Неотложная помощь при кровотечениях в акушерстве

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 
ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ 
В АКУШЕРСТВЕ

М.И. НЕЙМАРК
М.Г. НИКОЛАЕВА

Москва 
ИНФРА-М 
2023

Монография

УДК 618.2(075.4)
ББК 57.16
 
Н46

Неймарк М.И.
Н46  
Неотложная помощь при кровотечениях в акушерстве : монография / М.И. Неймарк, М.Г. Николаева. — Москва : ИНФРА-М, 2023. — 
207 с. — (Научная мысль). — DOI 10.12737/1900625.

ISBN 978-5-16-017973-5 (print)
ISBN 978-5-16-110976-2 (online)
Монография посвящена одной из актуальных проблем современной 
клинической медицины — акушерским кровотечениям, являющимся 
нередкой причиной материнской смертности. С учетом существующих 
отечественных и зарубежных клинических рекомендаций в ней освещены вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и интенсивной терапии 
массивной акушерской кровопотери. Особое внимание обращено на роль 
нарушений системы гемостаза в генезе этих осложнений у беременных 
и методах их коррекции. 
Предназначена для врачей — акушеров-гинекогов, анестезиологов-ре аниматологов, гематологов и других специалистов, осуществляющих лечение данных пациентов.

УДК 618.2(075.4)
ББК 57.16

ISBN 978-5-16-017973-5 (print)
ISBN 978-5-16-110976-2 (online)
© Неймарк М.И., 
Николаева М.Г., 2023

Данная книга доступна в цветном  исполнении 
в электронно-библиотечной системе Znanium

Список сокращений

аГУС — атипичный гемолитико-уремический синдром.
АД — артериальное давление.
АДГ — антидиуретический гормон.
АДФ — аденозинтрифосфат.
АКД — активная компрессия-декомпрессия.
АЛТ — аланиновая трансаминаза.
АНД — автоматический наружный дефибриллятор.
АПС-резистентность (APC-R) — резистентность к активированному протеину С.
АТФ — аденозинтрифосфорная кислота.
АСТ — аспартаттрансаминаза.
АЧТВ — активированное частичное протромбиновое время.
АПТВ — активированное парциальное протромбиновое время.
БРМ — базовые реанимационные мероприятия.
ВАК — вставленная абдоминальная компрессия.
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения.
ВОК — внезапная остановка кровообращения.
ДЗЛА — давление заклинивания в легочной артерии.
ГЭК — гидроксиэтилкрахмал.
ДАД — диастолическое артериальное давление.
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
ДИ — доверительный интервал.
ЖДА — железодефицитная анемия.
ЖТбп — желудочковая тахикардия без пульса.
ИБС — ишемическая болезнь сердца.
ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
ИТП — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
КАР — кашлевая аутореанимация.
КАФС — катастрофический антифосфолипидный сидром.
КОК — комбинированные оральные контрацептивы.
КТГ — кардиотокография.
МНО — международное нормализованное отношение.
МОК — минутный объем крови.
МС — материнская смертность.
НМГ — низкомолекулярный гепарин.
НМИЦ — Национальный медицинский исследовательский центр.
НФГ — нефракционированный гепарин.
ОР — отношение рисков.
ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром.
ОЦК — объем циркулирующей крови.

ОЦП — объем циркулирующей плазмы.
ОШ — отношение шансов.
ПВ — протромбиновое время.
ПГ — прегравидарный период.
ПДКВ — положительное давление в конце выдоха.
ПОНРП — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
ПРК — послеродовое кровотечение.
ПТИ — протромбиновый индекс.
ПРA — послеродовая анемия.
ПЭ — преэклампсия.
РКИ — рандомизированное клиническое исследование.
РРМ — расширенные реанимационные мероприятия.
РФ — Российская Федерация.
САД — систолическое артериальное давление.
СЗП — свежезамороженная плазма.
СЛР — сердечно-легочная реанимация.
СТБ — синтициотрофобласт.
TAT — тромбин-антитромбин.
ТВ — тромбиновое время.
ТМА — тромботическая микроангиопатия.
ТТП — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.
ФГБУ — федеральное государственное бюджетное учреждение.
ФЖ — фибриляция желудочков.
ФНО-α — фактор некроза опухоли α.
ЦНС — центральная нервная система.
ЧД — частота дыхания.
ЧСС — частота сердечных сокращений.
УЗИ — ультразвуковое исследование.
ШИ — шоковый индекс.
ЭВТ — экстравиллозные трофобласты.
ЭКГ — электрокардиограия.
ЭМ — эритроцитарная масса.
ЭМД — электромеханическая диссоциация.
ЭМП — экстренная медицинская помощь.
AHA — American Heart Association.
ACOG — Американский колледж акушеров и гинекологов.
ATLS — Американская коллегия хирургов.
BNP — мозговой натрийуретический пептид.
EBCOG — Европейский Совет и Колледж акушерства и гинекологии.

EGF — эпидермальный фактор роста.
ESA — Европейское общество анестезиологии.
EVs — микровезикулы.
Нb — гемоглобин.
HLA — human leucocytes antigen (человеческий лейкоцитарный 
антиген).
FDA — Управление по контролю за продуктами и лекарствами.
FIGO — Международная федерация гинекологии и акушерства.
ISTH — Международное общество по тромбозу и гемостазу.
JAAM — Японская ассоциация неотложной медицины.
MPV — средний объем тромбоцита.
NATA — сеть по улучшению управления кровью пациентов, гемостаза и тромбоза.
PAI-1 — ингибитор активатора плазминогена 1-го типа.
PAI-2 — ингибитор активатора плазминогена 2-го типа.
PDGF — тромбоцитарный фактор роста.
PPV — пульсовое давление.
RCOG — Королевский колледж акушеров и гинекологов.
ROTEM — ротационная тромбоэластометрия.
SMFM — Общество медицины матери и плода.
SSC — Комитет по науке и стандартизации.
SVV — ударный объем.
TEG — тромбоэластография.
TF — тканевой фактор.
TFPI — ингибитор пути тканевого фактора.
t-PA — тканевой активатор плазминогена.
TRALI-синдром — трансфузионно-ассоциированное поражение 
легких.
VEGF — фактор роста эндотелия сосудов.
vWF — фактор Виллебранда.

Введение

Наиболее актуальной проблемой современной акушерской 
практики является снижение материнской смертности (МС). 
По данным экспертов ВОЗ, в мире от осложнений беременности 
и родов ежегодно умирают более 500 000 женщин. Ее основными 
причинами являются представители «большой пятерки» — кровотечения, сепсис, преэклампсия, разрыв матки и «опасный» аборт, суммарный удельный вес которых достигает 75% [205]. Акушерские кровотечения являются одними из лидеров среди причин материнской 
смертности, перманентно занимая второе-третье место после акушерской эмболии и преэклампсии. Каждые 3 минуты в мире от кровотечения погибает одна женщина. В структуре причин МС в развитых 
странах кровотечения составляют 5–10%, из которых в 20–25% они 
выступают в качестве основной причины материнской смертности, 
в 42% как конкурирующая и в 78% как фоновая причина летального 
исхода [11, 132, 218]. В Российской Федерации, по данным Росстата, отмечается снижение показателя материнской смертности с 68 
в 1980 г. до 9,0 в 2018 г. на 100 000 живорожденных. В абсолютных 
числах материнская смертность от кровотечения зарегистрирована 
в 2018 г. в 8 случаях, уступая место соматическим заболеваниям 
и акушерской эмболии [8]. В настоящее время в качестве основной 
причины акушерского кровотечения рассматривается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и предлежание 
плаценты, частота которых возросла в 1,5 раза за последние 10 лет.
Кровотечение также является самой частой причиной госпитализации женщины в послеродовом периоде в отделение интенсивной терапии стационара [189]. Помимо того, акушерское кровотечение нередко обусловливает тяжелую материнскую заболеваемость, определяемую как непреднамеренный результат родов, 
приводящий к значительным краткосрочным или долгосрочным 
последствиям для здоровья матери. У ранее здоровых женщин 
тяжелое кровотечение может сопровождаться широким спектром 
патологических состояний, начиная от осложнений гиповолемического шока, таких как острая почечная недостаточность, коагулопатия, респираторный дистресс-синдром взрослых; заканчивая 
эндокринной дисфункцией из-за некроза гипофиза при синдроме 
Шихана, нарушение фертильности и психологические последствия, 
включая посттравматические стрессовые расстройства [168].
Необходимо заметить, что в подавляющем большинстве случаев 
акушерские кровотечения относятся к числу управляемых клинических ситуаций и их необратимые последствия нередко предопре

деляются непрофессиональными действиями акушеров и анестезиологов-реаниматологов. По результатам расследования МС, проведенного во Франции (2013) за 10-летний период, ненадлежащее оказание 
помощи предопределяло смертельный исход у женщин с массивным 
кровотечением и гипертензивными расстройствами в 80–90% случаев. 
Материнская смертность от кровотечения чаще всего была обусловлена 
или недостаточным восполнением объема циркулирующей крови 
(ОЦК) (79,9%), или задержкой хирургического гемостаза (60,8%) [204].
Основные ошибки, приводящие к неблагоприятным исходам 
в случае акушерского кровотечения, полезно рассмотреть в рамках 
исторической модели МС «с тремя задержками» [220]. В этой модели определены три задержки, которые в наибольшей степени способствуют материнской смертности:
— задержка в принятии решения об обращении за медицинской 
помощью,
— задержка в получении медицинской помощи,
— задержка в получении качественной медицинской помощи.
Задержка в принятии решения об обращении за медицинской 
помощью является критическим моментом, который начинается 
с признания наличия проблемы. Послеродовое кровотечение (ПРК) 
часто пропускается на ранних стадиях по множеству причин. К ним 
относятся: отсутствие стандартизированного определения ПРК, 
недоучет объема кровопотери, запоздалая акушерская тактика, 
несвоевременность и неправильный выбор методов остановки маточного кровотечения. Вторая задержка, описанная S. Thaddeus 
и D. Maine, — задержка в получении медицинской помощи, что подразумевает оказание медицинской помощи в стационарах не соответствующего уровня и предопределяет третью задержку. Качественная медицинская помощь при акушерском кровотечении 
может быть оказана только междисциплинарной командой врачей, 
при готовности банка крови, возможности быстрого доступа к лекарственным препаратам и необходимому оборудованию. Модель 
с тремя задержками представляет собой непрерывный динамический процесс. С третьей задержкой сталкиваются пациенты, 
которым удалось избежать или преодолеть первые две. Задержка 
в получении качественной медицинской помощи является наиболее трагичной и наименее приемлемой в современных условиях.
В представленной монографии авторы постарались изложить современный алгоритм неотложных лечебных мероприятий при возникновении акушерских кровотечений, для реализации которого 
требуется не только высокая профессиональная квалификация 
врачей, но наличие фундаментальных знаний по широкому кругу 
вопросов, в том числе физиологии гемостаза беременных.

СИСТЕМНЫЙ И ЛОКАЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ 
ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Беременность представляет собой период жизни женщины, 
который ассоциируется с физиологической и прогрессирующей 
по срокам гестации активацией свертывания крови [29], целесообразность которой обусловлена необходимостью снижения 
кровопотери в родах [19]. При этом существует определенный 
парадокс — при решении вопроса о необходимости проведения 
тромбопрофилактики беременность не рассматривается как самостоятельный фактор тромбогенного риска, а при диагностике 
и лечении акушерских кровотечений используют диагностические 
и терапевтические подходы, выработанные в результате изучения 
массивной кровопотери при политравме [35].
Вероятно, понимание изменений в системе гемостаза при физиологической беременности и (или) в случае развития акушерских 
осложнений обеспечит более качественное оказание неотложной 
помощи беременным и родильницам.

ИЗМЕНЕНИя СИСТЕМНОГО ГЕМОСТАЗА 
ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Как известно, во время беременности происходит ряд физиологических изменений в организме женщины, и наиболее значимые 
из них в системе гемостаза. При этом изменения характерны 
для всех звеньев, обеспечивающих гемостатический баланс крови.
1. Сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза
Согласно многочисленным популяционным исследованиям, 
количество тромбоцитов у матери снижается примерно на 10% 
к сроку родов при неосложненной беременности [16, 195]. Снижение количества тромбоцитов обусловлено увеличением объема 
плазмы и их потреблением в плацентарном кровообращении. Тромбоциты, изолированные в межплацентарном пространстве, активируются и способствуют образованию фибриноида фибринового 
типа. В некоторых случаях число тромбоцитов снижается более чем 
на 10%, что предполагает диагностический поиск для исключения 
гестационных и негестационных причин тромбоцитопении.
Беременные, с диагнозом гестационная тромбоцитопения, 
не имеют повышенного риска неблагоприятного исхода беременности или рождения тромбоцитопенического потомства. Гестационная тромбоцитопения обычно проходит в течение нескольких 
дней, максимум через два месяца после родов. Поэтому в остальном 

здоровые беременные с диагнозом легкой тромбоцитопении после 
20 недель беременности проходят тщательный скрининг только 
на наличие гипертензивных расстройств и (или) протеинурии [79].
Для физиологического течения беременности характерна стимуляция эндотелиальных клеток, проявляющая себя прежде всего 
увеличением экспрессии фактора Виллебранда.
2. Коагуляционный гемостаз, маркеры активации свертывания 
крови и физиологические антикоагулянты
Для физиологического течения беременности характерна активация коагуляционного потенциала крови в течение всей беременности, что связано с увеличением уровня и (или) активности 
фибриногена, а также большинства факторов свертывания крови. 
С позиции клинициста, наиболее информативны удлинение АПТВ/
АЧТВ и ПВ, что предполагает диагностический поиск для исключения причин возможной гипокоагуляции.
Активность антитромбина при физиологически протекающей беременности меняется незначительно, более характерны изменения 
в системе протеина С, связанные со снижением уровня свободного 
протеина S, а также формирование вторичной резистентности фактора Va к активированному протеину С (APC-R). Кроме того, у беременных женщин наблюдается повышенная скорость выделения 
синдекана-1 гликокаликсом, что обеспечивает дополнительный 
механизм антикоагулянта («аутогепаринизация») [101]. Сводные 
данные по изменению гематологических показателей при физиологически протекающей беременности представлены в табл. 1.

Таблица 1

Гематологические изменения 
при физиологически протекающей беременности

Гематологические параметры
Характер 
динамического 
изменения
Ссылка

Сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза

Количество тромбоцитов
↓
91, 195

Фактор Виллебранда
↑↑↑
16, 17, 18, 19, 29

Металопротеиназа 
ADAMTZ-13
= = =
91, 195

Коагуляционный гемостаз, маркеры активации свертывания крови 
и физиологические антикоагулянты

I, VII, IX, XII
↑↑↑
16, 17, 18, 19, 29

II, V
= = =
16, 17, 18, 19, 29

Гематологические параметры
Характер 
динамического 
изменения
Ссылка

XI, XIII
↓↓↓
91

Антитромбин, протеин 
С и протеин S
↓
16, 17, 18, 19, 29

APC-R
↓
16, 17, 18, 19, 29

Система фибринолиза

Продукты деградации фибрина
↑
16, 17, 18, 19, 29, 91, 195

Ингибитор активатора плазминогена, пазминоген
↑
16, 17, 18, 19, 29

Другие показатели периферической крови

Масса эритроцитов (20%)
↑
91

Плазменный объем (50%)
↑↑
91

Изучению системы гемостаза при физиологической беременности 
посвящено достаточное количество исследований. Самое полное, 
на наш взгляд, представление изложено профессором А.П. Момотом 
и его учениками в методических рекомендациях «Оценка состояния 
системы гемостаза при физиологически протекающей беременности. 
Алгоритмы обследования в группах риска» [17].
При достаточном числе работ, отражающих состояние системного гемостаза во время беременности, имеется лишь незначительное и разрозненное количество исследований, представляющих 
локальную систему гемостаза, которая формируется в маточноплацентарной области в сроке гестации 5–8 недель [158] и является 
основной площадкой, с которой и начинается реализация сценария 
беременности.

ИЗМЕНЕНИя ЛОКАЛЬНОГО ГЕМОСТАЗА 
ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Как известно, для человека характерен гемохориальный тип 
плацентации, когда питание плода осуществляется за счет прямого 
поглощения питательных веществ клетками трофобласта из циркулирующей материнской крови. Гемохориальная имплантация 
заключается в инвазии экстравиллозных трофобластов (ЭВТ) 
в децидуальные кровеносные сосуды с эффектом ремоделирования 
материнских спиральных артерий в широкие лакуны с низким со
Окончание табл. 1