Неотложная помощь на догоспитальном этапе

В.Г. ЛЫЧЕВ
И.Е. БАБУШКИН А.В. АНДРИЕНКО В.В. ДАВЫДОВ





                НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ





УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Под редакцией заслуженного работника высшей школы РФ, профессора В.Г. Лычева

             Рекомендовано Учебно-методическим советом ВО в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению подготовки 31.05.01 «Лечебное дело» (квалификация «врач общей практики»)


znanium.com

Москва
ИНФРА-М


2023

УДК 616-083.98(075.8)
ББК 51.1(2)2я73
      Л88

    Авторы:                                                                       
    Лычев В.Г. --- доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпи-   
    тальной терапии и эндокринологии Алтайского государственного медицинского     
    университета Министерства здравоохранения РФ;                                 
    Бабушкин И.Е. --- кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой      
    поликлинической терапии и медицинской реабилитологии с курсом ДПО Алтай-      
    ского государственного медицинского университета Министерства здравоохране-   
    ния РФ;                                                                       
    Андриенко А.В. --- кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой     
    госпитальной терапии и эндокринологии Алтайского государственного медицин-    
    ского университета Министерства здравоохранения РФ;                           
    Давыдов В.В. --- доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиоло-      
    гии, реаниматологии и клинической фармакологии с курсом ДПО Алтайского го-    
    сударственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ      
    Рецензенты:                                                                   
    Егоров В.М. --- доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии     
    и реаниматологии Уральского государственного медицинского университета;       
    Блохина С.И. --- доктор медицинских наук, профессор, директор Детской кли-    
    нической больницы восстановительного лечения (г. Екатеринбург)                
    Лычев В.Г.                                                                    
Л88 Неотложная помощь на догоспитальном этапе : учебное пособие /                 
    В.Г. Лычев, И.Е. Бабушкин, А.В. Андриенко, В.В. Давыдов ; под ред.            
    проф. В.Г. Лычева. --- Москва : ИНФРА-М, 2023. --- 160 с. --- (Выс-           
    шее образование: Специалитет). --- DOI 10.12737/textbook_5bff9434a0           
    77c5.72397133.                                                                
    ISBN 978-5-16-016112-9 (print)                                                
    ISBN 978-5-16-107117-5 (online)                                               
    Учебное пособие посвящено неотложной терапии как самостоятельной об-          
    ласти медицины. Описываются наиболее часто встречающиеся ургентные син-       
    дромы: острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая не-     
    достаточность, боль в грудной клетке, коматозные состояния, острые легочные   
    и желудочно-кишечные кровотечения и др. Кратко приводятся данные о заболева-  
    ниях и патологических состояниях, вызывающих развитие того или иного синдро-  
    ма, освещаются их клиника, этиология и патогенез, а также наиболее характерные
    изменения, выявляемые обычными лабораторными и инструментальными иссле-       
    дованиями. Основное внимание авторы пособия уделяют алгоритму действий вра-   
    ча по оказанию неотложной помощи с учетом современных стандартов.             
    Предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, клиниче-        
    ских ординаторов и первичного звена здравоохранения.                          

УДК 616-083.98(075.8)
ББК 51.1(2)2я73


ISBN 978-5-16-016112-9 (print) © Лычев В.Г., Бабушкин И.Е., ISBN 978-5-16-107117-5 (online) Андриенко А.В., Давыдов В.В., 2019

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение ............................................... 5
ГЛАВА 1. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
1.1. Лечение неотложных состояний при остром повышении артериального давления ....................... 6
1.2. Ухудшение течения гипертонической болезни ......... 6
1.3. Гипертонические кризы ............................. 7
1.4. Острая гипертоническая энцефалопатия.............. 17
1.5. Острое нарушение мозгового кровообращения ........ 18
1.6. Нестабильная стенокардия ......................... 23
1.7. Острый инфаркт миокарда .......................... 24
1.8. Нарушения сердечного ритма при остром инфаркте миокарда . . . 33
1.9. Кардиогенный шок ................................. 36
1.10. Кардиогенный отек легких......................... 38
1.11. Аритмии сердца................................... 43
1.12. Тромбоэмболия легочной артерии................... 48

ГЛАВА 2. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
2.1. Нарушение центральной регуляции дыхания (ОДН центрального генеза).............................. 52
2.2. Нарушение активности дыхательных мышц ............ 53
2.3. Нарушение целостности грудной стенки и (или) легкого. 54
2.4. Нарушение проходимости дыхательных путей ......... 55
2.5. Снижение растяжимости легочной ткани ............. 59
2.6. Коникотомия ...................................... 61

ГЛАВА 3. ДЕГИДРАТАЦИЯ, ШОК, КРОВОПОТЕРЯ
3.1. Дегидратация ..................................... 63
3.2. Острая кровопотеря ............................... 65
3.3. Геморрагический шок .............................. 71
3.4. Септический (токсико-инфекционный) шок............ 72
3.5. ДВС-синдром ...................................... 75

ГЛАВА 4. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ
ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
4.1. Неотложные состояния при сахарном диабете (СД) ... 79
4.2. Диабетический кетоацидоз и диабетическая кетоацидотическая кома ................................ 79
4.3. Молочнокислый ацидоз (лактатацидоз) .............. 81
4.4. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние...... 83
4.5. Гипогликемия и гипогликемическая кома ............ 84
4.6. Острая надпочечниковая недостаточность ........... 87

3

4.7. Гипофизарная (гиполитуитарная) кома.............. 88
4.8. Гиперпаратироидный (гиперкальциемический) криз..... 89
4.9. Гипопаратироидный (гипокальциемический) криз .... 90
4.10. Феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, синдром Иценко-Кушинга ................................. 91

ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ
5.1. Крапивница ...................................... 93
5.2. Отек Квинке...................................... 93
5.3. Анафилактический шок ............................ 95
5.4. Сывороточная болезнь ............................ 97

ГЛАВА 6. ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ УКУСАХ ЖИВОТНЫХ
6.1. Укусы ядовитых змей ............................. 99
6.2. Укусы скорпионов.................................100
6.3. Ужаление ос и пчел ..............................101
6.4. Укусы собак и кошек .............................102

ГЛАВА 7. НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
7.1. Судорожный синдром ..............................105
7.2. Обморок .........................................107
7.3. Коллапс .........................................108
7.4. Отсутствие сознания .............................109
7.5. Печеночная энцефалопатия ........................114

ГЛАВА 8. ОТРАВЛЕНИЯ И НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ
СОСТОЯНИЯ. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ И РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ
8.1. Отравления.......................................116
8.2. Солнечный и тепловой удар........................122
8.3. Почечная колика .................................123
8.4. Поражение электрическим током ...................125
8.5. Виды утопления ..................................126
8.6. Основные приемы интенсивной терапии и реанимации на догоспитальном этапе ..............................126

ГЛАВА 9. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
9.1. Тестовый контроль ...............................133
9.2. Ситуационные задачи .............................139
9.3. Ответы на вопросы тестового контроля ............157
9.4. Ответы на ситуационные задачи ...................157

Литература............................................158


4

ВВЕДЕНИЕ


    Знание основ неотложной помощи и умение ее оказать на догоспитальном этапе является неотъемлемой частью профессиональных навыков врача любой специальности. Каждый врач может столкнуться с ситуацией, когда для спасения жизни и здоровья пациента потребуются немедленные действия. Для поддержания готовности к оказанию неотложной помощи необходимо постоянно пополнять знания и навыки в этой непростой области медицины.
    Коллектив авторов попытался создать учебное пособие для студентов старших курсов лечебного факультета, врачей-интернов и клинических ординаторов, где в краткой и доступной форме изложены основы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе. Цель пособия - сформировать алгоритм действий у молодых специалистов при оказании помощи пациенту в критическом состоянии вне стационара.
    Данное учебное пособие предполагает, что читатель владеет основами патофизиологии, фармакологии и других базовых дисциплин, а так же обладает знаниями вопросов этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения основных нозологических форм.

5

ГЛАВА 1 НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

1.1. Лечение неотложных состояний при остром повышении артериального давления
     Ухудшение самочувствия, связанное с повышением артериального давления (АД) — является самой частой причиной для обращения за неотложной медицинской помощью.
     При этом состояние больных и ближайший прогноз могут варьировать (от удовлетворительного до крайне тяжёлого, от благоприятного до непосредственной угрозы для жизни).
     Диагностика:
     Диагностировать факт повышения АД по сравнению с его привычными «рабочими» значениями, оценить клиническую ситуацию в целом.
     Учесть остроту и выраженность повышения АД, степень и особенности течения артериальной гипертензии, поражение органов-мишеней, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний и осложнений.
     Важно различать следующие клинические ситуации:
  -  ухудшение течения артериальной гипертензии, не доходящее до гипертонического криза;
  -  неосложнённые гипертонические кризы;
  -  осложнённые гипертонические кризы;
  -  острые артериальные гипертензии при заболеваниях (состояниях), непосредственно угрожающих жизни. Большинство обращений за неотложной помощью связано с повышением АД, не доходящим до гипертонического криза. Условно такие клинические ситуации трактуются как ухудшение течения гипертонической болезни (ГБ).
1.2. Ухудшение течения гипертонической болезни
     Клиника
     Ухудшение течения ГБ проявляется головной болью, лёгкими расстройствами зрения (пелена, мушки), парестезиями, тошнотой.
     Декомпенсация течения ГБ может развиваться быстро (при эмоциональном, физическом напряжении) или постепенно (при изменении погодных условий, прекращении гипотензивной терапии, после чрезмерного употребления алкоголя и пр.).

6

     В отличие от гипертонических кризов, ухудшение течения ГБ не сопровождается очаговой или развёрнутой общемозговой неврологической симптоматикой, не угрожает жизни и может пройти спонтанно.
1.3. Гипертонические кризы
     Гипертонический криз (ГК) — это острое значительное повышение артериального давления (АД) от обычно существующего у каждого конкретного лица его уровня, независимо от того, нормотоник этот пациент или имеет артериальную гипертонию. Гипертонический криз сопровождается нарушением функции органов-мишеней и вегетативной нервной системы.
     Гипертонический криз, как проявление артериальной гипертензии, встречается в практике догоспитального этапа медицинской помощи не реже, чем в 5% от числа всех сердечнососудистых заболеваний. Гипертонический криз является неотложным состоянием и требует экстренного вмешательства с целью предупреждения осложнений и необратимых изменений в органах.
     Гипертонический криз возникает у больных с эссенциальной или симптоматической артериальной гипертензией, но он может наблюдаться и у здоровых людей под влиянием ряда факторов (употребления алкоголя, психо-эмоциональной нагрузки и др.).
     Клинически ГК характеризуется появлением симптомов, характерных для нарушения функции вегетативной нервной системы и органов-мишеней:
     -сердца,
     -головного мозга,
     -почек.
     Выраженность симптоматики зависит от степени повышения АД, глубины поражения этих органов, также как и реакции вегетативной нервной системы.
     В формировании ГК важную роль играет соотношение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и величины сердечного выброса (СВ). Повышение ОПСС является следствием увеличения тонуса артериол за счет вегетативных влияний и задержки натрия, а прирост СВ, обеспечивается учащением частоты сердечных сокращений и увеличением объема циркулирующей крови, происходящих в результате воздействия нейрогуморальных факторов.

7

     В большинстве случаев ГК развивается при САД > 180 мм рт.ст. и/или ДАД > 120 мм рт.ст., однако возможно развитие этого неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД.
Классификация
     Предлагаемая ниже классификация ГК представляется наиболее удобной с точки зрения догоспитального этапа, т.к. она позволяет врачу дифференцировано подойти к выбору патогенетически обоснованной лечебной тактики. Критериями при создании этой классификации были такие показатели, как ОПСС и СВ. По этой классификации различают два типа гипертонического криза:
     А. Гиперкинетический криз (криз 1-го типа).
     Криз формируется в результате преимущественного повышения сердечного выброса, тогда как периферическое сосудистое сопротивление остается неизменным или повышается незначительно. Отмечается выраженный подъем систолического АД; уровень диастолического АД не меняется или меняется мало. Возникает гиперкинетический криз чаще всего на ранних стадиях заболевания.
     Клиника:
     - характеризуется быстрым развитием;
     -сопровождается тахикардией:
     -     «бурная» вегетативная симптоматика: пятнистая гиперемиея кожных покровов, потливостью, сердцебиением, иногда — полиурией;
     -     длительность криза 1-го типа обычно не превышает 2-4 часов.
     Б. Гипокинетический криз (криз 2-го типа). Артериальное давление повышается вследствие высокого ОПСС на фоне той или иной степени снижения СВ. При этом наблюдается повышение как систолического, так и диастолического АД, зачастую прирост диастолического АД преобладает. Развитие 2-го типа криза характерно для больных с исходно более высокими цифрами АД, на поздних стадиях заболевания, когда происходит поражение органов-мишеней.
     Клиника:
     - медленное развитие;
     - для больных характерна адинамия;
     - бледность кожных покровов;

8

     -преобладание мозговых и сердечных симптомов;
     -длительное (до нескольких суток) и тяжелое течение.
     Необходимо различать неосложненное и осложненное течение гипертонических кризов.
     К неосложненным гипертоническим кризам следует относить кризы, протекающие с минимальной субъективной и объективной симптоматикой на фоне имеющегося существенного повышения артериального давления.
     Наиболее частыми осложнениями ГК являются:
- острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких);
- острый коронарный синдром;
- острый инфаркт миокарда;
- расслаивающаяся аневризма аорты;
-энцефалопатия;
- транзиторная ишемия мозга;
-инсульт;
-фибриноидный некроз стенок почечных сосудов и острая почечная недостаточность.
     Способы терапии перечисленных осложнений будут представлены в соответствующих разделах методических рекомендаций.
     Лечение неосложненного гипертонического криза
     Непосредственной задачей при лечении гипертонического криза является относительно быстрое снижение уровня артериального давления примерно на 25% от имеющегося.
     Более значительное быстрое снижение АД может способствовать ухудшению кровотока в жизненно важных органах и нарастанию симптоматики.
     Выбор препарата (или комплекса лекарственных средств), путь введения, предполагаемая скорость и величина снижения АД напрямую зависят от типа гипертонического криза и наличия осложнений.
     Госпитализация обязательна для больных с любым видом осложненного течения криза, недостаточной эффективности лечебных мероприятий на догоспитальном этапе, а также при впервые возникшем кризе, с улицы и из общественных мест.
     Правильность диагноза во многом определяется тщательным опросом пациента. При этом помимо подробного изучения жалоб 9

на момент осмотра, и получения сведений о сопутствующих и перенесенных сердечно-сосудистых заболеваниях, сосудистых поражениях головного мозга, заболеваниях почек, сахарном диабете, необходимо получить ответы на следующие вопросы: Есть ли в анамнезе артериальная гипертензия, давность заболевания?
Каковы привычные и максимальные цифры АД?
Какую регулярную антигипертензивную терапию получает?
Что обычно ощущает больной при значительном повышении АД? Длительность настоящего приступа?
Принимал ли пациент какие-либо препараты до прибытия бригады?
Не допустил ли пациент прекращения приема гипотензивных средств, и какие препараты были отменены?
     При наличии кардиалгии, нарушения сердечного ритма или одышки особое значение приобретает электрокардиографическое исследование. Изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия или элевация сегмента “ST”, формирование симметричного отрицательного зубца “Т”) достоверно отражают формирование острого коронарного синдрома или инфаркта миокарда.
     Основные признаки неосложненного гипертонического криза и принципы дифференцированной терапии в зависимости от гемодинамического типа приведены на рис. 1.
     Купирование ГК как гиперкинетического, так и гипокинетического типа следует начинать с сублингвального назначения антагонистов кальция кратковременного действия (к примеру, нифедипина, коринфара) в дозе 10-30 мг. При таком приеме препарат быстро всасывается и при снижении АД через 15-30 минут можно с большой долей достоверности прогнозировать купирование криза. Снижение АД достигается в результате расслабляющего влияния этого антагониста кальция на сосудистую стенку.
     Противопоказаниями к применению этих препаратов являются выраженная тахикардия, тяжелый аортальный стеноз, декомпенсация кровообращения.

10