Тактика психиатрического обследования и алгоритм написания истории болезни

Москва

ИНФРА-М

202ТАКТИКА

ПСИХИАТРИЧЕСКОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ

И АЛГОРИТМ НАПИСАНИЯ

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Л.М. БАРДЕНШТЕЙН
Г.А. АЛЕШКИНА

Рекомендовано в качестве учебного пособия 

для студентов высших учебных заведений,
обучающихся по направлениям подготовки 

31.05.01 «Лечебное дело» (квалификация «врач общей практики»), 

31.08.20 «Психиатрия» (квалификация «врач-психиатр»)

УДК 616.89(075.8)
ББК 56.14я73
 
Б24

Барденштейн Л.М.

Тактика психиатрического обследования и алгоритм напи
сания истории болезни : учебное пособие / Л.М. Барденштейн, 
Г.А. Алешкина. — Москва : ИНФРА-М, 2023. — 76 с. — (Высшее 
образование: Специалитет). — DOI 10.12737/971.

ISBN 978-5-16-006122-1 (print)
ISBN 978-5-16-100370-1 (online)

В учебном пособии представлена методика обследования психически 

больного, отражены особенности сбора анамнестических сведений, показаны пути выявления психопатологической симптоматики и ее последующей систематизации. Приложение содержит основные экспериментальнопсихологические методы и психометрические шкалы. 

Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, 

клинических интернов, клинических ординаторов и аспирантов, обучающихся по специальности 31.08.20 «Психиатрия».

УДК 616.89(075.8)

ББК 56.14я73

Б24

© Барденштейн Л.М., 
 
Алешкина Г.А., 2014

ISBN 978-5-16-006122-1 (print)
ISBN 978-5-16-100370-1 (online)

Авторы:

Л.М. Барденштейн – д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой психи
атрии и наркологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Министерства 
здравоохранения РФ;

Г.А. Алешкина – канд. мед. наук, доц. кафедры психиатрии и нар
кологии Московского государственного медико-стоматологического 
университета имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения РФ

Рецензенты:

Д.Ф. Хритинин – д-р мед. наук, проф. кафедры психиатрии и ме
дицинской психологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ, чл.-кор. РАМН;

И.И. Сергеев – д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой психиатрии 

и медицинской психологии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ

Введение 
 

Клиническое психиатрическое обследование складывается из на
блюдения, сбора анамнестических сведений и расспроса больного. 
Многие психопатологические симптомы существуют в виде субъективных расстройств и выявляются только в процессе беседы. К таким 
симптомам относятся навязчивые явления, психический автоматизм, 
вербальный псевдогаллюциноз, паранойяльный и параноидный бред, 
начальные признаки депрессии и другие расстройства. Некоторые 
больные отрицают наличие психических нарушений, и только в результате тщательного расспроса можно выявить соответствующую 
патологию. При умении беседовать в разговоре на нейтральные, бытовые темы многое удается выяснить даже вопреки желанию пациента, в случае диссимуляции им психического расстройства. Беседа на 
обыденные темы обнаруживает изменение настроения и мышления 
больного, его характера и отношения к окружающему. Расспрос тесно 
связан с наблюдением. Беседуя с больным, врач наблюдает и задает 
возникающие в связи с этим вопросы. Наблюдение начинается при 
первой встрече с пациентом, при этом отмечаются вербальные и невербальные реакции обследуемого. Оцениваются внешний вид, характер мимики и жестов, особенности интонаций голоса (монотонный, 
громкий, тихий), а также особенности речи (маломодулированная, 
ускоренная, с длительными паузами). Поведение больного может определятся наличием галлюцинаций (пациент к чему-то прислушивается, присматривается, закрывает уши руками) и бреда (напряженность, 
подозрительность). 

Особенности общения с больным в процессе 
психиатрического обследования 
 

Успех обследования больного часто зависит от того, в какой мере с 

ним удастся установить эмоциональный контакт, расположить к откровенной беседе. Больной должен почувствовать со стороны куратора участливое, доброжелательное отношение. 

Надо поздороваться, представиться и попросить согласия на бесе
ду. Приветствие подкрепляется невербальными жестами (кивок головы, улыбка). 

Недопустимо сразу приступать к выяснению паспортных данных и 

протокольной записи (на запись беседы тоже требуется согласие 
больного). Такое начало беседы может вызвать у больного негативную реакцию и формальные, малозначащие ответы. Студентом должна руководить не только узко прагматическая цель – отчитаться по 
занятию, но и стремление своими поступками и поведением оказывать психотерапевтическое воздействие. Искренняя заинтересованность в судьбе больного, уважение к его личности располагают пациента к откровенной беседе и дают возможность куратору получить 
необходимые анамнестические сведения. Важным коммуникационным навыком является активное слушание, при котором врач с помощью вербальных и невербальных средств общения (кивок головой, 
наклон тела в сторону пациента) дает понять пациенту, что понимает 
его суждения. Задавая вопросы, надо выслушивать ответы, не прерывая их. Недопустимо задавать несколько вопросов подряд, не дожидаясь ответа на предыдущие. Все это дает пациенту основание полагать, 
что его состоянием не только заинтересованы, но и искренне хотят 
ему помочь. 

В начале беседы целесообразно ограничиться вопросами общего 

характера – поинтересоваться самочувствием, настроением пациента, 
условиями пребывания его в клинике. Можно обменяться впечатлениями о каких-либо интересных общеизвестных событиях. После этого переходят к жалобам на состояние здоровья. В начале беседы целесообразно задавать вопросы, которые предполагают расширенный 
ответ и на которые нельзя ответить «да» или «нет». Например: «Расскажите о своем самочувствии», «Расскажите о том, что Вас беспокоит». В процессе беседы возникает необходимость уточнения клинического значения высказываний больного. Такие фразы, как «нормальное настроение», «плохое состояние» и т.д. требуют конкретизации. 
Врач направляет беседу, корректно останавливая пациента, там, где 
это необходимо, задает уточняющие вопросы. 

Все сведения, полученные в процессе курации, а также дополни
тельные объективные данные, предоставленные по усмотрению преподавателя, следует систематизировать и излагать строго последова

тельно в соответствии со схемой истории болезни. В истории болезни 
должны быть только те заголовки (разделы), которые в схеме отмечены римскими цифрами. Других разделов и подразделов вводить не 
следует. 
 

Схема написания истории болезни 

 

I. Паспортные данные 
II. Жалобы 
III. Анамнез жизни 
IV. Анамнез настоящего заболевания 
V. Психическое состояние 
VI. Неврологический статус 
VII. Соматический статус 
VIII. Параклинические исследования 
IX. Экспериментально-психологические методы 
X. Диагноз и его обоснование. Дифференциально-диагностическая 

процедура. 

XI. Дневник курации 
XII. Лечение, рекомендуемое больному 
XIII. Рекомендации при выписке 
XIV. Прогноз (для жизни, здоровья, трудоспособности) 
 

Подпись куратора 

 

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ 

 
Фамилия, имя, отчество, дата рождения, образование, профессия. 
 

II. ЖАЛОБЫ 

 
Жалобы больного имеют большое значение для оценки как болез
ни, так и психического состояния. Нередко пациенты вообще не высказывают жалоб, и это может свидетельствовать об отсутствии сознания болезни или нежелании раскрывать свое состояние. В то же 
время количество жалоб может быть чрезмерным (например, при 
ипохондрическом синдроме). 

 
 
 

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ 

 
Перед сбором анамнеза жизни может быть полезно разъяснить 

больному значение анамнеза для оценки преморбидного состояния. 

Собирать анамнез рекомендуется в хронологической последова
тельности, как это отражено в схеме истории болезни. Следует учитывать 3 варианта датирования событий: 

1. По календарной дате (больной родился в 1970 г.). 
2. Отсчет от даты рождения пациента (в 30 лет возникли судорож
ные пароксизмы). 

3. Отсчет от настоящего времени (10 лет назад впервые обратился 

к психиатру). 

Иногда для правильного установления временных соотношений 

необходимо пользоваться двойной или тройной хронологией – в 
1998 г. (в возрасте 30 лет, 10 лет назад) возникли судорожные пароксизмы. 

У куратора должно сложиться достаточно четкое представление о 

жизни больного, поэтому надо не только слушать, но и корректно 
вмешиваться, прося уточнить те или иные моменты. Если больной 
сообщает сведения, явно противоречащие действительности или вызывающие сомнения в их достоверности, то эти сведения приводятся 
не в анамнезе жизни, а при описании психического статуса, так как 
отражают либо личностные особенности (включая патологию личности), либо нарушение памяти (амнестический синдром), восприятия 
(императивные галлюцинации), мышления (бред) и пр. 

Если больной высказывает бредовые идеи, не надо проявлять не
доумение (это нарушит контакт) и тем более пытаться его разубедить 
(бред не поддается коррекции по определению). 

При сборе анамнеза следует серьезное внимание обратить на отя
гощенность психическими заболеваниями, условия развития и воспитания, особенности формирования личности. Значение имеют такие 
обстоятельства, как неблагоприятное течение беременности, отрицательный резус-фактор, осложнения в родах. Необходимо иметь информацию о раннем детстве, о том, когда больной начал ходить, говорить, о перенесенных болезнях, травмах, о поведении в коллективе 
сверстников, об успеваемости во время учебы и о всех последующих 
этапах жизни. Особое внимание следует обратить на период полового 
созревания, поскольку в это время нередко проявляются первые признаки психических нарушений. Во взрослом состоянии существенное 
значение имеют половая и семейная жизнь, соматические и инфекционные болезни, перенесенные психические травмы, интоксикация 
психоактивными веществами. Для целостного понимания состояния 
больного необходимо знать особенности труда и быта на всем протяжении его жизни; иметь представление, в каком социальном окруже

нии он формировался как личность, а также составить для себя определенное мнение о его характерологических особенностях. 

1. Наследственность 
Были ли среди родственников со стороны отца и матери больные 

нервными или психическими расстройствами, лица со странностями 
характера, страдавшие туберкулезом, сифилисом, заболеваниями обмена веществ и желез внутренней секреции, зависимые от психоактивных веществ, самоубийцы. Состояние психического здоровья 
братьев, сестер, детей больного. 

2. Родители 
Их возраст, род занятий, характерологические особенности, со
стояние здоровья, взаимоотношения в семье. Возраст и здоровье родителей во время зачатия, не страдали ли они в этот период повышенной наклонностью к употреблению алкоголя или других психоактивных веществ. Здоровье матери больного во время беременности. Какая по счету была беременность и как протекала. Роды – нормальные 
или патологические (явления асфиксии, родовые травмы и пр.) 

3. Младенческий и дошкольный возраст 
Питание. Особенности и задержки развития (речь, ходьба). Страхи, 

испуги, припадки, заикание, онихофагия, снохождения, сноговорение, 
энурез. Адаптация и особенности поведения в детском коллективе, 
детские фантазии, любимые игры. Воспитание: гармоничное, «кумир 
семьи», «ежовые рукавицы», отсутствие общей линии воспитания у 
родителей. 

4. Период обучения (школа, училище, техникум, институт и 

пр.) 

Адаптация в школе. Успеваемость, дублирование классов, уста
лость к концу занятий. Причины недостаточной успеваемости: плохая 
память, плохая сообразительность, домашние обстоятельства, отсутствие желания учиться. Способности, прилежание, дисциплинированность. Характер свободного времяпрепровождения вне учебы, интересы, любимые игры, развлечения, вовлеченность в подростковые группы (в том числе, ассоциальные), девиантное поведение. Полученное 
образование. 

5. Трудовая деятельность, профессия 
Соответствие интересов профессии. Отношение к работе. Квали
фикация, работоспособность, инициатива, активность. Профессиональный рост. Взаимоотношения на работе. Значимость в производственном коллективе, конфликты, взыскания, поощрения. Как часто и 
по каким причинам менял работу. 

6. Служба в армии 
Субъективные трудности адаптации. Дисциплина, взаимоотноше
ния с сослуживцами, командирами и подчиненными. Взыскания, поощрения. Если отслужил не полностью, то по какой причине. 

 

7. Половое развитие и половая жизнь 
Появление полового влечения. Поллюции, менструации – их нача
ло, регулярность, самочувствие во время менструаций. Изменение 
характера в пубертатный период: замкнутость, раздражительность, 
смена интересов. Реакции эмансипации, оппозиции, группирования. 
Начало половой жизни. Возраст (год) вступления в брак. Мотивация 
женитьбы. Отношение к супругу и родственникам супруга. Сексуальные конфликты. Гомосексуальные тенденции, онанизм и половые извращения. Импотенция, фригидность. Беременности, роды, аборты. 
Психическое состояние во время беременностей, родов и в послеродовом периоде. Разводы: причины и их значимость для обследуемого. 
Повторные браки, отношения с прежней семьей. 

8. Социально-бытовые условия 
Условия места жительства в разные периоды жизни. Благоустро
енность, материальная обеспеченность. Семья, домашнее окружение, 
служебное положение. 

9. Личностные особенности 
Умственная и физическая работоспособность, волевые качества, 

способность преодолевать трудности. Поведение во время сложных 
ситуаций, например острых конфликтов, опасности для жизни. Характер отношения к жизненным трудностям: капитуляция перед ними, 
чувство неуверенности в себе или, наоборот, стремление к их активному преодолению, к активной деятельности. Характерологические 
свойства: решительность, настойчивость, быстрота и уверенность в 
действиях, отсутствие колебаний при выборе решения. Наличие в 
прошлом при трудных жизненных ситуациях «срывов», понижения 
настроения, суицидальных мыслей. Активность во взаимоотношениях 
с людьми (стремление к контактам, умение завязывать знакомства с 
окружающими, поддерживать ровные взаимоотношения; самостоятельность и инициативность). Управление собой (сдержанность в 
проявлении чувств, умение контролировать свое поведение, в частности, способность к длительному, терпеливому ожиданию). Устойчивость в привязанностях, симпатиях, приверженность к определенному 
виду умственной или физической деятельности. Особенности эмоциональных переживаний. Отношение к музыке, поэзии, живописи. 
Проявления темперамента (сангвиник, флегматик, холерик, меланхолик). Изменение характера в пубертатный период: замкнутость, раздражительность, смена интересов. Реакции эмансипации, оппозиции, 
группирования. Изменения характера в пожилом возрасте (тревожность, 
раздражительность, педантичность). 

10. Перенесенные ранее заболевания (в хронологическом по
рядке) 

Инфекции: ревматизм, малярия, туберкулез, сифилис, СПИД, бру
целлез, заболевания центральной нервной системы вирусной этиологии и др. 

Интоксикации: производственные вредности, отравление психоак
тивными веществами. Случайные и преднамеренные отравления. 

Черепно-мозговые травмы: контузии, коммоции. Обстоятельства 

получения, год (возраст), длительность выключения сознания, лечебные 
мероприятия, последствия для физического и психического здоровья. 
Способность переносить жару, холод, колебания атмосферного давления. 

Инсоляционные поражения: припадки, обмороки, головокружения, 

носовые кровотечения. 

Заболевания соматического характера: гипертоническая болезнь, 

язвенная болезнь, заболевания крови, эндокринные заболевания, опухоли и пр. Аллергологический анамнез. Психологические реакции на 
соматические заболевания. Психические травмы – острые и хронические. Курение, употребление алкоголя и других психоактивных веществ. 

 

III. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ 
 

Нередко у куратора возникают трудности с определением времени 

начала заболевания, особенно в тех случаях, когда у пациента нет сознания болезни или он диссимулирует, т.е. скрывает болезнь. Тем не 
менее надо попытаться получить сведения о возникновении и течении 
болезни от самого больного. При этом все описанные больным симптомы надо проследить от момента возникновения до момента обследования, обращая внимание на их динамику, степень выраженности, 
продолжительность, факторы, провоцирующие их возникновение, и, 
наоборот, способствующие их редукции. Так, например, жизненные 
успехи и неудачи могут оказаться в непосредственной зависимости от 
болезненного процесса. На основании полученных данных куратор 
сможет объективно оценить некоторые данные анамнеза. Так, жизненные успехи и неудачи могут оказаться в непосредственной зависимости от болезненного процесса, в частности колебаний настроения, личностных декомпенсаций, идей отношения. 

Если пациент отрицает наличие у себя какой-либо патологии и 

считает свое пребывание в клинике ошибкой или следствием чьихлибо враждебных действий, не следует его разубеждать, и сбор анамнеза заболевания лучше начать прямо с выяснения обстоятельств госпитализации. Если и таким образом не удается получить достаточной 
информации, надо последовательно, в соответствии со схемой истории болезни выявлять патологию психической деятельности в момент 
обследования и попытаться проследить ее динамику в ретроспективном плане. 

Беседу, если она продолжается достаточно долго, и больной устал, 

следует прервать для отдыха. Куратор использует это время для подготовки к продолжению беседы, продумывая вопросы, которые еще 

предстоит выяснить. Необходимо определить, что непосредственно 
предшествовало психическому заболеванию. Каковы были первые 
признаки расстройства. Когда и кем они отмечены, и какова динамика 
дальнейшего развития болезни. Причины и обстоятельства госпитализации. У больных с повторными поступлениями необходимо выяснить катамнез: динамику психического состояния после последней 
выписки до момента настоящего обследования. Уточнить, осуществлялась ли поддерживающая терапия и какая именно, что давало 
улучшение. Побочное действие лекарств и осложнения. Каковы были 
работоспособность и семейно-социальные отношения. 

 

IV. ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ 
 

Уже в процессе сбора анамнеза куратор получает большую часть 

информации, необходимой для суждения о психическом статусе, так 
как в беседе проявляются особенности внимания, памяти, мышления, 
эмоциональных реакций и многое другое. Однако следует помнить, 
что часто выявить ту или иную патологию позволяет лишь прицельный расспрос. Исследование психического статуса состоит в тщательном наблюдении и анализе функционирования различных сфер психической деятельности, проявляющихся в поведении, мышлении, 
эмоциональных состояниях и реакциях больного. Для получения целостного впечатления о психическом состоянии пациента необходимо 
придерживаться нижеприводимой схемы. 

Вся патология дается только в описательном виде без ее квалифи
кации. Нельзя, например, писать, что у больного имеются слуховые 
галлюцинации. Изложение должно быть примерно таким: «больной 
слышит мужской голос, доносящийся сверху и приказывающий …» и 
т.д. Также используется лексика больного, заключенная в кавычки. То 
же касается дневника курации. 

 

Схема психического статуса 

1. Состояние сознания. 
Ориентировка на месте, во времени, собственной личности, окру
жающей обстановке. Возможные виды нарушения сознания: оглушение, сопор, кома, делирий, аменция, онейроид, сумеречное состояние. 
Дезориентировка больного в месте, времени, ситуации может свидетельствовать как о той или иной форме нарушения сознания (сомноленция, оглушение, делирий, онейроид и пр.), так и об остроте болезненного процесса. В тактичной форме нужно спросить у больного, 
какое сейчас число, день недели, где он находится, и т.п. 

2. Контакт с реальностью. 
Полностью доступен для беседы, избирательно контактен, недос
тупен для контакта. Причины недостаточной доступности: физические (снижение слуха, заикание, косноязычие), психопатологические