Атлас абдоминальной хирургии: Том 2. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки

АТЛАС
АБДОМИНАЛЬНОЙ
ХИРУРГИИ

Atlas of
Gastrointestinal
Surgery
Edited by
Dr. Emilio Etala
Buenos Aires, Argentina
Williams & Wilkins
A WAVERLY COMPANY
BALTIMORE ∑ PHILADELPHIA ∑ LONDON ∑ PARIS
BANGKOK ∑ HONG KONG ∑ MUNICH ∑ SYDNEY
TOKYO ∑ WROCLAW
Translated by
Dr. Alfred L. Axtmayer
Guaynabo, Puerto Rico

Эмилио Итала
Перевод с английского
под редакцией
проф. Ю. Б. Мартова
Атлас 
абдоминальной 
хирургии
Том 2
Хирургия желудка
и двенадцатиперстной кишки
Версия для электронных библиотек
Москва
Медицинская литература 
2026

И92
УДК 617"089
ББК 54.5
И92
УДК 617'089 
ББК 54.5
Published by Agreement with the Original Publisher, Lippincott Williams & Wilkins, USA. 
Печатается по договору с издательством Lippincott Williams & Wilkins, США.
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в 
любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских 
прав.
Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность 
приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, 
а также схем применения технических средств. Однако эти сведения могут изменяться. 
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению 
лекарственных и технических средств.
Рисунки операций выполнены художником Carlos A. Vescovo
Э. Итала
Атлас абдоминальной хирургии: Т. 2. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки: 
пер. с англ./ Э. Итала — М.: Мед. лит., 2026.— 468 с., ил.
ISBN 978-5-89677-245-3
Атлас абдоминальной хирургии написан хирургом с мировым именем Эмилио Итала. 
Во втором томе обобщен многолетний клинический опыт автора и аргентинской хирурги" 
ческой школы по лечению больных с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки.
Освещены методы оперативного лечения как распространенных, так и сравнительно 
редко встречающихся в практике хирургических заболеваний органов желудочно"кишеч" 
ного тракта.
Атлас богато иллюстрирован. 
Для хирургов, гастроэнтерологов.
ISBN 978-5-89677-245-3 
ISBN 0'683'02837'5 (англ.)
© Lippincott Williams & Wilkins 
© Медицинская литература, 2026

v
Содержание
РАЗДЕЛ D
АНАТОМИЯ
Глава 20
Хирургическая анатомия желудка
и двенадцатиперстной кишки .............................. 1
Желудок ............................................................................. 1
Формы, стенки, кривизны желудка .................................. 2
Топографическое разделение желудка ............................... 3
Брюшина и связки желудка .............................................. 3
Артерии желудка................................................................ 4
Венозная система ............................................................... 7
Лимфатическая система ..................................................... 7
Нервная система ................................................................ 8
Двенадцатиперстная кишка ............................................... 8
РАЗДЕЛ Е
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ
ДИАФРАГМЫ
Глава 22
Лапароскопические операции при грыжах
пищеводного отверстия диафрагмы ................... 80
Противопоказания для лапароскопической операции
при лечении гастроэзофагеального рефлюкса .......... 81
Техника операции ........................................................... 81
РАЗДЕЛ F
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Глава 23
Хирургическое лечение язв желудка
и двенадцатиперстной кишки ............................ 89
Язва желудка .................................................................... 89
Язва двенадцатиперстной кишки.................................... 92
Язвы двенадцатиперстной кишки, осложненные
кровотечением, перфорацией или стенозом ............. 94
Глава 24
Дренирующие желудок операции
и пилоропластика ........................................... 122
Сфинктеропластика с резекцией переднего сегмента
привратника: передняя гемипилорэктомия ............ 123
Глава 25
Гастроеюностомия............................................... 142
Диаметр отверстия анастомоза ...................................... 143
Идентификация первой петли тонкой кишки ............. 143
Гастроеюнальный анастомоз: с зажимами или без? ..... 143
Анастомоз между приводящей и отводящей петлей .... 143
Аспирация желудочного содержимого.......................... 144
Шов гастроеюноанастомоза: одно" или двухрядный? .. 144
Техника операции ......................................................... 144
Глава 26
Гастростомия ...................................................... 157
Общие положения ......................................................... 157
Краткая история гастростомии ..................................... 157
Методы гастростомии .................................................... 158
Глава 27
Резекция желудка ................................................ 181
Резекция желудка по Billroth II ..................................... 181
Резекция желудка по Billroth I ...................................... 183
Резекция желудка по Billroth I при пептических язвах 184
Резекция желудка по Billroth II
при пептической язве .............................................. 187
Резекция желудка по Billroth II
с помощью сшивающего аппарата .......................... 211
Глава 28
Закрытие культи двенадцатиперстной кишки
в сложных условиях ........................................ 219
Оценка двенадцатиперстной кишки ............................. 219
Нерезектабельные или представляющие
высокий риск для пациента язвы
двенадцатиперстной кишки .................................... 220
Выбор метода операции ................................................ 220
Операция Nissen ............................................................ 222
Катетеризационная дуоденостомия .............................. 225
Закрытие «труднойª двенадцатиперстной кишки
по Strauss .................................................................. 227
Закрытие двенадцатиперстной кишки посредством
интрамурального рассечения слизистой оболочки
ее задней стенки ...................................................... 232
Глава 29
Резекция желудка «на выключениеª
по Finsterer'Bancroft'Plenk ............................. 237
Исторические сведения ................................................. 237
Показания к резекции желудка «на выключениеª ........ 238
Осложнения ................................................................... 238
Глава 30
Высоко расположенные язвы желудка:
кардиальные и субкардиальные ....................... 247
Общие сведения ............................................................ 247
Показания к операции .................................................. 248
Хирургические операции .............................................. 248
Глава 31
Язвы желудка, пенетрирующие в поджелудочную
железу и нижнюю поверхность печени............. 257
Язвы желудка, пенетрирующие
в поджелудочную железу ......................................... 257
Язвы желудка, пенетрирующие в нижнюю
поверхность печени ................................................. 264
Глава 32
Хирургическое лечение кровотечений из язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки ............. 266
Язва желудка .................................................................. 266
Хирургическая ревизия желудка при желудочных
кровотечениях .......................................................... 267
Язва двенадцатиперстной кишки.................................. 267
Язвы анастомоза ............................................................ 268
Глава 33
Перфоративные язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки .......................... 280
Хирургическая ревизия ................................................. 280
Хирургическая тактика .................................................. 281
Перфоративные язвы желудка ...................................... 281
Перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки ...... 281
Перфоративные язвы анастомоза .................................. 282
Глава 34
Осложнения при операциях на желудке ................ 286
Язвы анастомоза и рецидивирующие язвы .................. 286
Локализация пептических язв анастомоза .................... 287
Методы оперативных вмешательств по поводу язв
анастомоза и рецидивирующих язв
двенадцатиперстной кишки .................................... 288

vi
Типы операций .............................................................. 288
Гастроеюностомия без ваготомии ................................. 288
Гастроеюностомия с ваготомией ................................... 288
Ваготомия с пилоропластикой ...................................... 288
Пациенты, которым произведена проксимальная
желудочная ваготомия с пилоропластикой
или без нее ............................................................... 288
Недостаточный объем или неправильная техника
резекции желудка..................................................... 288
Язва анастомоза у пациента, перенесшего адекватно
выполненную резекцию 70% желудка
с анастомозом по Billroth II
и стволовой ваготомией .......................................... 288
Пациент, которому выполнена резекция желудка
«на выключениеª ..................................................... 288
Гастринома поджелудочной железы с язвой
анастомоза (синдром Zollinger"Ellison) .................... 288
Желудочно"тощекишечно"толстокишечный свищ....... 289
Техника операции по поводу пептической язвы
анастомоза, возникшей после задней
чрезбрыжеечной гастроеюностомии ........................ 289
Глава 35
Редкие осложнения, встречающиеся
после операций на желудке ............................. 305
Синдром приводящей петли ........................................ 305
Глава 36
Хирургическое лечение дивертикулов желудка ....... 317
Глава 37
Хирургическое лечение доброкачественных
опухолей желудка ........................................... 322
Значение термина «полипª ........................................... 322
Классификация доброкачественных опухолей желудка 322
Глава 38
Хирургическое лечение рака желудка .................... 332
Патоморфологические основы выбора метода
оперативного вмешательства при раке желудка ..... 333
Макроскопическая классификация рака желудка ......... 334
Микроскопическая классификация рака желудка ......... 334
Ранний рак желудка ...................................................... 334
Лимфатическая система желудка ................................... 335
Объем резекции желудка ............................................... 336
Определение уровня ракового поражения
до операции ............................................................. 336
Определение уровня ракового поражения
во время операции .................................................. 337
Восстановление непрерывности
пищеварительного тракта
после тотальной гастрэктомии ................................ 367
Эзофагоеюностомия по Roux"en"Y
с использованием ручных швов.............................. 367
Терминолатеральный эзофагоеюноанастомоз
с еюноеюностомией ................................................. 382
Интерпозиция петли тощей кишки между
пищеводом и двенадцатиперстной кишкой............ 388
Глава 39
Заплаты из стенки тощей кишки
при повреждениях и свищах
двенадцатиперстной кишки ............................. 396
Глава 40
Синдром верхней брыжеечной артерии ................. 400
Синонимы ..................................................................... 400
Анатомические данные .................................................. 400
Факторы, способствующие развитию синдрома
верхней брыжеечной артерии .................................. 401
Глава 41
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки.
Внепросветные дивертикулы........................... 408
Классификация дивертикулов двенадцатиперстной
кишки ...................................................................... 408
Группа А. Внепросветные дуоденальные
дивертикулы ............................................................ 409
Глава 42
Формирование серозной заплаты и резекция
желудка по Billroth II при лечении
травматических повреждений
и свищей двенадцатиперстной кишки .............. 457
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
460

Раздел D
Анатомия
Глава 20
Хирургическая анатомия
желудка
и двенадцатиперстной
кишки
ЖЕЛУДОК
Желудок представляет собой наиболее расширенный
участок пищеварительного тракта, резервуар, рас
положенный между пищеводом и двенадцатиперст
ной кишкой над брыжейкой ободочной кишки.
Перед описанием хирургической анатомии
желудка и двенадцатиперстной кишки мы кратко рас
смотрим эмбриональное развитие этих органов.
В дальнейшем это облегчит понимание некоторых
анатомических особенностей и причину часто ис
пользуемых в желудочной и кишечной хирургии оп
ределенных оперативных приемов.
Желудок, верхняя часть и проксимальная поло
вина нисходящей части двенадцатиперстной кишки
образуются из передней кишки. Дистальный сегмент
нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки, ниж
няя горизонтальная и восходящая части, тощая киш
ка, подвздошная кишка и правая половина толстой
кишки формируются из средней кишки. Желудок
появляется в течение четвертой недели эмбриональ
ного развития в виде веретенообразного расшире
ния передней кишки. В этом образовании можно
различить правую и левую стенки, передний край,
присоединенный к передней брюшной стенке вен
тральной брыжейкой и задний, или дорсальный край,
прикрепленный к задней стенке дорсальной бры
жейкой. Задняя поверхность развивается быстрее,
начинает выпячиваться и образует большую кривиз
ну. Во время эмбрионального развития желудок
делает поворот вправо таким образом, что левая
стенка становится передней, а правая стенка — зад
ней. Передняя стенка, или малая кривизна, движется
вправо, а задняя стенка, или большая кривизна, —
влево. При этом повороте вентральная и дорсаль
ная брыжейки также меняют свою позицию. Из вен
тральной брыжейки желудка берет начало печеноч
ножелудочная связка, тогда как из дорсальной бры
жейки желудка происходят желудочноободочная
связка, большой сальник и желудочноселезеноч
ная связка. Селезенка образуется из мезенхимы,
дорсальная часть поджелудочной железы из энто
дермы. Обе проходят развитие между листками дор
сальной брыжейки желудка.
Двенадцатиперстная кишка формируется из кау
дальной части передней кишки и из краниальной ча
сти средней кишки. Она растет быстрее и формиру
ет петлю, которая остается прикрепленной к задней
1

брюшной стенке дорсальной брыжейкой и к перед
ней брюшной стенке вентральной брыжейкой. При
повороте желудка вправо изменяется расположение
двенадцатиперстной кишки. Во время поворота фор
мируется связка Трейтца. При этом вся двенадцати
перстная кишка, кроме проксимальной части верх
ней горизонтальной ее ветви, остается фиксирован
ной к задней брюшной стенке за счет соединения
между правым листком брыжейки двенадцатиперст
ной кишки и брюшиной задней брюшной стенки. Для
восстановления простого эмбрионального располо
жения двенадцатиперстной кишки необходимо мо
билизовать двенадцатиперстную кишку и поджелу
дочную железу по Кохеру (справедливости ради сле
дует отметить, что Кохер был не первым хирургом,
предложившим этот маневр) (23, 25, 29, 48, 52).
ФОРМЫ, СТЕНКИ, КРИВИЗНЫ
ЖЕЛУДКА
После завершения эмбрионального развития желу
док принимает форму мешка волынки или заглав
ной буквы «Jª. Однако форма желудка очень измен
чива и зависит от различных факторов: типа консти
туции, пола, тонуса мышц желудка, нахождения
желудка в активном состоянии или покое, степени
его заполнения, положения тела человека (верти
кального или горизонтального). Форма желудка у
трупа отличается от таковой у живого человека.
В свою очередь, анатомические описания несколь
ко отличаются от рентгенологической картины.
Классическое описание желудка включает наличие
двух стенок, передней и задней, и двух краев: право
го, или верхнего, края (малая кривизна) и левого,
или нижнего, края (большая кривизна). Передняя
стенка располагается в брюшной полости, а задняя
стенка является частью сальниковой сумки. Пере
дняя стенка желудка прилежит к печени, диафрагме
и передней стенке брюшной полости. Задняя стенка
желудка соприкасается с диафрагмой, поджелудочной
железой, селезенкой, левой почкой и левым надпо
чечником (5, 19, 43–45).
Малая кривизна имеет вогнутую форму, ее верх
ний сегмент расположен вертикально, нижний сег
мент имеет горизонтальное направление. В месте со
единения этих двух частей малой кривизны форми
руется угол, называемый угловой вырезкой. Она
хорошо просматривается у астеников, но может от
сутствовать у гиперстеников, когда человек находится
в лежачем положении или при наполненном желуд
ке. На малой кривизне нет видимых ориентиров гра
ницы между пищеводом и желудком, телом и ант
ральным отделом желудка. Угловая вырезка, даже
если она хорошо видна, не является анатомической
границей тела и антрального отдела желудка.
Большая кривизна имеет выпуклую форму, на
чинается на уровне пищеводножелудочного угла
Гиса, распространяется на дно, тело и антральный
отдел желудка, заканчиваясь в пилорической части.
Большая кривизна значительно длиннее малой. Ви
димые наружные границы между дном и телом, те
лом и антральным отделом желудка отсутствуют.
Пищеводножелудочный угол Гиса, который отра
жает наружную границу между пищеводом и желуд
ком, как будет показано далее, все же не является
ориентиром внутреннего разделения слизистых обо
лочек пищевода и желудка.
Кардиальная часть желудка
В некоторых анатомических описаниях желудка
ошибочно отмечается, что кардиальная часть со
ответствует пищеводножелудочному соединению.
Кардиальная часть представляет собой сегмент же
лудка, окружающий пищеводножелудочное соеди
нение, протяженностью 15–40 мм. Она отличается
от лежащих ниже дна, тела и антрального отдела
желудка микроскопическим строением слизистой
оболочки. Кардиальная часть содержит клетки, про
дуцирующие только слизеподобный секрет. Верхуш
ка угла Гиса снаружи очевидно демонстрирует ли
нию соединения слизистых пищевода и желудка. Но
при рассмотрении изнутри оказывается, что эта
линия располагается на несколько миллиметров
выше. Граница соединения двух слизистых неров
ная, асимметричная, фестончатая и известна под
названием зубчатого края (ora serrata) или Zли
нии. Пищеводножелудочное соединение практи
чески начинается в том месте, где эндоскопически
определяется зубчатый край. Это линия соедине
ния эпителиальной слизистой оболочки пищевода
и цилиндрического эпителия слизистого слоя желуд
ка. Как только эндоскоп входит в желудок, бледно
розовая слизистая пищевода меняется на красно
ватую слизистую желудка с характерными для нее
толстыми складками. Ряд авторов (16, 17) подчер
кивают, что наблюдаемое эндоскопически место со
единения слизистых оболочек пищевода и желудка
не соответствует взгляду анатомов, проводящих гра
ницу между пищеводом и желудком горизонтально
через угол Гиса. Как указывалась выше, эта гори
зонтальная линия не совпадает с располагающим
ся выше зубчатым краем. Рентгенологи, наоборот,
отмечают пищеводножелудочное соединение на
более низком уровне (16). До сих пор не удавалось
показать с помощью как оптического, так и элект
ронного микроскопов наличие особых анатомичес
ких, макроскопических или микроскопических
структур, представляющих сфинктер. Однако дока
зано, что в самом пищеводе выше пищеводноже
лудочного соединения имеется функциональный
сфинктер (зона высокого давления), который в нор
мальном состоянии препятствует забросу содержи
мого желудка в пищевод. Он называется нижним
сфинктером пищевода. Некоторые авторы утверж
дают, что косые волокна глубокого мышечного слоя
пищевода образуют переплетение, которое сжима
ется и разжимается синхронно с нижним сфинкте
ром пищевода, усиливая смыкание последнего.
Пилорическая часть желудка
В нижней части желудка, в отличие от проксималь
ной, имеется анатомический и функциональный
сфинктер, называемый привратником (pylorus, от
греческого «привратникª). Привратник отделяет же
лудок от двенадцатиперстной кишки. Пилорический
сфинктер состоит из циркулярной, продольной и ко
сой мышечных оболочек (19, 44, 45). Привратник хо

рошо визуализируется и пальпируется. В борозде, от
деляющей привратник от двенадцатиперстной киш
ки, обычно проходит маленькая вена, которая но
сит имя впервые описавшего ее в 1908 г. William J.
Mayo. Эту вену называют пилорической веной Mayo
или просто веной Mayo. Очень важно не путать ее
с правой желудочной веной, также называемой пи
лорической веной, но впадающей в воротную вену.
Вена Mayo проходит в борозде, отделяющей приврат
ник от двенадцатиперстной кишки. Обычно ее путь
непродолжительный, у некоторых больных она плохо
различима (17, 44). Вена Mayo впадает в правую же
лудочносальниковую вену. Иногда вена Mayo хо
рошо различима, особенно когда в нее или в над
дуоденальную вену впадают другие малые вены. Вена
Mayo помогает хирургам провести границу между при
вратником и двенадцатиперстной кишкой, например
в случаях, когда язвенный процесс деформирует две
надцатиперстную кишку (17, 19, 45).
ТОПОГРАФИЧЕСКОЕ РАЗДЕЛЕНИЕ
ЖЕЛУДКА
В медицинской литературе нет удовлетворяющего
всех топографического разделения желудка. Анато
мы, рентгенологи и хирурги до сих пор не пришли
к общему мнению в определении различных частей
желудка. Классическое разделение желудка на кар
диальную часть, дно, тело, антральный отдел и при
вратник не всегда одинаково интерпретируется раз
личными авторами. В основном это обусловлено от
сутствием внешних границ, которые позволили бы
отличать одну часть желудка от другой (за исключе
нием привратника). Отсюда вытекает несколько про
извольное разделение желудка на участки. Тем не
менее, для выполнения статистических исследова
ний локализации различных поражений желудка не
обходимо универсальное разделение его на участки.
Далее мы вкратце опишем каждый сегмент желудка,
кроме кардии и привратника.
Дно или свод желудка
Это наивысшая часть желудка, расположенная выше
проходящей через вершину угла Гиса горизонталь
ной линии. Слизистая оболочка дна желудка покры
та секреторными клетками, продуцирующими слизь,
а также главными и обкладочными клетками, кото
рые вырабатывают, соответственно, пепсиноген и со
ляную кислоту. В дне желудка соотношение главных
и обкладочных клеток ниже, чем в теле желудка.
Тело желудка
Это наибольший сегмент желудка, соединяющий кар
диальную часть и дно желудка, расположенные выше,
с антральным отделом, расположенным ниже. Сли
зистая оболочка тела желудка содержит эпителий,
секретирующий слизь, но главным образом харак
теризуется большим числом главных клеток. Кар
диальная часть, дно и тело составляют вместе две
третьих величины желудка.
Антральный отдел желудка
Это наиболее низко расположенный сегмент желуд
ка, переходящий в двенадцатиперстную кишку, от
которой он отграничен кольцом привратника. Визу
ально четкой линии, разделяющей тело и антральный
отдел, нет. Только микроскопическое исследование
может выявить структурные отличия одного от дру
гого. Слизистая оболочка антрального отдела не со
держит ни главных, ни обкладочных клеток и поэто
му не вырабатывает пепсиноген или соляную кисло
ту, но продуцирует гормон гастрин, который
стимулирует секрецию обкладочных клеток. Гаст
рин — это сильнодействующий полипептидный сек
рет G клеток слизистой оболочки антрального отде
ла. Стимулирующее действие гастрина на продукцию
кислоты примерно в 30 раз сильнее, чем гистамина
(17). Гастрин оказывает на слизистую желудка выра
женный эффект, который, несомненно, играет роль
при синдроме ZollingerEllison. Слизистая оболочка
антрального отдела распространяется в проксималь
ном направлении преимущественно по малой кри
визне и, в меньшей степени, по большой. Долгое время
считалось, что угловая вырезка является границей
между антральным отделом и телом желудка. В нас
тоящее время определена ошибочность этого мне
ния, поскольку слизистая антрального отдела распро
страняется на несколько сантиметров выше вырез
ки. Антральный отдел составляет примерно одну треть
всей поверхности желудка (5, 17, 19, 45).
БРЮШИНА И СВЯЗКИ ЖЕЛУДКА
Желудок полностью покрыт брюшиной, за исклю
чением небольшого участка задней стенки около
кардии. Листки брюшины укрывают переднюю и зад
нюю стенку желудка, распространяются на малую
и большую кривизну, где принимают участие в фор
мировании печеночножелудочной и желудочнообо
дочной связок. Печеночножелудочная связка под
ходит к малой кривизне желудка от внутренней по
верхности печени. Желудочноободочная связка
соединяет большую кривизну желудка и поперечную
ободочную кишку. Артерии, вены, лимфатические
сосуды и нервы проходят вдоль большой и малой
кривизны желудка между двумя листками брюшины.
Сосуды на малой кривизне проходят в стенке желуд
ка, в то время как сосуды на большой кривизне от
далены от нее на расстояние от 1 до 3 см (5, 17, 35).
Желудочно-печеночная связка
Классическое описание этой связки включает три
различные части: плотную часть (pars condensa), сла
бую часть (pars flaccida) и печеночнодвенадцатипер
стную связку.
1.
Плотная, или верхняя, часть — наиболее твердая
в желудочнопеченочной связке. Через этот сегмент
может проходить от 2 до 5% аберрантных печеноч
ных артерий. Они известны как левые печеночные
или печеночножелудочные артерии и отходят от
левой желудочной, или венечной, артерии. Эти ар
терии будут рассмотрены более подробно при опи
сании кровоснабжения желудка.

2.
Слабая часть желудочнопеченочной связки — это
наибольшая часть, расположенная между плотной
частью и печеночнодвенадцатиперстной связкой.
Эта часть образуется из двух листков брюшины,
формирующих просвечивающийся, тонкий, прак
тически бессосудистый слой, который легко раз
рушается пальцами.
3.
Печеночнодвенадцатиперстная связка — наибо
лее низко расположенная часть желудочнопече
ночной связки. Она составляет переднюю стенку
отверстия Winslow. В этой связке проходят элемен
ты ворот печени. В ее передней части справа рас
полагается общий печеночный проток, слева —
печеночная артерия. Воротная вена находится сза
ди. Печеночнодвенадцатиперстная связка соеди
няет проксимальную, или подвижную, часть вер
хней горизонтальной части двенадцатиперстной
кишки с нижней поверхностью печени.
Желудочно-ободочная связка
Эта связка начинается от большой кривизны желуд
ка, соединяется с поперечной ободочной кишкой,
затем, опускаясь в брюшную полость, формирует
большой сальник, после чего возвращается и плот
но присоединяется к поперечной ободочной кишке.
Желудочноселезеночная связка представляет собой
продолжение желудочноободочной связки и соеди
няет верхнюю часть большой кривизны желудка с во
ротами селезенки. Перед вхождением в желудочно
ободочную связку через эту связку проходят корот
кие желудочные сосуды и желудочносальниковая
артерия. Другим продолжением желудочноободоч
ной связки является селезеночноободочная связ
ка, которая соединяет поперечную ободочную киш
ку и нижний полюс селезенки. В верхней части боль
шой кривизны желудка можно обнаружить
диафрагмальножелудочную связку, которая соеди
няет дно желудка с диафрагмой. Эта связка может
состоять только из фиброзной ткани, но может быть
часто пронизана ветвями коротких сосудов (45). Под
тягивание за желудочноободочную связку или ее
продолжение может привести к повреждению капсу
лы селезенки с развитием кровотечения и возникно
вением необходимости выполнения спленэктомии.
Брюшина, покрывающая переднюю стенку же
лудка, поднимается к кардиальной части, занимая ее
переднюю стенку, переходит на абдоминальный от
дел пищевода и заднюю брюшную стенку и впослед
ствии простирается на нижнюю поверхность диаф
рагмы. Брюшина задней стенки желудка поднимает
ся и достигает кардиальной части, возвращается назад
и вниз, распространяется на заднюю брюшную стен
ку, не покрывая при этом кардию и абдоминальный
отдел пищевода. Для мобилизации абдоминального
отдела пищевода необходимо рассечь брюшину пи
щевода и диафрагмы вместе с плотной частью желу
дочнопеченочной связки. Рассечение плотной час
ти освобождает правую часть абдоминального отде
ла пищевода.
Брюшина, которая покрывает переднюю и заднюю
стенки желудка, распространяется дистально и за
канчивается, покрывая привратник и проксималь
ную, или подвижную, часть верхней горизонтальной
ветви двенадцатиперстной кишки. Дистальный сег
мент верхней горизонтальной части двенадцатипер
стной кишки фиксируется аналогично ее нисходя
щей, нижней горизонтальной и восходящей частям,
прикрепляясь к задней стенке брюшной полости зад
ней париетальной брюшиной.
АРТЕРИИ ЖЕЛУДКА
Желудок в основном кровоснабжается от чревного
ствола. Очень незначительная часть желудка получа
ет кровь от нижней передней и нижней задней под
желудочнодвенадцатиперстных (панкреатодуоденаль
ных) артерий из бассейна верхней брыжеечной арте
рии, которые анастомозируют с верхней передней
и верхней задней панкреатодуоденальными артерия
ми, являющимися ветвями желудочнодвенадцатипер
стной (гастродуоденальной) артерии (17, 19, 45).
Чревный ствол отходит аорты почти сразу после ее
вхождения в брюшную полость. Этот сосуд имеет не
большую длину — от 8 до 20 мм, диаметр — от 10 до
30 мм. После отхождения от аорты чревный ствол на
правляется вперед и вниз очень близко от верхнего края
поджелудочной железы. Поэтому при необходимости
выделения чревного ствола, прикрытого задним лист
ком брюшины, следует отодвинуть вниз поджелудоч
ную железу и рассечь брюшину над чревным стволом.
Чревный ствол окружен чревными лимфатическими
узлами и элементами солнечного сплетения. При клас
сическом анатомическом описании чревный ствол де
лится на три ветви: наиболее крупную по размеру се
лезеночную артерию, несколько меньшую печеноч
ную и малую левую желудочную, или венечную,
артерию. Однако это разделение на три ветви наблю
дается приблизительно в 40% случаев (17, 19). В остав
шихся случаях выявлено множество других различных
вариантов отхождения этих трех артерий, некоторые
из которых будут описаны ниже.
Левая желудочная артерия обычно отходит от вер
хнего края чревного ствола до его разделения на се
лезеночную и печеночную ветви. В некоторых слу
чаях чревный ствол разделяется только на селезе
ночную и печеночную артерии, а левая желудочная
артерия отходит непосредственно от аорты. Иногда
общая печеночная артерия или правая ветвь пече
ночной артерии начинаются прямо от верхней бры
жеечной артерии. Встречается отхождение селезе
ночной артерии прямо от аорты или верхней бры
жеечной артерии. У некоторых лиц чревный ствол
делится на четыре ветви: селезеночную, печеночную,
левую желудочную (венечную) и гастродуоденальную
артерии. Иногда чревный ствол вообще отсутствует,
а устья селезеночной, печеночной и левой желудоч
ной артерий располагаются на аорте (5, 17, 43–45).
В последнее время анатомические данные об арте
риальной системе брюшной полости и ее вариантах
обогатились за счет ангиографических исследований.
Левая желудочная, или венечная, артерия
Sylvius (11) первым назвал эту артерию венечной,
несмотря на это Usadel (11) назвал ее левой желу
дочной артерией. В мировой литературе используют
ся оба наименования. Левая желудочная, или венеч
ная, артерия после отхождения от чревного ствола