Коморбидный пациент. Методические подходы в практике врача участкового терапевта

Коморбидный пациент: 
методические подходы 
в практике врача  
участкового терапевта 

Учебное пособие 

Москва 

2023 

УДК 616-085(075) 
ББК  53.5я73+51.1(2),22я73 

К63 

Рекомендовано к изданию Дальневосточным  
региональным учебно-методическим центром,  
совет по образованию в области медицинских наук 

Коморбидный пациент: методические подходы в 
К63 практике врача участкового терапевта : учебное пособие / 
авт.-сост. Т. А. Бродская, Э. В. Слабенко, С. В. Кныш. — 
Москва : Директ-Медиа, 2023. — 100 с. 

ISBN 978-5-4499-3452-9 

В учебном пособии представлены организационные и методологические основы работы врача участкового терапевта с одной 
из самых часто встречающихся в реальной практике, актуальных 
категорий пациентов — коморбидными пациентами. Затронуты 
наиболее актуальные практические вопросы, касающиеся терминологии, подходов к ведению таких пациентов врачом-терапевтом в соответствии с современными порядками медицинской 
помощи, роли и места врачей-специалистов в ведении пациента 
с коморбидной патологией, подходов к формулировке диагноза 
коморбидного пациента, особенностей ведения коморбидного 
пациента в поликлинике, преодоления проблем полипрагмазии, 
приверженности к лечению. 

Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся 
по программам высшего образования по специальности 31.05.01 
Лечебное дело. 

УДК 616-085(075) 
ББК  53.5я73+51.1(2),22я73 

ISBN 978-5-4499-3452-9
© Бродская Т. А., Слабенко Э. В., Кныш С. В., авт.-сост., 

текст, 2023

© Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2023

Введение 
Коморбидность как актуальная 
проблема современного общества 
и здравоохранения 

В условиях демографического старения населения отмечается рост числа заболеваний у одного пациента. При этом 
эксперты ВОЗ прогнозируют увеличение к 2050 г. числа людей, 
достигших 80-летнего возраста, с нынешних 125 миллионов до 
434 миллионов человек [1; 2; 3; 4]. Старение населения влечет 
за собой огромные медико-социальные последствия, порождает множество проблем и ставит новые задачи перед здравоохранением. В последние годы практикующим врачам все чаще 
приходиться сталкиваться с проблемами развития коморбидности, решать вопросы выбора рациональной тактики ведения 
пациентов с сочетанной патологией [3; 4; 5]. Вместе с тем, до сих 
пор не отработаны алгоритмы ведения таких пациентов, становится все более актуальным создание подобных алгоритмов. 

Достижения фундаментальных исследований в патофизиологии, генетике, иммунологии, патоморфологии, фармакологии второй половины двадцатого и начала нынешнего 
столетий позволили увеличить продолжительность жизни при 
хронических неинфекционных заболеваниях. Тем не менее, их 
профилактика и лечение обозначены ВОЗ как приоритетный 
проект второго десятилетия XXI в., направленный на повышение качества жизни населения мира.  

В указе Президента РФ от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской 
Федерации на период до 2024 года» [1] поставлены цели: 
Правительству Российской Федерации обеспечить достижение 
следующих национальных целей развития Российской Федерации на период до 2024 г.: 

а) обеспечение устойчивого естественного роста численности населения Российской Федерации; 

б) повышение ожидаемой продолжительности жизни до 
78 лет (к 2030 г. — до 80 лет). 

Наблюдается увеличение числа больных с несколькими 
хроническими заболеваниями (коморбидность, мультиморбидность) с возрастом. 

3 

 

Около 80 % пожилых людей имеют три заболевания и 
более. У больных бронхиальной астмой старше 65 лет в 63 % 
случаев выявляют остеоартрит, в 20 % выявляют ишемическую 
болезнь сердца, инсульт, в 16 % — сахарный диабет. У пожилых 
пациентов с хронической почечной недостаточностью частота 
ИБС выше на 22 %, а новых коронарных событий — в 3,4 раза 
выше по сравнению с пациентами без нарушения функции 
почек. При развитии терминальной почечной недостаточности, 
требующей заместительной терапии, частота хронических форм 
ИБС составляет 24,8 %, а инфаркта миокарда — 8,7 %. Число 
коморбидных заболеваний существенно повышается с возрастом. Коморбидность повышается с 10 % в возрасте до 19 лет до 
80 % у лиц 80 лет и старше. У пациентов с коморбидностью 
прогрессивно увеличивается трехлетняя смертность, при наличии двух и более заболеваний она достигает 82 %. Сохранение 
такой тенденции ожидается и в будущем, что обоснованно 
вызвало всплеск интереса к проблеме полипатий специалистов 
разного профиля и противоречивые мнения. Так, число публикаций, зарегистрированных в базе данных Medline по ключевому слову «мультиморбидность», возросло с 2010 по 2020 г.  
в 5 раз, в 2010 г. создано международное научное общество 
мультиморбидности (International Research Community on Multimorbidity — IRCMo). 

На этапе первичной медико-санитарной помощи пациенты с наличием одновременно нескольких заболеваний являются скорее правилом, чем исключением. Основной объем 
оказания плановой медицинской помощи пациентам с коморбидностью ложится на первичной звено здравоохранения. 
Согласно данным исследований, распространенность коморбидности составляет от 69 % у больных молодого возраста 
(18–44 лет) до 93 % среди лиц средних лет (45–64 лет) и до 
98 % у пациентов старше 65 лет [3; 4]. При этом число хронических заболеваний варьирует от 2,8 у молодых пациентов до 
6,4 — у пожилых.  

Участковый терапевт является врачом первого контакта, 
врачом, осуществляющим длительное в течение жизни наблюдение и лечение пациентов, реализует профилактические и 
реабилитационные мероприятия на уровне первичной медикосанитарной помощи. От участкового терапевта зависит гра
4 

мотное ведение таких пациентов, взаимодействие с врачами 
специалистами, верная маршрутизация на всех уровнях. Практическое медицинское сообщество, исследователи и эксперты 
активно говорят о том, что ведение пациента с коморбидностью является непростой задачей, сопряженной с целым рядом 
трудностей и необходимостью координации. В данном учебном пособии рассматриваются методические вопросы подхода 
к коморбидному пациенту в практике врача участкового терапевта. Пособие предназначено для обучающихся медицинских 
вузов по специальности «Лечебное дело».  

Глава 1 
Понятие коморбидности. Методы 
измерения коморбидности

Понятие коморбидности. Возникновение термина «коморбидность» связывают с именем Alvan Feinstein, врача, исследователя и эпидемиолога, внесшего вклад в развитие 
исследований в области клинической эпидемиологии, который 
в 1970 г. предложил это понятие (от лат. со — вместе, morbus — 
болезнь). Он вкладывал в этот термин представление о наличии дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего 
заболевания, и всегда отличается от него. 

Сегодня под коморбидностью понимают сочетание у 
одного пациента двух или более хронических заболеваний, 
этиопатогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности 
каждого из них. Это определение подчеркивает принципиально 
важное положение: коморбидные заболевания часто возникают 
вследствие сходства или единства звеньев их этиопатогенеза. 

Термин «коморбидность» употребляется чаще всего, однако он имеет ряд синонимов, среди которых встречаются 
«полиморбидность», «мультиморбидность», «полипатия», «соболезненность», «множественный диагноз», «плюрипатология» 
и т. д. Следует иметь ввиду, что отдельных клинических рекомендаций по коморбидности не существует. Правилами ВОЗ 
определено, что ограничение анализа по единичному состоянию для каждого эпизода влечет за собой потерю части имеющейся информации. Множественность заболеваний и причин 
смерти определяется как коморбидность. В МКБ-10 подчеркивается, что учет коморбидных заболеваний следует делать в 
соответствии с местными правилами, поскольку международных правил на этот счет не существует. 

Среди причин формирования коморбидности выделяют 
внутренние и внешние причины. К внутренним причинам 
относятся генетическая предрасположенность, сходные факторы этиологии, единые и/или перекрестные патогенетические механизмы заболеваний, влияние одного заболевания как 
как предрасполагающего для развития другой болезни, едино
6 

 

направленные инволютивные изменения происходящие в органах и тканях с возрастом. К внешним причинам относятся: 
образ жизни и социально-психологический статус, состояние 
экологии, антигенный состав микробиома пациента, прием 
лекарств, вредные привычки и т. д.  

Выделяют разные формы взаимовлияния заболеваний в 
коморбидности:  

• синтропия, или взаимное притяжение — сочетание двух 
и более патологических состояний с общими этиопатогенетическими механизмами; 

• дистропия, или взаимное отталкивание — невозможность сочетания болезней; 

• нейтропия, или нейтральное состояние, хронологическая коморбидность — случайное сочетание болезней. 

Увеличение числа хронических заболеваний и состояний, 
влияющих на здоровье человека, привело к современной тенденции по выделению отдельного термина: мультиморбидность, в литературе, также именуемый, как «множественные 
долгосрочные состояния». В 2016 г. Национальный институт 
здравоохранения и совершенствования медицинской помощи 
Великобритании опубликовал рекомендации по диагностике  
и лечению мультиморбидных состояний. Учитывая отсутствие 
иных документальных источников, различающих мультиморбидность и коморбидность, ориентация на данный документ 
может быть полезна в том числе для работы с коморбидными 
состояниями [24]. 

Согласно критериям, представленным в рекомендациях 
NICE, мультиморбидностью следует считать наличие двух и 
более долгосрочных состояний у пациента, которые могут 
быть представлены следующим: 

1) диагностированные долгосрочные состояния, затрагивающие физическое или психическое здоровье, такие как сахарный диабет или шизофрения; 

2) текущие состояния, такие как неспособность к обучению; 

3) симптомокомплексы, такие как хроническая боль или 
истощение; 

4) сенсорные нарушения, такие как потеря зрения или 
слуха; 

7 

 

5) злоупотребление алкоголем или иными веществами [24]. 

Общепринятой классификации коморбидности не существует, хотя предпринимались многочисленные попытки систематизировать данные в этой области. Одни из первых таких 
моделей рассматривали коморбидность как наличие у человека 
в определенный период жизни более чем одного заболевания, 
а другие — как относительный риск человека с одним заболеванием приобрести другое. Выделяли транссиндромальную, 
транснозологическую и хронологическую коморбидность. Первые два варианта представляют собой сосуществование у одного 
пациента двух и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой, а последний основан только на их временном совпадении. Такая классификация 
не совсем точна, но уже позволила понять, что коморбидность 
может быть связана с едиными причинно-патогенетическими 
механизмами заболеваний. Некоторые авторы противопоставляют друг другу понятия коморбидности и мультиморбидности, 
считая первую наличием множества заболеваний, связанных 
единым патогенетическим механизмом, а вторую как наличие 
множественных заболеваний, не связанных между собой доказанными на настоящий момент патогенетическими механизмами. Выделяют группы коморбидности по какому-либо 
объединяющему признаку: 

• причинная коморбидность — вызвана параллельным 
поражением различных органов и систем, обусловленным единым патологическим фактором, например алкогольная висцеропатия у больных хронической алкогольной интоксикацией 
(включая хронический панкреатит, алкогольную кардиомиопатию, цирроз печени и др.), патология, ассоциированная с 
курением, системное поражение при аутоиммунной патологии, 
поражение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата при ожирении и др.; 

• осложненная коморбидность — является результатом 
основного заболевания и развивается обычно через длительное 
время в виде поражения органов-мишеней, например диабетическая нефропатия у больных сахарным диабетом 2-го типа, 
последствия ОНМК в результате осложненного гипертонического криза у больных гипертонической болезнью и др.; 

8 

 

• ятрогенная коморбидность — при вынужденном негативном воздействии показанного лечения одного заболевания 
(как правило, тяжелого) на состояние других органов и систем 
пациента. Например, глюкокортикостероидный остеопороз у 
пациентов, длительное время получающих терапию системными глюкокортикостероидами, лекарственный гепатит в результате химиопрофилактики и химиотерапии туберкулеза и др.; 

• случайная коморбидность — при сочетании у пациента 
патогенетически и этиологически не связанных между собой 
заболеваний, например сочетание ишемической болезни сердца 
(ИБС) и желчнокаменной болезни, комбинация приобретенного 
порока сердца и псориаза. Однако «случайность» и кажущаяся 
алогичность данных комбинаций в некоторых случаях может 
быть объяснена с клинических и/или научных позиций. 

Методы измерения коморбидности. Одними из первых 
способов оценки коморбидности стали система CIRS (Cumulative 
Illness Rating Scale) и индекс Kaplan — Feinstein, разработанные 
соответственно в 1968 и 1974 гг. Система CIRS, предложенная 
B. S. Linn, явилась революционным открытием, так как дала 
возможность практическим врачам оценивать количество и 
тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного 
статуса их пациентов. Однако она не учитывала возраст больных и специфику болезней пожилого возраста, поэтому спустя 
23 года была модифицирована M. D. Miller, разновидность системы CIRS у пожилых больных получила название CIRS-G 
(Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics). 

Применение системы CIRS подразумевает отдельную оценку состояния каждой из систем органов и их суммирование. 
Согласно CIRS, 0 означает отсутствие заболеваний выбранной 
системы, 1 — наличие легких отклонений или перенесенные в 
прошлом заболевания, 2 — наличие заболевания с необходимостью назначении медикаментозной терапии, 3 — заболевание, ставшее причиной инвалидности, 4 — тяжелая органная 
недостаточность, требующая проведения неотложной терапии. 
Система CIRS оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 56, чем выше балл, тем менее 
благоприятен прогноз для пациента. 

Пример оценки коморбидности по системе CIRS представлен в табл. 1.  

9 

 

Таблица 1 

Пример оценки коморбидности  
по системе CIRS  

Заболевания пациентки А., 75 лет
Баллы

0
1
2
3
4

Болезни сердца
Х

Болезни сосудов (кровеносных 
и лимфатических)

Х

Болезни крови (костного мозга, 
селезенки, периферической крови)

Х

Болезни органов дыхательной системы
Х

Болезни органов чувств
Х

Болезни органов верхних отделов 
пищеварительной системы

Х

Болезни органов нижних отделов 
пищеварительной системы

Х

Болезни печени
Х

Болезни почек
Х

Болезни органов мочеполовой системы
Х

Болезни органов опорно-двигательной 
системы

Х

Болезни органов центральной 
и периферической нервной системы

Х

Болезни органов эндокринной системы 
и нарушения метаболизма

Х

Психические нарушения
Х

Сумма баллов
23

Индекс Kaplan — Feinstein был создан на основе изучения 
воздействия сопутствующих заболеваний на 5-летнюю выживаемость больных сахарным диабетом 2-го типа. В этой системе оценки коморбидности все имеющиеся заболевания и их 
осложнения в зависимости от выраженности органных поражений классифицируются на легкие, средние и тяжелые. При 
этом вывод о суммарной коморбидности делается на основе 
наиболее тяжелых проявлений со стороны какой-либо системы органов. Данный индекс дает суммарную, но менее подробную по сравнению с системой CIRS оценку состояния каждой из 
систем органов: 0 — отсутствие болезни, 1 — легкое течение 
заболевания, 2 — заболевание средней тяжести, 3 — тяжелая 
болезнь. Индекс Kaplan — Feinstein оценивает коморбидность 
по сумме баллов от 0 до 36, пример оценки коморбидности 

10