Аутоиммунные заболевания: диагностика и принципы терапии

УДК 616-097-07/-08(075.8)
ББК 52я73
	
Н73
Р е ц е н з е н т ы: кафедра клинической лабораторной диагностики и иммунологии 
УО «Гродненский государственный медицинский университет» (заведующий кафедрой 
доктор медицинских наук С.В. Лелевич); профессор кафедры доктор медицинских наук, 
профессор С.А. Ляликов; заведующий кафедрой пропедевтики УО «Белорусский государственный медицинский университет» доктор медицинских наук, профессор Э.А. Доценко
Все права на  данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или  любой 
ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства.
ISBN 978-985-599-932-5	 © Новикова И.А., Ходулева С.А, 2024
	
© Учреждение образования «Гомельский государственный 
медицинский университет», 2024
 
© Оформление. Республиканское унитарное предприятие
	
«Издательство “Адукацыя і выхаванне”», 2024
Новикова, И. А.
Аутоиммунные заболевания : диагностика и принципы 
терапии : учебное пособие / И. А. Новикова, С. А. Ходулева. – Минск : Адукацыя і выхаванне, 2024. – 272 с.: ил.
ISBN 978-985-599-932-5.
Представлены сведения о механизмах формирования, клинических проявлениях, методах диагностики и лечения аутоиммунных заболеваний с учетом современных научных достижений. 
Для студентов учреждений высшего образования, обучающихся по специальностям «Медико-диагностическое дело», «Лечебное дело», может быть полезно 
аспирантам, слушателям образовательных программ дополнительного образования взрослых, преподавателям учреждений высшего образования по направлению образования «Здравоохранение», врачам различных специальностей.
УДК 616-097-07/-08(075.8)
ББК 52я73 
Н73
Учебное издание
Новикова Ирина Александровна
Ходулева Светлана Александровна
АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 
ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Учебное пособие
Редактор О.И. Голденкова. Художественный редактор Т.Ю. Таран.  
Компьютерная верстка Ю.Н. Трусевич. Корректор О.И. Голденкова.
Подписано в печать 12.08.2024. Формат 60×90/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. 
Усл. печ. л. 17,0. Уч.-изд. л. 16,0. Тираж 300 экз. Заказ
Республиканское унитарное предприятие «Издательство “Адукацыя і выхаванне”».  
Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя, распространителя  
печатных изданий №1/19 от 02.08.2013. Ул. Будённого, 21, 220070, г. Минск.
Республиканское унитарное предприятие «Издательский центр Белорусского 
государственного университета». Свидетельство о государственной регистрации 
издателя, изготовителя, распространителя печатных изданий № 2/63 от 19.03.2014. 
Ул. Красноармейская, 6, 220030, Минск.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – антиген
АГМ – антитела к гладкой мускулатуре
АД – артериальное давление
АИГ – аутоиммунный гепатит
АИЗ – аутоиммунные заболевания
АИГА – аутоиммунная гемолитическая анемия
АИТ – аутоиммунный тиреоидит
АКТГ – адренокортикотропный гормон
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АМА – антимитохондриальные антитела
АН – аутоиммунная нейтропения
АНА – антинуклеарные антитела
АПК – антигенпредставляющая клетка
АСЛ-О – антистрептолизин-О
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АТ – антитела
АутоАГ – аутоантиген
АутоАТ – аутоантитело
АФЛА – антифосфолипидные антитела
АФС – антифосфолипидный синдром
Ах – ацетилхолин
АХЗ – анемия хронического заболевания
АхР – ацетилхолиновый рецептор
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
БК – болезнь Крона
БПВП – базисные противовоспалительные препараты
ВА – волчаночный антикоагулянт
ВВИГ – внутривенный иммуноглобулин
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ГКС – глюкокортикостероиды
Г-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
ГМ-КСФ – гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий 
фактор
ДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ДМ – дерматомиозит
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ДПГ – дезамидированные пептиды глиадина
ДС – диагностическая специфичность
ДЧ – диагностическая чувствительность
ЖДА – железодефицитная анемия
ЖЕЛ – жизненная емкость легких
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИЛ – интерлейкин
ИТП – иммунная тромбоцитопения
ИТТ – инсулинотолерантный тест
ИФА – иммуноферментный анализ
ИФН – интерферон
КДЛ – клинико-диагностическая лаборатория
КМ – костный мозг
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МАТ – моноклональные антитела
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
НИФ – непрямая иммунофлуоресценция
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки
ОРЛ – острая ревматическая лихорадка
ПБЦ – первичный билиарный цирроз
ПМ – полимиозит
ПСХ – первичный склерозирующий холангит
РА – ревматоидный артрит
РИА – радиоиммунный анализ
РНК – рибонуклеиновая кислота
РС – рассеянный склероз
РФ – ревматоидный фактор
СВ – системные васкулиты
СД – сахарный диабет
СЗСТ – системное заболевание соединительной ткани
СКВ – системная красная волчанка
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРП – С-реактивный протеин
СС – системный склероз
ТПО – тиреопероксидаза
тТГ (tTG) – тканевая трансглутаминаза
ТТГ – тиреотропный гормон
ТФРβ – трансформирующий фактор роста бета
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФЛ – фосфолипиды

ФНОa – фактор некроза опухоли альфа
ХБП – хроническая болезнь почек
ХНН – хроническая надпочечниковая недостаточность
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ХС-ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС-ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ЦМВ – цитомегаловирус
ЦНС – центральная нервная система
ЩЖ – щитовидная железа
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭОП – эндокринная офтальмопатия
ЯК – язвенный колит
АNCA – antineutrophil cytoplasmic antibody – антитела к цитоплазме нейтрофилов
аnti-GBM – glomerular basement membrane antibody – антитела к базальной мембране клубочков
аnti-MCV – mutated citrullinated vimentin – антитела к модифицированному цитруллинированному виментину
anti-LKM – liver-kidney-autoantibodies – антитела к микросомальному 
антигену печени и почек
anti-ССР – cyclic citullinated peptide – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
CD – claster designation – кластер дифференцировки
ENA – extractable nuclear antigen – экстрагируемый ядерный антиген
HLA – human leucocyte antigens – человеческие лейкоцитарные антигены
Ig – иммуноглобулин
LE-клетки – Lupus Erythematosus cells – клетки красной волчанки
NK – Nature killer – естественный киллер
RNP – ribonucleoprotein – рибонуклеопротеин
SLA-АТ – soluble liver antigen – антитела к растворимому антигену печени
T-reg – Т-регуляторные клетки
TCR – T-cell receptor – Т-клеточный рецептор
ЕМА – anti-endomisial antibodies – антитела к эндомизию

ПРЕДИСЛОВИЕ
В учебном пособии представлены сведения о механизмах формирования, клинических проявлениях, методах диагностики и лечения 
аутоиммунных заболеваний. За последнее время отечественными и 
зарубежными учеными были достигнуты значительные успехи в области познания иммунных механизмов повреждения тканей при 
аутоиммунных заболеваниях, усовершенствованы методы иммунодиагностики, молекулярно-генетические исследования, широкое 
распространение получили методы биологической терапии. Авторы 
включили эти новейшие достижения в данное издание. 
Учебное пособие сформирует у студентов цельное представление 
о данной группе заболеваний с точки зрения общности механизмов 
иммунного воспаления. Это позволит выработать у будущих врачей 
умение заподозрить аутоиммунное заболевание по наличию определенных клинических признаков и спланировать тактику обследования и лечения. 
Материал книги освещает ряд вопросов программы по клинической лабораторной диагностике для студентов медико-диагностических факультетов и программы по внутренним болезням для студентов лечебных факультетов. Учебное пособие состоит из 9 глав. 
Первая глава содержит современные сведения о механизмах формирования аутоиммунного процесса, общих принципах диагностики и 
лечения, а остальные главы пособия посвящены конкретным нозологическим вариантам аутоиммунного заболевания. По каждой нозологической форме сформулированы и представлены основные 
диагностические критерии и направления терапии на основании современных клинических протоколов диагностики и лечения соответствующих заболеваний. 
Все критические замечания и пожелания в адрес книги будут восприняты авторами с благодарностью. 
Авторы

Гл а в а  1
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 
АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Аутоиммунными называют заболевания, в основе развития которых лежит распознавание нативных компонентов собственных тканей и формирование самоподдерживающейся патологической иммунной реакции. 
Аутоиммунные заболевания (АИЗ), по данным различных авторов, составляют до 20% от всех форм терапевтической патологии. 
В последние 10 лет наблюдается рост АИЗ у пациентов различных 
возрастных групп. К наиболее часто встречающимся (до 8% популяции) относятся аутоиммунный тиреоидит (АИТ), ревматоидный артрит (РА), псориаз, АИЗ желудка. Женщины страдают АИЗ чаще 
мужчин, что связано прежде всего с особенностями их гормонального статуса. 
Известно, что в здоровом организме в процессе онтогенеза происходит формирование толерантности иммунной системы к собственным тканям, т.е. иммунный ответ на собственные антигены (АГ) «запрещен». Механизмы формирования аутотолерантности разнообразны (отрицательная селекция Т- и В-лимфоцитов на 
этапе лимфопоэза, существование забарьерных тканей, анергия аутореактивных Т-клеток на этапе иммуногенеза, действие иммуносупрессивных факторов и Т-лимфоцитов со свойствами супрессоров, 
например, T-reg и др.). 
Современными исследованиями показано, что в здоровом организме имеются Т- и В-лимфоциты с антигенраспознающими рецепторами 
«для своего», т.е. присутствие аутореактивных клонов лимфоцитов и 
аутоантител (аутоАТ) не означает наличия патологического процесса. 
Так, у здорового человека в низких титрах имеются естественные антитела (АТ) против различных эндогенных субстанций (аутологичных 
иммуноглобулинов, ДНК, белков цитоскелета, сывороточного альбумина, фосфолипидов, ганглиозидов, пептидов и т.д. ). Они участвуют 
в регуляции иммунного ответа, а также осуществляют выведение из организма дефектных, стареющих клеток и продуктов их распада. Однако при совокупности определенных условий данный физиологический 
механизм выходит из-под контроля и становится участником патогенеза АИЗ. 

1.1. Этиология и патогенез 
Аутоиммунные процессы развиваются при нарушении механизмов развития и поддержания аутотолерантности. Основными причинами срыва аутотолерантности являются следующие.
Нарушение элиминации аутореактивных Т- и В-лимфоцитов на 
этапе лимфопоэза. При созревании Т- и В-лимфоцитов в центральных органах иммунной системы (тимус и костный мозг) предусмотрена элиминация тех из них, которые способны взаимодействовать 
с аутоантигенами (аутоАГ) (процесс называется отрицательная селекция). При нарушении взаимодействия с клетками, представляющими аутоАГ (дендритные или эпителиальные клетки), или в связи 
с отсутствием самого аутоАГ (как в случае с забарьерными органами) 
такой летальный сигнал не реализуется, и аутореактивные лимфоциты выходят в периферические лимфоидные органы. Следует, однако, отметить, что их активность на периферии подавляется другими механизмами поддержания аутотолерантности. Поэтому лимфоциты, избегнувшие на этапе лимфопоэза отрицательной селекции, 
как самостоятельный фактор редко служат основой аутоиммунной 
патологии. 
Нарушение изоляции АГ. Известно, что некоторые органы (половые железы, ткани глаза, мозга, щитовидной железы) являются иммунологически привилегированными от иммунной системы. 
Они имеют гистогематические барьеры и не представляют органоспецифические аутоАГ в лимфоидные органы для индукции толерантности. Поэтому центральная и периферическая толерантность 
к этим тканям не формируется, а в случае повреждения гистогематического барьера (воспалительный процесс, травма и др.) на них 
развивается иммунный ответ как на чужеродные АГ. 
Нарушение механизмов регуляции иммунного ответа. В норме при 
индукции иммунного ответа одновременно включаются супрессорные механизмы, сдерживающие иммунный ответ и обеспечивающие 
его прекращение после элиминации АГ. Особо важное значение в 
обеспечении такой отрицательной регуляции имеют гормоны супрессивного действия (кортикостероиды), цитокины (трансформирующий фактор роста (ТФРβ), ИЛ-10), специализированные популяции лимфоцитов. 
В настоящее время доказано существование регуляторных субпопуляций Т-клеток, обладающих супрессорной активностью. Это в 
первую очередь Тh3, маркерным цитокином которых является TФРβ; 
Т-регуляторы 1, продуцирующие IL-10, а также естественные регуляторные лимфоциты (так называемые Т-reg), имеющие фенотип 
CD3+4+25brightFoxp3+127–. 

TФРβ продуцируется не только Тh3, но и другими клетками (фагоциты, В-лимфоциты), является антагонистом ФНОα. Оказывает противовоспалительный эффект, подавляя синтез ФНО и других провоспалительных цитокинов, снижает экспрессию HLA-АГ на клетках, подавляет цитотоксическую активность макрофагов. Считается, что синтез TФРβ абсолютно необходим для завершения воспалительного 
процесса и предотвращения неограниченного деструктивного действия 
иммунной системы. 
T-регуляторы 1 – Т-лимфоциты с супрессорной активностью, продуцирующие большие количества IL-10. Хорошо известна способность 
этого цитокина супрессировать функциональную активность макрофагов. 
Т-reg играют ключевую роль в супрессии иммунных реакций и поддержании толерантности к ауто- и аллоАГ, что позволяет рассматривать 
их как «профессиональные» супрессорные клетки. 
В целом ослабление супрессорных механизмов создает условия 
для развития патологической реакции на нормальные тканевые АГ 
с образованием аутореактивных Т-лимфоцитов и аутоАТ, которые 
обусловливают иммунное поражение тканей. Считается, что для возникновения аутоиммунной агрессии должен быть нарушен не один, 
а несколько элементов супрессорной сети.
Важную роль в формировании АИЗ может играть нарушение естественных механизмов апоптоза. Известно, что апоптоз представляет 
собой физиологический путь отмирания и утилизации клеток макроорганизма и не сопровождается развитием воспалительных процессов в тканях. В то же время избыточный апоптоз (например, при 
АИЗ) провоцирует некрозоподобный путь гибели клеток (так называемый вторичный некроз) и способствует формированию иммунного воспаления. 
Значительный вклад вносят и нарушения в системе Toll-подобных 
рецепторов (рецепторы врожденного иммунитета), стимуляция которых приводит к индукции иммунных реакций против собственных 
антигенов на фоне неспецифического воспаления с последующей 
активацией адаптивного иммунного ответа. 
Инфекции различной этиологии. Считается, что инфекционные 
агенты запускают процессы аутоиммунизации за счет следующих основных механизмов. 
Наличие перекрестно-реагирующих АГ с клетками собственных 
тканей (антигенная мимикрия). Наличие общих или перекрестно-реагирующих эпитопов с компонентами макроорганизма является эволюционным приспособлением микроорганизмов. Известно, что в 
норме Т-лимфоциты при распознавании чужеродных эпитопов на 
поверхности антигенпредставляющих клеток (АПК) активируются 

только при условии получения второго – костимулирующего сигнала от АПК (В7 на поверхности АПК – CD28 на Т-клетках) 
(рис. 1.1, а). При распознавании аутоАГ в связи с отсутствием 
костимулирующего сигнала формируется иммунологическая толерантность (рис. 1.1, б). 
Рис. 1.1. Механизм реагирования на чужеродные АГ (а) и аутоАГ (б)
а
б