Судебная психиатрия

Д. Ф. Хритинин, В. П. Котов,
С. В. Полубинская

НОРМА
ИНФРАМ

Москва, 2019

Судебная психиатрия

Учебник

Под общей редакцией
членакорреспондента РАН, профессора
Д. Ф. Х р и т и н и н а

6е издание, переработанное и дополненное

УДК 343.95(075.8)
ББК 56.14я73
Х93

Рецензенты
Б. Д. Цыганков — членкорреспондент РАН, заслуженный деятель
науки РФ, заслуженный врач РФ, лауреат премии Правительства РФ,
профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии МГМСУ им. А. И. Евдокимова.
И. М. Мацкевич — заслуженный деятель науки РФ, профессор,
доктор юридических наук, заведующий кафедрой криминологии и
уголовноисполнительного права Московского государственного
юридического университета им. О. Е. Кутафина (МГЮА).

Хритинин Д. Ф.
Х93
Судебная психиатрия : учебник / Д. Ф. Хритинин, В. П. Котов,
С. В. Полубинская / под общ. ред. Д. Ф. Хритинина. — 6е изд.,
перераб. и доп. — М. : Норма : ИНФРАМ, 2019. — 632 с.
ISBN 9785917686073 (Норма)
ISBN 9785160149219 (ИНФРАМ, print)
ISBN 9785161074190 (ИНФРАМ, online)
В учебнике рассматриваются основные практические и теоретические вопросы судебной психиатрии, а также основные формы психических расстройств, причины их возникновения, диагностика и лечение.
Вопросы, касающиеся правового положения лиц с психическими расстройствами, а также проведения судебнопсихиатрической экспертизы в уголовном
и гражданском процессах, выполнения решений экспертизы в отношении лиц,
признанных невменяемыми и недееспособными, рассмотрены с учетом законодательных актов, регламентирующих практику оказания психиатрической помощи.
Приведена новая транскрипция психофармакологических средств с современными международными названиями.
Для студентов, аспирантов и преподавателей юридических и медицинских
вузов и факультетов, а также для юристов, работников правоохранительных органов и врачейпсихиатров.
УДК 343.95(075.8)
ББК 56.14я73

© Жариков Н. М., Котов В. П.,
© Морозов Г. В., Хритинин Д. Ф., 2009
ISBN 9785917686073 (Норма)
© Хритинин Д. Ф., Котов В. П.,
ISBN 9785160149219 (ИНФРАМ, print)
© Полубинская С. В., 2019,
ISBN 9785161074190 (ИНФРАМ, online)
© с изменениями

Авторы

Дмитрий Федорович Хритинин, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, членкорреспондент РАН, лауреат премий Правительства РФ и РАН —
предисловие, гл. 8—23, гл. 25 (в соавторстве с С. В. Полубинской),
гл. 26—29.
Вячеслав Павлович Котов, доктор медицинских наук, профессор,
лауреат премии РАМН — гл. 1—7 (в соавторстве с С. В. Полубинской), гл. 24.
Светлана Вениаминовна Полубинская, кандидат юридических наук,
доцент, ведущий научный сотрудник Института государства и права
РАН, ведущий научный сотрудник Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В. П. Сербского — гл. 1—7 (в соавторстве с В. П. Котовым), гл. 25 (в соавторстве
с Д. Ф. Хритининым).

Содержание

Предисловие ............................................................................................8

Раздел I. Теоретические и организационноправовые вопросы
судебной психиатрии .......................................................................9

Глава 1. Предмет и задачи судебной психиатрии ................................9
Глава 2. Из истории отечественной судебной психиатрии ...............17
Глава 3. Организация и проведение
судебнопсихиатрической экспертизы ......................................27
Глава 4. Судебнопсихиатрическая экспертиза
в уголовном процессе .................................................................59
Глава 5. Судебнопсихиатрическая экспертиза
в гражданском процессе .............................................................77
Глава 6. Психиатрическая помощь
в учреждениях уголовноисполнительной системы.
Освобождение от наказания
в связи с психическим расстройством .......................................86
Глава 7. Общественно опасные действия лиц
с психическими расстройствами и их профилактика.
Принудительные меры медицинского характера ......................92

Раздел II. Общие вопросы психиатрии ................................................114

Глава 8. Вопросы психиатрии и методы обследования
психически больных .................................................................114
Глава 9. Симптоматология психических расстройств .....................131
Глава 10. Эпидемиологическая психиатрия.
Общие принципы лечения лиц
с психическими расстройствами и организация
психиатрической помощи ........................................................192
Глава 11. Классификация психических расстройств ......................273

Раздел III. Клиника и судебнопсихиатрическое значение
отдельных форм психических заболеваний .................................283

Глава 12. Психические расстройства
в предстарческом и старческом возрасте .................................284
Глава 13. Делирий, не вызванный алкоголем или употреблением
другого психоактивного вещества ............................................293

Глава 14. Психические расстройства вследствие повреждения
или дисфункции головного мозга либо соматического
заболевания ...............................................................................298
Глава 15. Эпилепсия .........................................................................344
Глава 16. Алкоголизм ........................................................................362
Глава 17. Наркомании ......................................................................401
Глава 18. Токсикомании ...................................................................422
Глава 19. Шизофрения и шизотипические расстройства ...............433
Глава 20. Бредовые и шизоаффективные расстройства ..................453
Глава 21. Маниакальнодепрессивный психоз
и рекуррентные депрессии .......................................................461
Глава 22. Хронические (аффективные) расстройства
настроения ................................................................................473
Глава 23. Невротические, связанные со стрессом,
и соматоформные расстройства ...............................................479
Глава 24. Исключительные состояния .............................................511
Глава 25. Расстройства привычек и влечений .................................524
Глава 26. Расстройства личности и поведения
в зрелом возрасте (психопатии) ...............................................535
Глава 27. Умственная отсталость (олигофрения) ............................563
Глава 28. Расстройства психического развития детей
и подростков .............................................................................577
Глава 29. Симуляция и диссимуляция
психических расстройств .........................................................609

Приложение. Свод этических принципов и правил проведения
судебнопсихиатрической экспертизы .....................................615

Алфавитнопредметный указатель .......................................................624

Содержание
7

Предисловие

За основу шестого издания учебника взят материал предыдущих
изданий, выполненных совместно с нашими учителями академиком
Георгием Васильевичем Морозовым и членомкорреспондентом
РАМН Николаем Михайловичем Жариковым, которым мы выражаем
безмерную признательность и уважение.
Пятое издание учебника готовилось 10 лет назад и было издано в
2009 г. За это время произошли значительные изменения в научных
представлениях о клинике, динамике, диагностике, механизмах развития психических расстройств, а также в их лечении и судебнопсихиатрической оценке. Все это потребовало кардинальной переработки, обновления и значительного дополнения учебника.

Д. Ф. Хритинин,
членкорреспондент РАН,
профессор

Раздел I
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННОПРАВОВЫЕ
ВОПРОСЫ СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ

Глава 1. Предмет и задачи судебной психиатрии

Состояние психического здоровья имеет, согласно мнению экспертов ВОЗ, ряд взаимосвязанных критериев. Вопервых, осознание
непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и
психического «я». Вовторых, чувство постоянства и идентичности
переживаний в однотипных ситуациях. Втретьих, критичность к себе
и к результатам своей деятельности. Вчетвертых, соответствие (адекватность) психической реакции силе и частоте средовых влияний и
ситуаций. Психическое здоровье характеризуют также способность в
полной мере управлять своим поведением, его соответствие социальным нормативам и установкам, умение планировать свою деятельность и реализовывать ее и, наконец, способность менять способ своего поведения в связи со сменой обстоятельств и житейских событий.
Совокупность этих признаков отражает уровень психического функционирования и адаптации к окружающей действительности.
Конкретная личность в повседневной жизни характеризуется поведением, которое соответствует представлениям, принятым в данной культуре или социальной группе. Мерилом такого соответствия и
является психическое здоровье. Это состояние определяется отсутствием выраженных психотических сдвигов; определенным резервом
жизненных сил, позволяющих преодолевать стрессы и социальные
коллизии, равновесием, гармонией между индивидом и обществом;
совпадением представлений конкретного субъекта с моделью «объективной реальности» других людей; благоприятным функционированием основных органов и систем. Можно выделить пять основных
качественных критериев психической нормы, содержащихся в трудах
известных психологов и клиницистов (Л. С. Выготский, Ж. Пиаже,
Д. Б. Эльконин, Г. К. Ушаков): своевременность стадий развития,
максимальное приближение формирующихся субъективных образов
к объектам действительности; адекватность реакций на внутренние и
внешние раздражители; способность видоизменять свое поведение в
зависимости от жизненных ситуаций; гармония межличностных от

ношений. Соответственно, критериями психической патологии следует считать неадекватность, некритичность и непродуктивность поведения, т. е. неспособность полноценно выполнять социальные
функции. Напомним, что К. Роджерс в характеристике экзистенциального образа жизни «полноценно функционирующего человека»
выделяет гибкость, адаптивность, терпимость, непосредственность.
Представление о «психическом здоровье здоровых», а также о связанных с этим начальных формах нервнопсихической патологии,
обозначаемой как состояние предболезни, предполагает исследование наряду с достаточно хорошо изученными клиническими проявлениями различного регистра (невротического, патохарактерологического) в меньшей мере описанных и изученных вариантов «гораздо
более тонких и деликатных явлений» (О. В. Кербиков, 1963), в которых элементы психического здоровья остаются преобладающими.
В основу научных разработок данного направления должны быть положены методические и этикодеонтологические подходы, сложившиеся в ходе исторического становления отечественной превентивной медицины. Прежде всего имеется в виду принцип допустимости
врачебного вмешательства в проблемы здоровых лиц. Согласно данным Ю. П. Лисицына (1995), полученным при медикостатистическом и социологическом анализе более 10 тыс. семей, важнейшим
фактором, определяющим здоровье населения, является образ жизни
(более 50%). Далее по рейтингу обусловленности следует состояние
окружающей среды, т. е. так называемая экологическая ситуация
(примерно 20—25%), несколько меньший процент приходится на наследственную отягощенность (15—20%), заканчивает этот перечень
фактор, определяемый как влияние здравоохраненческих, медицинских вмешательств (не более 10%). При сопоставлении саногенетических и патогенетических факторов указанные рейтинговые значения
определяются как «совокупность неблагоприятных обстоятельств».
Симптом содержит фиксированное по форме описание признака,
сопоставимого с определенной патологией. Набор этих признаков составляет семиотический аппарат определенной клинической дисциплины. Симптомокомплекс понимается как совокупность всех симптомов, установленных в ходе диагностического обследования пациента;
он отображает реальную картину болезни на более высоком и достоверном, чем симптоматический, уровне болезни. Синдром представляет систему взаимосвязанных в патогенезе симптомов болезни,
нозологическая оценка которых возможна при учете их статики и
динамики. По А. В. Снежневскому (1983), развитие психического
заболевания сопровождается увеличением количества симптомов,

10
Раздел I. Теоретические вопросы судебной психиатрии

изменением взаимоотношений, возможным превращением одного
синдрома в другой. Смена синдромов (их патокинез) отражает специфический для заболевания механизм развития патологического процесса (И. В. Давыдовский, 1962). Процесс диагностики завершается
сопоставлением синдромотаксиса и других сведений, полученных
при исследовании всех уровней патологического функционирования
организма (нозологический диагноз).
Семиология — наука о принципах соотнесения конкретной клинической картины с определенными нозологическими формами — предусматривает выделение рода, вида и типа заболевания. Род заболевания определяется этиологической принадлежностью (отсюда группы:
эндогенные, экзогенные, психогенные болезни); вид болезни — нозологической формой в пределах конкретного рода (например, неврозы, реактивные состояния как разновидность психогенных расстройств); тип заболевания — формой течения болезни, чаще всего
речь идет о непрерывном (регредиентном, стационарном, прогредиентном) и приступообразном (фазном, рецидивирующем, рекуррентном и приступообразнопрогредиентном) типах. В развитии болезни
выделяют дебют, инициальный этап, стадию развернутой клинической симптоматики, исход. В психиатрии исходом болезни принято
считать полное выздоровление, неполное выздоровление (с резидуальной, остаточной симптоматикой), стабилизацию, глубокий дефект
и (редко) смерть. Диагноз заболевания, по сути дела, отражает наши
знания на современном этапе медицинской науки. Эта позиция была
сформулирована великим терапевтом С. П. Боткиным: «Диагноз
больного есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно проверять... Могут появиться новые факты, которые
могут изменить процесс или увеличить его вероятность».
В МКБ10 ранее употребляемое понятие «психическая болезнь»
заменено более общим термином «психическое расстройство», который трактуется как «болезненные состояния с психопатологическими
или поведенческими проявлениями, связанные с нарушением функционирования организма в результате воздействия биологических,
социальных, психологических или химических расстройств». Психическое расстройство определяется степенью отклонения от взятого за
основу понятия «психическое здоровье».
Под термином «расстройство» подразумевают определенную группу клинических симптомов и поведенческих признаков, которые в
большинстве случаев причиняют страдание и затрудняют личностное
функционирование. Изолированные социальные отклонения или
конфликты без личностной дисфункции не включаются в рассматриГлава 1. Предмет и задачи судебной психиатрии
11

ваемую группу. Наблюдаемые личностные (в том числе характерологические расстройства) обозначаются как нарушения зрелой личности. В клиническом плане они проявляются дезадаптацией, тотальностью и относительной стабильностью аномальных черт. Наиболее
патогномичными для личностных расстройств являются изменения
целевой структуры деятельности и целеобразования, тенденция к
сближению реальных и идеальных событий.
Познание сущности психического расстройства начинается с характеристики особенностей познавательных процессов, оценки их
проявлений и изменений в ходе диагностики психической и соматической патологии. Отечественная доктрина пограничных состояний
базируется на трех главных принципах — нозологическом, клиническом и динамическом. Этот подход предусматривает выделение нозологических единиц (таксонов), состоящих из отдельных признаков и
объединенных единым этиопатогенетическим процессом, клинической динамикой синдромов (синдромогенез и синдромокинез) и прогностической оценкой.
Судебная психиатрия находится на стыке медицины и юриспруденции, как раздел неотделима от общей психиатрии, но имеет свои
особые задачи — изучение различных психических расстройств в специальном отношении их к правовым нормам, положениям уголовного, гражданского права и процесса.
Как правильно отмечает С. Н. Шишков, судебная психиатрия занимается такими психическими расстройствами, с наличием которых
закон связывает наступление определенных правовых последствий.
Такими последствиями могут быть, например, освобождение от уголовной ответственности, назначение принудительных мер медицинского характера, признание лица недееспособным и др. Юридически
значимые психические расстройства обладают двумя группами признаков: медицинскими, известными и в общей психиатрии, и юридическими, которые используются только судебными психиатрами и,
как правило, описываются в законе. Именно «психические расстройства, имеющие правовое значение в уголовном и гражданском процессе» входят в предмет судебной психиатрии1.
Многообразие, сложность и ответственность задач, решаемых судебными психиатрами, требуют от них предельной четкости в методологических подходах. При оценке психического состояния обвиняемых, потерпевших, свидетелей в уголовном процессе, лиц, в отношении которых рассматриваются дела о признании недееспособными

12
Раздел I. Теоретические вопросы судебной психиатрии

1 Подробнее см.: Руководство по судебной психиатрии: в 2 т. Т. 1: практ. пособие /
под ред. А. А. Ткаченко. 3е изд. М., 2017. С. 18—26.