Лабораторная диагностика в клинической практике врача

В. С. КАМЫШНИКОВ
ЛАБОРАТОРНАЯ  
ДИАГНОСТИКА
В КЛИНИЧЕСКОЙ 
ПРАКТИКЕ ВРАЧА
Допущено Министерством образования Республики Беларусь  
в качестве учебного пособия для слушателей системы  
дополнительного образования взрослых по специальности  
«Клиническая лабораторная диагностика»
Минск 
«Адукацыя i выхаванне»
2018

УДК 616-074/-078(075.9) 
ББК  53.4я75
           К18
Р е ц е н з е н т ы :  заведующий кафедрой клинической лабораторной 
диагностики и иммунологии УО «Гродненский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор С. А. Ляликов; 
заведующий кафедрой биохимии УО «Белорусский государственный университет», доктор медицинских наук, профессор А. Д. Таганович
ISBN 978-985-7191-18-5
©	 Камышников В. С., 2018
©	 Оформление. РУП «Издательство 
	
“Адукацыя і выхаванне”», 2018
Камышников, В. С. 
Лабораторная диагностика в клинической практике врача : учеб- 
ное пособие / В. С. Камышников. — Минск : Адукацыя i выхаванне,  
2018. — 632 с. : ил.
ISBN 978-985-7191-18-5.
В 
книге 
приведены 
сведения 
об 
основных 
этапах 
клиниколабораторного анализа: преаналитическом, аналитическом и постаналитическом, о принципах реализации основных технологий клиниколабораторного исследования, осуществления контроля качества. Пред- 
ставлены рекомендуемые к использованию в клинической медицине 
совокупности лабораторных тестов. Приведены референтные величины 
(показатели нормы) традиционно используемых лабораторных тестов.
Пособие предназначено для слушателей системы дополнительного 
образования взрослых по специальности «Клиническая лабораторная 
диагностика», хирургов, акушеров-гинекологов, врачей других специальностей, научных сотрудников, студентов медицинских университетов. 
УДК 616-074/-078(075.9)  
ББК 53.4я75
К18

ПРЕДИСЛОВИЕ
Книга «Лабораторная диагностика в клинической практике врача» 
представляет собой издание, в котором изложены основные сведения, касающиеся характера выполнения исследований на доаналитическом, аналитическом и постаналитическом этапах. 
Исходя из этиологии и патогенеза заболеваний, их патоморфологических и клинических проявлений, особенностей нарушения обменных 
процессов при отдельных формах патологии обосновывается выбор необходимой тактики осуществления лабораторно-диагностических исследований 
при внутренних, хирургических болезнях и эндокринных расстройствах. 
Наряду со сведениями об общеклинических, клинико-биохимических и 
гематологических лабораторных исследованиях приведён широкий спектр 
современных иммунологических диагностических тестов, предназнача- 
ющихся для использования в лабораторной медицине для достижения наиболее высокой надёжности диагностики отдельных заболеваний. Приведены 
референтные величины (показатели нормы) всех традиционно используемых лабораторных тестов.
В книге нашли отражение современные представления об этиологии, 
генезе, патоморфологических и клинических проявлениях наиболее часто 
встречающихся заболеваний внутренних органов; определение тактики 
лабораторно-диагностического исследования на основании характеристики 
нарушений в состоянии белково-азотистого, углеводного, липидного, пигментного, водно-минерального, гормонального обмена, морфологического 
состава крови и других биологических жидкостей. 
Данное издание включает в себя две логически тесно связанные части. 
В первой части раскрываются сведения о подготовке пациента к взятию у 
него проб биологического материала на исследование, о требованиях к его 
выполнению на основе использования современных технологий лабораторного анализа с осуществлением контроля качества; во второй — даётся 
информация о самой тактике клинической лабораторной диагностики различных соматических заболеваний, клинической интерпретации данных 
лабораторного исследования.

Пособие предназначено для слушателей системы дополнительного образования взрослых по специальности «Клиническая лабораторная диагностика», хирургов, акушеров-гинекологов, врачей других специальностей, 
научных сотрудников, студентов медицинских университетов.
 
 
 
 
 
В. С. Камышников,
 
 
профессор, доктор медицинских наук,
 заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики
 
 
 Белорусской медицинской академии
 
 
 
последипломного образования

Часть 1
СТРАТЕГИЯ 
И ТАКТИКА 
ПРОВЕДЕНИЯ 
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО 
ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 1
Клиническая лабораторная 
диагностика как медицинская 
специальность
В настоящее время под клинической лабораторной диагностикой понимается не только вид профессиональной деятельности по оказанию специализированной лечебно-диагностической помощи населению, но также и 
специальность, в рамках которой готовятся специалисты высшей научной 
квалификации в области лабораторной медицины.
Возникшая на «стыке» клинической медицины с биологией, химией, 
физикой, другими точными науками и тем самым объединяющая в себе 
достижения медицины и естествознания, она являет собой пример междисциплинарной науки, лежащей в основе практически всех видов клинической деятельности. Достаточно отметить, что службой клинической лабораторной диагностики практическому здравоохранению поставляется более  
80 % объективной информации, имеющей существенное значение для постановки клинического диагноза заболевания, оценки состояния пациента, 
особенностей течения и прогноза развития патологического процесса. 
Клиническая лабораторная диагностика составляет основу не только доказательной, но и трансляционной (связанной с «переносом» научных достижений в 
области лабораторно-диагностических исследований в практическую медицину), 
предикативной (предсказательной) и персонализированной медицины.
Клиническая лабораторная диагностика (лабораторная медицина) обладает «своей» теорией, методологией исследования, собственными высокотехнологичными методами клинико-лабораторного анализа многочисленных и разнообразных биологических объектов.
Как научная специальность она располагает необходимым теоретическим 
базисом, позволяющим осмыслить обнаруживаемые изменения в аспекте 
их роли в патогенезе заболеваний (клиническая патобиология), широким 
методическим арсеналом, обеспечивающим доступ к изучению различных 
компонентов биологического материала (клиническая аналитика), а также 
концептуальным аппаратом оценки диагностической значимости обнаруживаемых изменений (клинико-лабораторная информатика).
Как медицинская специальность клиническая лабораторная диагностика включает в себя ряд субдисциплин, среди которых: лабораторная  

гематология, клиническая биохимия, токсикологическая химия, клиническая цитология, микробиология, паразитология. 
Клиническая лабораторная диагностика (в Беларуси, России), или лабораторная медицина (в России, Германии, Беларуси), клиническая (медицинская) патология (в США), клиническая/медицинская биология (во 
Франции, Бельгии, Нидерландах, Австрии и некоторых других странах), 
биопатология (в Греции) тесно связана с выполнением лабораторных исследований состава и свойств биологических жидкостей с последующей 
трактовкой полученных результатов. 
На это и нацелена деятельность специалистов клинической лабораторной диагностики.
Глава 2
Доаналитический (преаналитический)
этап исследования
Достоверность (надёжность) результатов клинико-лабораторного анализа 
во многом зависит от качества его осуществления на преаналитическом, 
аналитическом и постаналитическом этапах. Опыт работ показал, что наибольшее количество ошибок, допускаемых при лабораторном исследовании 
пациентов, приходится на преаналитический этап (рис. 1), включающий 
процедуры назначения анализа, подготовки пациента, сбора и транспортировки образцов, их регистрации, хранения, разделения и распределения по 
видам исследования.
Рисунок 1 — Ошибки, допускаемые на разных этапах  
лабораторно-диагностического процесса
Постаналитический этап  
в лаборатории 13,6 %
Аналитический  
этап 20,2 %
Преаналитический этап  
вне лаборатории 29,1 %
Преаналитический этап  
в лаборатории 37,1 %

Преаналитический этап начинается с назначения лечащим врачом 
перечня необходимых конкретному пациенту лабораторно-диагностических 
исследований. Именно лечащий врач оформляет заявку на исследование, определяя условия подготовки пациента (например, натощак) и вид 
биологического материала (кровь, моча, цереброспинальная жидкость  
и др.).
Правильное назначение тестов и использование результатов анализов 
являются составной частью обеспечения качества работы лаборатории. 
Поэтому необходимо информировать врачей клиницистов о внедрении в 
деятельность клинико-диагностической лаборатории новых методов лабораторного исследования, консультировать лечащих врачей по вопросу информативности предлагаемых новых (в практике деятельности лаборатории) 
лабораторно-диагностических тестов.
Неправильное выполнение процедур подготовки пациента к лабораторному исследованию — один из основных источников ошибок (до 20 %), до- 
пускаемых на его преаналитическом этапе.
2.1.	 Подготовка пациента к исследованию — взятию 
проб биологического материала 
Кровь рекомендуется брать утром, в одно и то же время (между 7 и 9 ч 
в стационаре, 8 и 10 ч у амбулаторных пациентов), до физической нагрузки 
и проведения диагностических процедур. У пациентов, которым предписан 
строгий постельный режим, взятие крови также осуществляется между 7 
и 9 ч; при этом рука пациента, лежащего в постели, должна находиться в 
горизонтальном положении.
Всегда следует отмечать точное время взятия пробы в соответствующих документах.
За сутки до взятия крови приём пищи может быть обычным 
(следует исключить употребление 
алкоголя: период воздержания 
от приёма алкоголя должен быть 
не менее 24 ч до взятия биожидкости). За 8–12 ч до взятия 
крови (а при определении триацилглицеринов — за 10–12 ч)  
следует воздержаться от еды. 
Практически здоровым лицам и 
амбулаторным пациентам накануне (после 2 ч ночи) запрещаются 
курение, приём пищи и жидкости  
Положение тела оказывает достаточно выраженное влияние 
на концентрацию общего белка, 
альбумина, креатина, холестерола, 
триацилглицеринов, активность 
щелочной фосфатазы, аспартат- 
аминотрансферазы и других компонентов плазмы. Содержание 
этих веществ и активность ферментов значительно повышаются в 
вертикальном положении и уменьшаются в горизонтальном. Поэтому 
непосредственно перед взятием 
крови пациенту необходим отдых 
в положении сидя в течение не менее 15–30 мин. 
!

(разрешается выпить стакан воды между 22 и 5 ч). За 8–12 ч до взятия 
крови должно быть прекращено выполнение диагностических и лечебных  
процедур.
Следует иметь в виду, что при пребывании человека в течение нескольких часов в горизонтальном положении объём плазмы в русле крови 
оказывается на 10–15 % больше, чем у пациента, сохраняющего обычный 
двигательный режим. Поэтому концентрация веществ в крови человека, 
лежавшего более часа, всегда ниже. 
Для исключения влияния изменения положения тела обследуемый должен находиться в покое, сидеть или лежать не менее 5 мин. 
Сдавление сосудов (вен) при наложении жгута (манжеты) при взятии 
крови должно быть минимальным и не превышать 1 мин. Длительное 
пережатие в области плеча при чрезмерно продолжительном наложении 
турникета приводит к сгущению крови (гемоконцентрации) и увеличению 
содержания находящихся в ней компонентов (в частности, ионов кальция, 
связанных с белками плазмы крови).
Для выполнения биохимических и иммунологических исследований 
чаще применяют сыворотку (плазму) крови. Использование венозной крови 
более предпочтительно, чем капиллярной, так как она более достоверно отражает состояние организма; к тому же при её получении возникает меньше ошибок и она может быть взята в большем объёме.
Взятие венозной крови осуществляет процедурная медсестра. Непо- 
средственно перед этим участок кожи обрабатывается ватным тампоном с 
70%-ным спиртом (либо хлоргексидином). Перед взятием крови дезинфицирующее средство должно испариться с поверхности кожи. 
При взятии крови путём венепункции (в случае отсутствия вакуумных 
систем взятия крови) время сдавления сосудов жгутом, как указывалось, 
должно быть минимальным (не более 1 мин). Пациенту не следует сжимать и 
разжимать пальцы руки, поскольку это вызывает местный стаз и гипоксию, а 
также сдвиги в распределении некоторых веществ (холестерол, калий, натрий, 
кальций) между форменными элементами крови и её жидкой частью.
При взятии пробы из венозного катетера первые 10 капель крови удаляют, в случае необходимости кровь получают из любой вены; у новорождённых можно брать пуповинную кровь. У грудных детей кровь обычно берут 
из лобной, височной или яремной вены.
Известны три варианта получения крови после венепункции, в соответствии с которыми:
1) кровь самостоятельно стекает в пробирку для сбора крови;
2) аспирируется шприцем;
3) забирается в вакуумные пробирки с использованием специальных 
систем взятия крови.
Из них первые два не рекомендуются к применению, поскольку составляют потенциальную опасность для оператора.

Взятие крови из локтевой вены должно осуществляться иглой с широким просветом в чистую сухую пробирку в количестве 5–6 мл. Для забора 
крови желательно использовать пластиковую посуду. Стеклянные пробирки 
часто несут на поверхности следы детергентов, а также обладают способностью обмениваться ионами с кровью. Пробирки, бывшие долгое время в 
употреблении, имеют повреждённую поверхность, при контакте с которой 
транспортируемой  пробы крови повреждаются (травмируются) клеточные 
элементы, и это может привести к гемолизу эритроцитов. Собранные образцы маркируют в соответствии с принятой в лаборатории системой идентификации образцов.
Вакуумная технология сбора венозной крови представлена специальными системами, которые, как правило, состоят из трёх элементов:
1) стерильной двусторонней иглы;
2) держателя пробирки;
3) пластиковой пробирки с круглым дном и предохранительными заглушками, предотвращающими обратный ток крови и нарушение стерильности. Ток крови прерывается, как только прекращается действие  
вакуума.
Вакуумные системы для взятия крови обеспечивают стандартизованное 
получение венозной крови в гарантированно стерильных условиях, исключают контакт персонала с кровью, обеспечивают визуальный контроль забираемого объёма крови. К тому же пробирки, в которые берётся кровь на 
исследование, являются одновременно центрифужными, транспортными и 
ёмкостями (сосудами) для хранения и пересылки биологического материала в другие лаборатории.
Вакуумные пробирки подразделяются по целевому назначению: для получения сыворотки, плазмы, цельной крови.
Пробирки для получения сыворотки рассчитаны на различные объёмы 
крови; они либо не содержат добавок, либо включают добавленные ускорители свёртывания крови (в виде различных гранул, стеклянных или 
силикатных шариков). Для разделения сгустка и  сыворотки крови используется также инертный полимерный гель.
Для получения плазмы крови предназначены аналогичные пробирки, 
но с добавлением различных антикоагулянтов; в зависимости от того, какие компоненты следует определять, они содержат тот или иной антикоагулянт с включением или без включения разделительных гелей и гранул 
из полистирола.
Крышки пробирок маркированы, сделаны из пластика или резины разных цветов, что помогает медсестре, берущей кровь на исследование, правильно выбрать пробирки, необходимые для выполнения соответствующих 
видов анализа (табл. 1).