Врач и больной, или По-новому о старом

Г. М. Местергази

Учебное пособие

6-е издание, электронное

Рекомендуется 
Учебно-методическим объединением 
по медицинскому и фармацевтическому 
образованию вузов России 
в качестве учебного пособия 
для системы послевузовского 
профессионального образования врачей

ИЛИ ПО-НОВОМУ О СТАРОМ
ВРАЧ И БОЛЬНОЙ

Москва
Лаборатория знаний
2024

УДК 34:61, 614
ББК 88.4, 51.1 (2)я73
М53

Местергази Г. М.
М53
Врач и больной, или По-новому о старом : учебное пособие /
Г. М. Местергази ; предисл. акад. РАМН, проф. В. К. Гостищева. — 6-е изд., электрон. — М. : Лаборатория знаний, 2024. —
115 с. — Систем. требования: Adobe Reader XI ; экран 10". —
Загл. с титул. экрана. — Текст : электронный.
ISBN 978-5-93208-691-9
В учебном пособии рассматриваются правовые и этические вопросы
взаимоотношения врача и пациента. В книге детально анализируется
понятие «врачебная ошибка». Приведены статьи Уголовного кодекса РФ,
знание которых необходимо практикующему врачу. На конкретных примерах
рассмотрены типовые случаи из врачебной практики. Приведен анализ ситуаций, связанных с назначением лекарственных препаратов. В приложении
даны формы информированного согласия пациентов на различные виды
манипуляций и оперативные вмешательства, что позволяет регулировать
юридические взаимоотношения между врачом и пациентом.
Для студентов медицинских вузов, а также для врачей, проходящих
послевузовскую подготовку.
УДК 34:61, 614
ББК 88.4, 51.1 (2)я73

Деривативное издание на основе печатного аналога: Врач и больной,
или По-новому о старом : учебное пособие / Г. М. Местергази ; предисл.
акад. РАМН, проф. В. К. Гостищева. — 2-е изд. — М. : БИНОМ. Лаборатория
знаний, 2009. — 112 с. : ил. — ISBN 978-5-9963-0053-2.

В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений,
установленных
техническими
средствами
защиты
авторских
прав,
правообладатель вправе требовать от нарушителя возмещения убытков
или выплаты компенсации

ISBN 978-5-93208-691-9
© Лаборатория знаний, 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Глава I. Основные требования к ведению медицинской
документации. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.1. Обязанности лечащего врача . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.2. История болезни и как правильно ее оформлять . . . . . . . . . 14
1.3. Доказательная медицина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.4. Примеры неправильного оформления истории болезни. . . . 23
1.5. Ошибки в проведении лекарственной терапии. . . . . . . . . . . 29
1.6. О неблагоприятных побочных реакциях на лекарственные
препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Глава II. Врач и больной: аспекты взаимодействия . . . . . . . . . . . . . 37

2.1. О взаимоотношении врача и больного . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
2.2. О правах пациентов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
2.3. О медицинской деонтологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Глава III. О врачебной ошибке. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Глава IV. Ответственность врача перед пациентом и обществом . . . . 67

4.1. История вопроса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
4.2. Элементы правового регулирования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
4.3. Примеры ненадлежащего исполнения врачебных
обязанностей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Приложение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Приложение 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Приложение 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Приложение 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Приложение 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Приложение 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Приложение 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Приложение 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Приложение 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Приложение 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Приложение 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Приложение 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Приложение 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Приложение 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Приложение 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

ПРЕДИСЛОВИЕ

В современных условиях наступила новая пора во взаимоотношениях врача и больного, врача и родственников больного, врача и администрации и даже врача и общества. В процессе врачевания порой
возникают сложные вопросы, обусловленные не столько непосредственной профессиональной деятельностью врача, сколько несовершенством законодательных актов о здравоохранении, социальным расслоением
общества, определенной настроенностью средств массовой информации
(и населения, соответственно) по отношению к врачу, медицине.
Возникают ситуации, когда больной с самого начала не доверяет
врачу. Популярная литература, СМИ, открытая реклама лекарств, широкая продажа лекарственных препаратов формируют у пациента сознание ориентированности его в своей болезни и в лечении, в выборе
лекарственных средств. Больной настроен на такое лечение, которое он
считает нужным, и по существу диктует врачу, как его лечить.
За последние четыре года зафиксировано более 4 млн. исков пациентов к лечебным учреждениям, направляемых в фонды обязательного
медицинского страхования.
Основные законы, защищающие пациента, — Закон «Об охране
здоровья граждан» (1993 г.) и Закон «О защите прав потребителя»
(1996 г.). Но закона, защищающего права врача нет. Врачи, особенно
молодые, к сожалению, мало знакомы с самими законами о правах пациента. Автор дает трактовку основных положений законов, определяя
права пациента согласно этим законам. Как действовать врачу в подобных ситуациях, как вести себя с пациентом, как строить отношения с
родственниками больного — на эти вопросы отвечает автор.
Ориентируясь на законы, порой трудно провести грань между
врачебной ошибкой, обусловленной несовершенством методов диагностики, и побочным действием лекарств или непредвиденными осложнениями в течении болезни. К сожалению, в российском законодательстве
нет четкого определения понятия «врачебная ошибка». В своей книге
Г. М. Местергази осмысливает это конкретное понятие, а самое главное — обозначает и анализирует основные причины, пути снижения
числа врачебных ошибок, меры их профилактики.
В книге приведены статьи УК РФ (их одиннадцать), по которым
медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности. Проанализированы элементы профессиональной деятельности врача, которые могут подпадать под действие УК РФ. Приведен анализ
отягчающих обстоятельств при профессиональных преступлениях врача.
На конкретных примерах рассмотрены типовые ситуации врачебной
практики. Очень важным является анализ ситуаций, связанных с назначением лечащим врачом лекарственных препаратов (по данным ВОЗ от
11 до 16% всех госпитализаций связано с побочным действием лекарств).
Книга несомненно будет полезна не только начинающим, но и
опытным врачам любых специальностей.
Автор — опытный клиницист, организатор здравоохранения, человек, преданный медицине. Книга окажется полезной не только начинающим, но и опытным врачам любой специальности.

Академик РАМН, профессор В. К. Гостищев

ВВЕДЕНИЕ

«Быть человеком — это чувствовать cвою ответственность. Чувствовать стыд перед нищетой, которая, казалось бы, и не зависит от тебя.
Гордиться каждой победой, одержанной товарищами. Сознавать,
что, кладя свой кирпич, и ты помогаешь строить мир. Тот, кто умирает ради того, чтобы двинуть вперед наши познания, или ради возможности излечивать болезни, тот и умирая служит жизни».
Антуан де Сент-Экзюпери

Хочется надеяться, что люди, избравшие своей профессией
медицину, пошли в нее не случайно, а руководствуясь прежде
всего необходимостью помогать нуждающимся справляться с телесными и душевными хворями, ибо «нет искусства полезнее
медицины».
Врач, как никто другой, должен ощущать груз ответственности за каждое свое решение, за каждое свое действие, за каждое
свое слово.
Врач — это не просто профессия — это образ жизни.
Если вы выбрали для себя эту профессию — знайте, что в
любое время суток, в любую погоду и в любых условиях вы
должны будете прийти на помощь человеку.
Будьте готовы к тому, что, где бы вы ни находились, люди,
узнав, что вы врач (специальность в данном случае почти не
имеет значения), начнут непременно жаловаться на свои недуги
и пытаться получить необходимую консультацию. Проведя рабочий день в клинике, вы направляетесь на вечеринку в надежде
отдохнуть, но нет, и здесь вас одолевает не только сосед по столу, но и телефон, по которому вам сообщают, что ваш вечер закончился, не успев начаться. Привезли больного, и необходимо
срочно ехать в клинику.
Если вы это воспринимаете без досады и озлобления — можете себя считать настоящим представителем врачебного сословия.
Видимо не случайно из всех представителей мирных профессий только врачи дают Клятву, которая по сути является присягой
на
верность
своему
долгу
по
отношению
ко
всему
человечеству. Именно человечеству, так как для врача не может

Посвящается всем моим учителям

Пример всегда воздействует сильнее,
чем проповедь

СЭМЮЭЛ ДЖОНСОН

существовать ни цвета кожи, ни вероисповедания, ни социального статуса, ни понятия друг или враг — есть только одно понятие: больной человек, которому вы,
врач,
обязаны оказать
посильную помощь ради спасения его жизни и здоровья.
Наблюдая длительное время за молодыми врачами, которые
приходят на работу в практическое здравоохранение, я сделал
вывод, что о многих аспектах деятельности врача они в вузах
либо ничего не слышали, либо забыли, в связи с чем им бывает
очень трудно быстро освоиться в новом для себя качестве. Хорошо, если после окончания вуза молодому специалисту повезет и
он окажется в коллективе, воспитанном на традициях милосердия,
человеколюбия,
ответственности
и
профессиональной
честности. А если нет, то в дальнейшем развитии врача будут
большие изъяны, которые в разных вариантах отразятся на пациентах. Больные будут страдать от черствости и невнимания, безразличия
и
высокомерия,
а
в
конечном
счете
от
низкого
профессионального уровня специалиста, который по формальным признакам имеет право на врачебную деятельность.
Особенно хотелось бы остановиться на том, что врач всегда
должен лечить не болезнь, а больного человека. Эта аксиома повторяется уже много лет, однако сегодня она актуальна, как никогда, в связи с тем, что во всем мире появляется все больше и
больше так называемых узких специалистов.
В медицинской практике целесообразно идти только от широкой или базовой специализации к узкой и никогда наоборот.
Вчерашний студент-медик не может заниматься функциональной диагностикой, не изучив в теоретическом и практическом
плане терапию, не может заниматься сразу кардиологией, не
зная терапии, не может быть эндокринологом или гастроэнтерологом, не зная терапии, так же, как сердечно-сосудистый или
торакальный хирург не может быть полноценным специалистом, не пройдя путь общего хирурга.
В настоящее время существует очень важная проблема, которая возникла вначале в странах западного мира, а сегодня уже
в полной мере касается и нашего здравоохранения, — это проблема узкой специализации врача, который не только теряет целостное восприятие больного, но теряет и интерес к нему, как к
личности. В этих условиях уже лечат не больного, а болезнь. Это
явление получило название «дегуманизации» или «ветеринаризации» медицины. Все это создает предпосылки для нарушения
деонтологических принципов, служащих основой врачебной деятельности.

6
Введение

В середине XIX в. великий английский писатель Бернард
Шоу сказал: «Нельзя стать узким специалистом, не став, в строгом смысле, болваном».
Это высказывание безусловно не имело никакого отношения к врачам, однако оно оказалось в определенном смысле
провидческим, так как сегодня, к великому сожалению, приходится сталкиваться с так называемыми узкими специалистами,
знания и кругозор которых бывает уж очень узким, а их заключения больше ставят вопросов, чем дают ответов для постановки
правильного диагноза больному.
Врач помимо профессиональных знаний и общей культуры
должен обладать человеколюбием и милосердием, а также талантом ремесленника, актера и дипломата. Только тогда от пациентов и их родственников можно услышать, что «этот врач от
Бога» или «он талантливый врач».
А что такое талант? Я думаю, что талант — это любовь к делу
и огромная работа над собой. И на реализацию возможностей,
данных вам, уходит вся жизнь, потому что врач обязан учиться и
совершенствовать свои знания и свое искусство всю жизнь, так
как даже уйдя от практических дел врач остается врачом до последнего своего вздоха.
Вы готовы к этому? Тогда в путь! Я не буду учить вас профессии врача, но попытаюсь предостеречь от ошибок в практической работе.
Я желаю вам творческих и профессиональных успехов на
выбранном нелегком пути врача, и помните всегда ту Клятву,
которую вы дали людям.
Мне хочется поблагодарить за неоценимую консультативную помощь в написании IV главы федерального судью Никитину
Елену Александровну, а также Крылову Наталью Александровну,
которая героически разбирала мои рукописи и превращала их в
читаемый печатный текст.
Эту книгу я задумал написать для молодых врачей, но, когда
она была завершена, понял, что некоторые мысли, которые я
попытался
сформулировать
в
ней,
будут
полезны
практикующим врачам любых специальностей, так как эта книга о
тонкостях, трудностях и всяких «подводных камнях», которые
возникают в процессе врачевания.

Введение
7

ГЛАВА I

ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ВЕДЕНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Мы — врачи — в силу избранной нами добровольно профессии являемся представителями такого сословия и той частью общества, которые
предусматривают гуманистическое служение человеку независимо от
его гражданства, национальности, вероисповедания, политических
взглядов, возраста, пола и прочих признаков, а также обстоятельств,
силою которых человек становится нуждающимся в нашем участии и
профессиональной помощи.
Из медико-социальной Хартии Российской Федерации

1.1. ОБЯЗАННОСТИ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

Вы сдали последний государственный экзамен, наконец-то
получили диплом о высшем медицинском образовании и решили заняться практической медициной. Стране очень нужны
практикующие врачи.
Однако, чтобы самостоятельно заниматься лечением больных, диплома о высшем медицинском образовании недостаточно.
Предстоит нелегкий путь овладения специальностью. В медицине
их очень много. Вы знаете, что в одной только терапии есть различные направления — это пульмонология и нефрология, гастроэнтерология и эндокринология, кардиология и гепатология
и т. д. В хирургии таких направлений не меньше.
Однако прежде, чем получить определенную специализацию, необходимо обязательно овладеть базовой специальностью.
Что я имею в виду? Если хотите стать нефрологом или пульмонологом, а уж тем более, специалистом по функциональной диагностике — надо хорошо изучить терапию, а если сердечнососудистым хирургом, то надо овладеть методами общей хирургии.
Именно поэтому после окончания вуза вы идете в интернатуру по терапии или хирургии. В течение года работаете с опытными врачами, читаете необходимую литературу, дежурите и
впитываете все тонкости и нюансы профессии. Ведь ваша задача — стать профессионалом. Помните, что никто ничему не может научить — можно только научиться. Научиться специальности
можно лишь в том случае, если свое обучение вы сделаете самым
важным делом в этот период жизни.

Обучаться надо не с 8.30 до 15.00, а практически круглые
сутки. Особое значение имеют дежурства, причем их роль велика, как в хирургии, так и в терапии. Формально учащийся врач
должен иметь два дежурства в месяц, однако, как показывает
практика, этого недостаточно. Учащийся врач должен дежурить
не менее 5–6 раз в месяц. Дежурства должны быть насыщенными, и вы должны стремиться увидеть и принять участие во всех
возможных осмотрах, а в хирургической клинике — в операциях.
Очень важно найти время для осмысления всей информации,
которую вы получили во время дежурства. Для этого рекомендую вести дневник, где можно записать наиболее интересные и
поучительные моменты, а также зарисовывать ход операции (для
этого совсем не надо быть художником) и т. д.
Постоянно делая записи в этом дневнике, вы волей-неволей
будете пролистывать предыдущие записи, а, следовательно, вся
информация будет постепенно укладываться у вас в голове. Особенно ценно, если информацию, полученную при практической
работе, вы будете постоянно сверять и уточнять с данными литературы.
Очень часто можно видеть, что молодой врач учится «со слуха», то есть он воспринимает информацию, полученную от старших товарищей, не проверяя и не анализируя ее. Таким образом,
он обрекает себя на множество заблуждений и неточностей, которые будут наносить определенный ущерб самостоятельной работе и что самое главное — могут причинить вред пациентам.
Когда в клинику приходит молодой специалист, всегда понятно, как он учился: «со слуха» или постоянно изучал литературу и стремился к более глубоким знаниям. В этом случае мы
говорим, что у врача хорошее клиническое мышление.
Лакмусовой бумажкой хорошего клинического мышления
является оформление истории болезни, но об этом мы поговорим дальше, а сейчас давайте вернемся к разговору о лечащем
враче.
В период обучения в интернатуре вас еще не называют лечащим врачом — вы ученик. Лечащий врач — это ваш наставник. Лечащий врач несет всю полноту административной и
юридической ответственности за тех больных, которых вы совместно с ним курируете. По окончании интернатуры молодой
врач имеет право начать самостоятельную деятельность по базовой специальности, т. е. по терапии или общей хирургии, а
если у вас есть желание получить специализацию по какой-то
более узкой специальности (нефрология, эндокринология, га
Основные требования к ведению медицинской документации
9

строэнтерология или сосудистая хирургия, ортопедия и травматология), т. д., то необходимо окончить ординатуру по этой
специальности.
По окончании ординатуры вы получите диплом и сертификат специалиста, и теперь вы имеете право работать по данной
специальности в амбулаторно-поликлиническом или стационарном учреждении. Таким образом, лишь через 9 лет обучения
врач может начать самостоятельную деятельность. Именно с
этого времени врач получает статус лечащего врача.
Так кто же называется лечащим врачом? На должность лечащего врача назначается лицо с законченным высшим медицинским образованием, имеющее диплом о высшем медицинском
образовании, диплом об окончании интернатуры или ординатуры, а также сертификат, подтверждающий специальность врача.
Лечащий врач непосредственно подчиняется заведующему отделением и работает под его руководством. Здесь сразу необходимо
сказать о том, что работа под руководством заведующего отделением не снимает ответственности с лечащего врача за правильность и своевременность обследования и адекватность лечения
больного. Более
того,
именно
лечащий
врач несет
юридическую ответственность за качество обследования и лечения больного.

В обязанностях лечащего врача записано:
1. Лечащий врач обеспечивает надлежащий уровень обследования и лечения больных в соответствии с современными
достижениями медицинской науки и техники. Это можно трактовать по-разному. Не во всех лечебных учреждениях возможно
использовать современные технические достижения, но тем не
менее лечить больных необходимо согласно утвержденным МЗ
РФ медицинским стандартам. Если по тем или иным причинам
невозможно обеспечить в стенах данного лечебного учреждения
необходимый уровень обследования и лечения, именно лечащий врач по согласованию с заведующим отделением добивается перевода больного в соответствующую клинику, где ему
смогут оказать необходимую медицинскую помощь.
2. Лечащий врач, в случае необходимости, по согласованию с
заведующим отделением организует консультации врачейспециалистов, а также консилиум врачей. Если привлекаются
специалисты из других лечебных учреждений, то их вызов согласуется с заместителем главного врача по лечебной работе.
Лечащий врач реализует рекомендации консультантов. Необхо
10
Глава I