Варикозная болезнь. Часть 1. Общие вопросы, диагностика, консервативное лечение

 

М. Х. Борсов 

 
 
 
 
 
 
 
 

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ 
 
Часть 1. 
Общие вопросы, диагностика,  
консервативное лечение 
 

(КУРС ЛЕКЦИЙ) 

 
 

Учебное пособие для медицинских вузов 
для ординаторов по направлению 31.00.00 — Клиническая  
медицина; для студентов по направлению 061.101.65 —  
Лечебное дело 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
Москва 
Берлин 
2019 

УДК 616.14-007(075) 
ББК 54.101.4я73
Б83 

Рецензент: 
М. С. Болоков — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий  
кафедрой хирургии № 1 и последипломного образования  
Медицинского института Майкопского государственного  
технологического университета 

Борсов, М. Х.

Б83
Варикозная болезнь: Ч. 1. Общие вопросы, диагностика, кон
сервативное лечение (Курс лекций) : учебное пособие / 
М. Х. Борсов. — Москва ; Берлин : Директ-Медиа, 2019. — 181 с. : 
ил.

ISBN 978-5-4475-9837-2 

В учебном пособии даются сведения о варикозном заболевании, методах 

диагностики и консервативном лечении.  

Лекционный курс представлен теоретическим и методическим материа
лом; особое место уделено обобщению хирургического опыта. 

Для ординаторов и студентов медицинских вузов по направлению 
31.00.00 — Клиническая медицина и 060.101.65 — Лечебное дело. 
Текст печатается в авторской редакции. 

УДК 616.14-007(075) 
ББК 54.101.4я73

ISBN 978-5-4475-9837-2
© Борсов М. Х., текст, 2019
© Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2019

СОДЕРЖАНИЕ 

Предисловие ........................................................................................................................... 5 

Раздел I.  ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ: ОБЩИЕ ВОПРОСЫ .................................... 6 
Лекция № 1. Анатомия венозной системы  нижних 
конечностей ...................................................................................................................... 6 
Лекция № 2. Физиология венозной системы  нижних 
конечностей ................................................................................................................... 32 
Лекция № 3. Мышечно-венозная помпа ......................................................... 37 
Лекция № 4. Понятие варикозного расширения вен .............................. 41 
Лекция № 5. Этиология и патогенез  варикозного 
заболевания ................................................................................................................... 43 
Лекция № 6. Причины и механизмы развития варикозной 
болезни ............................................................................................................................. 53 
Лекция № 7. Виды варикозного расширения вен нижних 
конечностей ................................................................................................................... 56 
Лекция № 8. Классификация варикозной болезни .................................. 58 
Лекция № 9. Международные классификации болезней — 
CEAP и МКБ-10 .............................................................................................................. 61 
Лекция № 10. Клиническое протекание  варикозной 
болезни ............................................................................................................................. 66 

Раздел II.  ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ.................................... 69 
Лекция № 11. Диагностика хронических  заболеваний вен ................ 69 
Лекция № 12. Клиническое обследование .................................................... 74 
Лекция № 13. Рентгеноконтрастные  методы исследования ............ 86 
Лекция № 14. Ультразвуковые  методы исследования ......................... 93 
Лекция № 15. Дуплексное и триплексное ультразвуковое 
сканирование .............................................................................................................. 100 
Лекция № 16. Дополнительные методы инструментального 
исследования ............................................................................................................... 110 

Раздел III.  КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ .......................................................... 119 
Лекция № 17. Общие подходы к лечению  варикозной 
болезни ........................................................................................................................... 119 
Лекция № 18. Компрессионная терапия ....................................................... 123 
Лекция № 19. Медикаментозное лечение ................................................... 142 

Лекция № 20. Российские клинические рекомендации по 
диагностике и лечению хронических заболеваний вен 
(2013) ...............................................................................................................................154 
Лекция № 21. Лечебная физкультура (ЛФК) и лечебная 
гимнастика ....................................................................................................................161 
Лекция № 22. Лечебный массаж ........................................................................165 
Лекция № 23. Гидротерапия ................................................................................168 
Лекция № 24. Другие методы лечения ..........................................................171 

Литература .........................................................................................................................177 

Об авторе ..............................................................................................................................180 

Предисловие 

Варикозная болезнь нижних конечностей является одной 
из самых распространенных форм хирургической патологии 
человека. Оказание лечебной помощи больным с варикозной 
болезнью предполагает: постановку диагноза данного заболевания, лечение, адекватное существующей угрозе, и полноценную реабилитацию пациента.  
Поэтому студенты медицинского факультета в будущей 
практической работе должны быть знакомы с этой патологией, уметь диагностировать ее различные формы, знать варианты клинического течения и осложнений, ориентироваться 
в лечебной тактике.  
Учебное пособие предназначено для ординаторов и студентов медицинских вузов по направлению 31.00.00 — Клиническая медицина и 060.101.65 — Лечебное дело. 

Раздел I.  
ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ: ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Лекция № 1. Анатомия венозной системы 
нижних конечностей 

План: 
1. Поверхностные, или подкожные вены.
2. Глубокие вены.
3. Коммуникантные, или перфорантные вены.

Различают три венозных бассейна: 
1. Поверхностные, или подкожные вены: большая подкожная вена — V. saphena magna и малая подкожная вена — 
V. saphena parva, а также все в нее впадающие боковые ветви. 
2. Глубокие вены (сопровождают артерии).
3. Коммуникантные, или перфорантные вены (включают
больше- и малоберцовые, подколенную, бедренную и подвздошную вены).  

1. Поверхностные, или подкожные вены
1) Поверхностные вены расположены непосредственно под
кожей и представлены: 
— кожными венами подошвенной и тыльной поверхности 
стопы, 
— большой подкожной веной (БПВ), 
— малой подкожной веной (МПВ), 
— многочисленными притоками большой и малой подкожных вен. 
Именно эти сосуды подвергаются наиболее выраженной 
трансформации при развитии варикозной болезни, так как не 
могут противостоять патологическому повышению венозного 
давления в связи с отсутствием плотных опорных структур в 
окружающих их тканях. 
В области стопы подкожные вены образуют две сети — 
кожную венозную подошвенную сеть и кожную венозную сеть 
тыла стопы. Общие тыльные пальцевые вены, входящие в состав кожной венозной сети тыла стопы, анастомозируя между 
собой, образуют кожную тыльную дугу стопы. Концы этой дуги 

продолжаются в проксимальном направлении, образуя два 
продольных ствола: медиальную (v. marginalis medialis) и латеральную (v. marginalis lateralis) краевые вены. Продолжением 
этих вен на голени являются соответственно большая и малая 
подкожные вены.  
 
 

 

Рис. 1. Строение венозной системы стопы по S. Kubik 

1 — большая подкожная вена; 2 — центральные срединные перфорантные вены; 3 — внутренние перфорантные вены тыла стопы; 
4 — вены тыла стопы; 5 — венозное сплетение тыла стопы; 6 — 
внутренние коммуникантные краевые вены; 7 — проксимальные 
межкостные перфорантные вены; 8 и 9 — венозные дуги тыла стопы; 10 — глубокие межплюсневые вены; 11 — дистальные межкостные перфорантные вены; 12 — межпальцевые вены; 13 — тыльные 
пальцевые вены; 14 — венозное сплетение ногтевого ложа; 15 — поверхностные межплюсневые вены; 16 — наружные коммуникантные 
краевые вены; 17 — наружные перфорантные вены тыла стопы; 18 — 
подошвенные венозные дуги; 19 — малая подкожная вена; 20 — центральные наружные перфорантные вены 

На подошвенной поверхности стопы выделяют подкожную 
венозную подошвенную дугу, которая широко анастомозирует 
с краевыми венами и посылает в каждый межпальцевый промежуток межголовчатые вены, которые, в свою очередь, анастомозируют с венами, образующими тыльную дугу. 
Большая подкожная вена нижней конечности (v. saphena 
magna), являясь продолжением медиальной краевой вены 
(v. marginalis medialis), переходит на голень по переднему краю 
внутренней лодыжки, далее идет вдоль медиального края 
большеберцовой кости и, огибая медиальный мыщелок, в области коленного сустава сзади переходит на внутреннюю поверхность бедра. На голени большая подкожная вена располагается 
в 
непосредственной 
близости 
от 
n. 
saphenus, 
обеспечивающего иннервацию кожи медиальной поверхности 
голени и стопы. Эту анатомическую особенность следует учитывать во время флебэктомии, когда повреждение n. saphenus 
может привести к длительным, а иногда и пожизненным 
нарушениям иннервации кожи голени, а также стать причиной 
парестезий и каузалгий. 
 

 

Рис. 2. Большая подкожная вена и ее притоки на бедре и голени 

На бедре VSM (БПВ) может быть представлена 1–3 стволами. Удвоение большой подкожной вены встречается в 25% 
случаев. Истинное удвоение, когда большая подкожная вена 
впадает в бедренную отдельными соустьями, — явление казуистическое. Чаще всего стволы большой подкожной вены в 
верхней трети бедра сливаются и впадают в бедренную вену 
общим устьем. Тем не менее, возможность удвоения большой 
подкожной вены необходимо учитывать, так как сохраненный 
во время операции добавочный ствол, имеющий сообщение с 
недостаточными перфорантными венами, может стать причиной рецидива варикозной болезни. 
 

 

Рис. 3. Строение большой подкожной вены 

Устье большой подкожной вены (сафено-феморальный 
анастомоз) находится в области овальной ямки (hiatus 
saphenus), где терминальный отдел ее перегибается через край 
серповидного отростка широкой фасции бедра, прободает 
lamina cribrosa и впадает в бедренную вену. Сафенофеморальный анастомоз может находиться на расстоянии от 2 
до 6 см ниже паховой связки. 
Глубина залегания большой подкожной вены на протяжении нижней конечности непостоянна. В нижних 2/3 голени и в 
верхних 2/3 бедра большая подкожная вена распластана на 
глубокой фасции и прочно связана с ней многочисленными 
фиброзными перемычками. В области коленного сустава она 
лежит поверхностно и может располагаться под самой кожей. 
На всем протяжении в большую подкожную вену впадает множество притоков, собирающих кровь не только от нижней конечности, но и от наружных половых органов, передней брюшной стенки, кожи и подкожной клетчатки ягодичной области. 
Число, диаметр и направление этих притоков весьма вариабельны, что в совокупности определяет сетевидное или магистральное строение подкожной венозной сети. 
Ширина просвета большой подкожной вены в норме 0,3–
0,5 см. В ней определяется от 5 до 10 пар клапанов. 
В терминальный отдел большой подкожной вены впадают 
5 довольно постоянных венозных стволов: 
— наружная половая (срамная) вена (v. pudenda externa), 
рефлюкс по которой может стать причиной развития промежностного варикоза; 
— поверхностная 
надчревная 
вена 
(v. 
epigastrica 
superficialis) — наиболее постоянный приток, являющийся во 
время хирургической операции важным ориентиром, свидетельствующим 
о 
непосредственной 
близости 
сафенофеморального соустья; 
— поверхностная вена, окружающая подвздошную кость 
(v. circumflexa ilei superficialis); 
— заднемедиальная вена, или добавочная медиальная 
подкожная вена (v. saphena accessoria medialis); 
— переднелатеральная вена, или добавочная латеральная 
подкожная вена (v. saphena accessoria lateralis). 

Кроме перечисленных выше наиболее постоянных притоков 
большой подкожной вены, впадающих в нее спереди и с боков, 
нередко встречаются так называемые скрытые притоки, которые впадают по задней поверхности v. saphena magna рядом с 
сафенобедренным анастомозом. Эти притоки в количестве 1–2 
наблюдаются у 40% больных с варикозным расширением поверхностных вен. Во время операции они часто остаются незамеченными. Большая подкожная вена может быть перевязана дистальнее этих притоков. Во время манипуляций в области 
сафено-феморального соустья они могут быть повреждены, что 
обычно сопровождается обильным кровотечением. 
Таким образом, VSM начинается на внутренней стороне тыла стопы, где называется медиальной краевой веной, поднимается кпереди от медиальной лодыжки на голень, располагаясь 
на ее передне-внутренней поверхности, и далее по бедру до 
паховой связки. Строение БПВ на бедре и голени очень вариабельно, как и строение всей венозной системы организма. Типы строение ствола БПВ на бедре и голени представлены на 
нижних рисунках. 
 
 

 

 

 

 

 

 

Рис. 4. Большая подкожная вена 

1 — сафено-феморальное соустье; 2 — поверхностная вена, огибающая подвздошную кость; 
3 — передний латеральный приток; 4 — глубокая вена бедра; 5 — бедренная вена; 6 — передний приток; 7 — поверхностная нижняя 
эпигастральная вена; 8 — задний медиальный 
приток; 9 — большая подкожная вена; 10 — 
задняя огибающая вена; 11 — тыльная подошвенная венозная дуга 

Рис. 5. Варианты расположения  
передней добавочной подкожной вены 
 
Место впадения большой подкожной вены в глубокую бедренную вену называется сафено-феморальным соустьем. Оно 
определяется чуть ниже паховой связки и внутри от пульсации 
бедренной артерии. 
 

 

Рис. 6. Схема сафено-феморального соустья: 

1 — бедренный нерв; 2 — наружная срамная артерия; 3 — большая 
подкожная вена