100 до 200. В бры
жейке различают три группы узлов. Первая группа
состоит из узлов, локализующихся вблизи аркад у
края тонкой кишки (2), вторая группа расположена
на уровне вторых сосудистых аркад, третья локали
зуется в корне брыжейки (2).
РЕЗЕКЦИЯ И АНАСТОМОЗ ТОНКОЙ
КИШКИ
Как указывалось выше, строение тощей и подвздош
ной кишки и ее хорошее кровоснабжение позволя
ют без опаски выполнять резекции и анастомозы.
Серозная оболочка тонкой кишки, хорошо развитая
мышечная оболочка и хорошо развитый подслизис
тый слой позволяют накладывать швы с высокой сте
пенью надежности. Для получения наилучших ре
зультатов при хирургических вмешательствах на тон
кой кишке следует выполнять определенные
требования. Вот некоторые из них: (4, 6, 7)
1.
Необходимо бережно обращаться с петлями то
щей и подвздошной кишки.
2.
Следует избегать попадания кишечного содержи
мого в брюшную полость, особенно у пациентов
с кишечной непроходимостью.
3.
Необходимо тщательно изучить кровоснабжение
краев кишки, участвующих в создании анастомоза
и убедиться в наличии пульсации кровеносных со
судов.
4.
Везде, где это возможно, следует накладывать ана
стомоз «конец в конецª, который, являясь более

ХИРУРГИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
физиологичным, требует наложения меньшего ко
личества швов.
5.
Во время резекции и создания анастомоза полость
брюшины необходимо как можно лучше отгра
ничить салфетками.
6.
Прежде, чем накладывать на кишку атравматичес
кие зажимы, необходимо тщательно удалить из нее
кишечное содержимое.
7.
Следует избегать образования гематом в брыжей
ке, чтобы не нарушить кровоснабжение кишки.
8.
Следует избегать попадания инородных тел в ли
нию шва.
9.
Швы следует накладывать без натяжения. Посколь
ку тонкая кишка очень подвижна, то обычно лег
ко удается сформировать анастомоз без натяже
ния. Однако такая проблема может возникнуть при
наложении швов вблизи связки Трейтца и в обла
сти илеоцекального соединения.
10. Узловые швы следует накладывать на расстоянии
5 мм один от другого.
11. Перевязку кровеносных сосудов и рассечение бры
жейки следует выполнять до пересечения кишки.
12. Необходимо очень аккуратно накладывать швы —
как однорядные, так и двухрядные или механи
ческие.
Показания к резекции тонкой кишки
Среди многочисленных показаний к резекции тон
кой кишки можно выделить следующие:
1.
Травма живота с повреждением тонкой кишки.
2.
Инфаркт тонкой кишки вследствие тромбоза ар
терии или вены.
3.
Повреждения, уменьшающие жизнеспособность
петель тонкой кишки: острая спаечная кишечная
непроходимость, тонкокишечная инвагинация,
ущемленная грыжа и т.д.
4.
Воспалительные заболевания тонкой кишки: бо
лезнь Крона, некоторые случаи туберкулеза, не
поддающиеся консервативной терапии и т.д.
5.
Новообразования. Резекция доброкачественных
новообразований не представляет трудностей. При
резекции пораженного участка кишки по поводу
операбельных злокачественных опухолей обычно
также не возникает трудностей, но сложность зак
лючается в том, что бывает трудно или даже не
возможно иссечь лимфатические узлы корня бры
жейки, что необходимо при выполнении радикаль
ной операции.
Объем резекции тонкой кишки
Объем резекции тонкой кишки зависит от характера
поражения, его локализации и размеров. При травме
живота возможно небольшое повреждение стенки тон
кой кишки, которое можно закрыть одним швом, не
резецируя сегмент кишки. В таких случаях края раны
необходимо освежить, чтобы было возможно наложить
надежный шов. Для этого ушибленные края раны тон
кой кишки следует подрезать ножницами. Ушивание
раны тонкой кишки без хирургической обработки мо
жет осложниться формированием послеоперационного
свища. Шов накладывают в поперечном или продоль
ном направлении, в зависимости от формы и размеров
раны. Следует иметь в виду, что в некоторых случаях
ушивание раны в продольном направлении может при
вести к стенозу. Если поврежден обширный участок
кишки и адекватное восстановление его не представ
ляется возможным, необходимо произвести резекцию
ограниченного участка тонкой кишки. В этих случаях
нет необходимости выполнять клиновидную резекцию
брыжейки, которая производится при резекции боль
ших сегментов тонкой кишки. Достаточно перевязать
и пересечь прямые сосуды у края кишки, как показано
на рис. 43.3.
При расширенных резекциях тонкой кишки по
поводу травмы, гангрены, болезни Крона или опу
холей резекция брыжейки должна всегда быть об
ширной и клиновидной по форме, как показано на
рис. 43.5. Резекция брыжейки дает возможность
уменьшить количество сосудов, требующих перевяз
ки и количество удаляемой ткани, что может явить
ся препятствием для формирования тонкокишечного
анастомоза. Перед наложением лигатур на сосуды
следует тщательно изучить кровоснабжение кишки
с помощью пальпации и трансиллюминации (в не
которых случаях сосуды брыжейки видны плохо).
Для выполнения обширной резекции сегмента
тонкой кишки сначала необходимо выдавить содер
жимое тонкой кишки, сдавливая ее между указатель
ным и большим пальцами обеих рук на расстоянии
по крайней мере 10 см от зоны резекции с каждой
стороны. Этот прием можно осуществлять с помо
щью атравматических зажимов, захватывая только
стенку тонкой кишки. Атравматические зажимы на
кладывают на расстоянии 10 см от каждого края по
раженной кишки для обеспечения маневренности.
Травматические зажимы помещают в месте пересе
чения кишки: они будут удалены вместе с резециро
ванным препаратом. Затем перевязывают сосуды бры
жейки, начиная с самых крупных, располагающихся
в вершине треугольника. На расстоянии около 15 см
от этой лигатуры накладывают другую такую же,
которую потом удаляют вместе с препаратом.
Как только сосуды брыжейки, кровоснабжающие
резецируемый сегмент, перевязаны, тонкую кишку
пересекают снаружи от травматических зажимов,
удаляя препарат вместе с обоими зажимами. Затем
концы тонкой кишки сближают, удерживая их на
месте атравматическими зажимами, оценивают кро
вообращение концов тонкой кишки, чтобы можно
было соединить их двухрядными непрерывными шва
ми. Эта методика используется автором и будет опи
сана позже (4, 6, 7).
В случаях, когда диаметр тонкой кишки нормаль
ный, ее рассекают в поперечном направлении. Если
диаметр кишки по какойлибо причине уменьшен,
рекомендуется рассекать кишку в косом направле
нии, чтобы противобрыжеечный край был короче
брыжеечного. В случаях, когда только один из кон
цов кишки уменьшен в диаметре, этот диаметр лег
ко увеличить, используя методику Cheatle, как мож
но наблюдать на рисунках 43.6 и 43.7. В некоторых
случаях бывает необходимо накладывать анастомоз
«конец в бокª или «бок в бокª.
Технические модификации в зависимости от
локализации патологического процесса
При повреждениях тонкой кишки, локализующих
ся проксимально к связке Treitz или в илеоцекаль
ной области, могут потребоваться модификации вы

шеописанных методик. При повреждениях, которые
располагаются очень близко к дуоденоеюнальному
переходу, может потребоваться мобилизация дуоде
ноеюнального изгиба и восходящей части двенадца
типерстной кишки, чтобы было возможным сфор
мировать анастомоз левее сосудов брыжейки.
У некоторых пациентов иногда бывает необходи
мо мобилизовать двенадцатиперстную кишку, пере
местить ее впереди сосудов брыжейки и создать две
надцатиперстнотощекишечный анастомоз справа от
брыжеечных сосудов.
При патологических изменениях, локализующихся
вблизи илеоцекального угла, если возможно сохра
нить достаточное кровоснабжение дистального сег
мента подвздошной кишки, можно формировать ана
стомоз «конец в конецª. Если невозможно сохранить
достаточное кровообращение дистального сегмента
подвздошной кишки, некоторые хирурги предпочи
тают анастомозировать подвздошную кишку с пере
дней стенкой слепой кишки на передней тении, что
некоторые авторы называют «илеоцекальной имп
лантациейª (4, 5, 22, 24).
Если выполнить упомянутые выше операции не
представляется возможным, следует произвести пра
востороннюю гемиколэктомию, операцию, выпол
няемую большинством хирургов, когда они сомне
ваются в жизнеспособности дистального сегмента
подвздошной кишки (4, 5, 12).