Эффективное общение и предупреждение конфликтов в системе «врач — пациент»

Г.Н. НОСАЧЕВ
ЭФФЕКТИВНОЕ ОБЩЕНИЕ 
И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ КОНФЛИКТОВ 
В СИСТЕМЕ «ВРАЧ — ПАЦИЕНТ»
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Москва                                        2022
ИНФРА-М

УДК 614.253(075.8)
ББК 51.16я73
 
Н84
Р е ц е н з е н т ы:
Щукина Н.П., доктор социологических наук, профессор, заведующий кафедрой социологии социальной сферы и демографии Самарского государственного университета, почетный работник образования Российской Федерации;
Лосев И.И., доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе, главный врач клиник Самарского государственного 
медицинского университета
Носачев Г.Н.
Н84  
Эффективное общение и предупреждение конфликтов в системе 
«врач — пациент» : научно-практическое пособие / Г.Н. Носачев. — 
Москва : ФОРУМ : ИНФРА-М, 2022. — 104 с.
ISBN 978-5-00091-768-8 (ФОРУМ)
ISBN 978-5-16-017748-9 (ИНФРА-М, print)
ISBN 978-5-16-103005-9 (ИНФРА-М, online)
В научно-практическом пособии рассматриваются психологические вопросы болезни (стресс в ответ на болезнь, внутренняя картина болезни), 
система взаимоотношений «врач — пациент». Даются советы по эффективности проведения беседы с пациентом, умению слушать и говорить, 
формированию принятия решения к лечению и обследованию, по разрешению и предупреждению конфликтов. Приводятся общие подходы к построению психотерапевтической беседы по снятию тревоги пациента. Рассматриваются причины межличностных и внутриличностных конфликтов 
в системе «врач — пациент».
Предназначено для врачей общемедицинской сети, студентов старших 
курсов высших учебных заведений, клинических ординаторов, аспирантов 
и других специалистов поликлинического службы.
УДК 614.253(075.8)
ББК 51.16я73
ISBN 978-5-00091-768-8 (ФОРУМ)
ISBN 978-5-16-017748-9 (ИНФРА-М, print)
ISBN 978-5-16-103005-9 (ИНФРА-М, online)
© Носачев Г.Н., 2015
© ФОРУМ, 2015

 ВВЕДЕНИЕ 
Первое десятилетие XXI века характеризуется в России целым 
рядом государственных программ в области здравоохранения, направленных на модернизацию всего здравоохранения, в первую очередь в области технического оснащения здравоохранения и высокотехнологической  и специализированной помощи населению. Однако становится все более отчетливым, что современная отечественная 
медицина как в процессе подготовки врачей, так и в практической 
деятельности специалиста более ориентирована на ликвидацию последствий возникших в организме патологических изменений, чем на 
их реальное предотвращение путем повышения количества и качества 
здоровья у конкретной личности. В СМИ преимущественно обсуждаются конфликты в медицине как конфликты межличностные, реже — 
межгрупповые, но в большинстве  своем возникшие как конфликты 
общения в системе «врач — пациент (родственники)». 
Пошло третье десятилетие современной России, а архаическое 
мышление в области медицины (альтернативная медицина, целительство, знахарство, экстрасенсорика и др.) продолжают не только 
существовать, но и сохранять свои позиции. Одной из причин их 
существования являются недовольство и конфликты в медицине, 
неудовлетворенность и неинформированность пациента в отношении своего здоровья со стороны лечащего врача. 
Устойчивые негативные тенденции в состоянии здоровья населения России говорят о необходимости срочного вмешательства в 
процессы управления здоровьем человека (индивида, личности и 
субъекта деятельности) и на популяционном, и на индивидуальном 
уровне. Представляется важным подчеркнуть, что  именно индивидуальный уровень остается неохваченным ни врачами, ни всем здравоохранением в целом, поскольку популяционный, так или иначе, 
оказался в поле зрения специалистов. О чем свидетельствует реализации хорошо отработанных в мире технологий повышения уровня 
медицинской образованности  населения через СМИ. 
Общеизвестно, что еще отец медицины Гиппократ писал об облике 
и психологии врача, его поведении и обязанностях. М.Я. Мудров ставил в прямую зависимость искусство врачевания от умения учитывать 
психологию больного: «Зная  взаимные друг на друга действия души 
и тела, долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они черпаются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, 
нетерпеливого успокоишь, бешеного остановишь, дерзкого испугаешь, робкого сделаешь смелым, скрытного откровенным, отчаянного 
3 
 

благодетельным. Сим искусством сообщается больным та твердость 
духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метания и которая самые болезни, например, нервические, иногда покоряет воли больного» (Избр. произв. — М., 1949. — С. 244). 
О роли психологии в медицинской практике писали также С.П. Боткин, А.И. Остроумов, И.М. Сеченов, Г.И. Россолимо, И.П. Павлов, 
В.М. Бехтерев и др. И.П. Павлов неоднократно говорил, что врачу 
непременно нужно быть еще и психологом, а Г.И. Россолимо характеризовал психологическое взаимодействие врача и больного как 
наиболее существенную черту медицины: «Обращаясь к врачу, 
больной идет как человек к человеку, но как человек более слабый к 
более сильному, потому что он в нем нуждается» (Врач и больной. — М., 1906. — С. 11). И далее: «… всякое страдание и болезнь 
вносят в духовный мир человека такие перемены, выдвигая одни его 
стороны, затемняя другие, меняя подчас всю гармонию личности, а 
также и характер отношения к самому себе и ко всему окружающему, что есть все основания заключить, что врачу в своей деятельности приходится считаться не с обыкновенным человеком, а со страдающим человеком, как с особой психологической разновидностью» 
(там же, с. 5). 
Современные стандарты высшего образования нацелены на подготовку специалиста широкого профиля, способного решать не 
только профессиональные, но и организационные и психологические 
задачи, возникающие при оказании профессиональных услуг или 
управлении учреждением. Однако при получении профессионального образования уделяется мало внимания или не уделяется вообще 
психологии общения и управления, а часть руководителей до сих 
пор сохраняют скептическое отношение к психологическому аспекту, особенно если учесть, что в медицине и управление, и профессиональная деятельность связаны с людьми, к тому же больными 
людьми. 
Общение пронизывает собой всю психическую взаимодеятельность человека. Как личность, так и любая общность — продукт их 
внутреннего и внешнего общения, результат, прежде всего, их коммуникативной деятельности. Это же относится и к любой предметной, включая медицинскую, деятельности, которая предполагает 
благоприятное стимулирующее общение как условие своей эффективности. И это применимо не только к индивидуальной, но и групповой, в том числе и творческой деятельности. Для успешной деятельности предполагается достаточно высокий уровень внутренней 
гармонии (или дисгармонии) в общении индивида как с самим собой, так и с пациентом и другими людьми. 
Социологическая социальная психология в центр исследования 
ставит социальную общность как систему систем (имея при этом в 
4 
 

виду, что составляющей системой, автономной и взаимодействующей 
с другой, является личность), в том числе сюда можно отнести и социальную систему общности и общения в системе «врач–пациент». 
Пособие ориентировано на первичное ознакомление и практику 
общения лечащего врача с пациентом, лечащего врача в процессе 
осмотра, диагностики и лечения пациента, профилактике межличностного конфликта с пациентом, повышению эффективности не только общения, но правильного поведения пациента в болезни и последующей профилактики. 
 
 
5 
 

РАЗДЕЛ 1. БОЛЕЗНЬ  
КАК ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА 
Глава 1. Болезнь как психологический стресс 
Под стрессом Г.Селье понимал совокупность «неспецифических 
реакций организма на любое требование извне» (Selye, 1974). 
В концепции Г. Селье о стрессе можно выделить три основных 
положения: 
1. Эта физиологическая реакция на стресс не зависит от природы 
стрессора, а также от организма, у которого она возникает. Эта реакция универсальна и направлена на защиту человека или животного и 
на сохранение целостности его организма. 
2. Эта защитная реакция при продолжающемся или повторяющемся действии стрессора включает три стадии. Эти стадии были 
определены понятием «общий адаптационный синдром»: а) реакция 
тревоги, когда в организме появляются изменения, характерные для 
нервно-психического воздействия стрессора (напряжение мышц, 
учащенное дыхание, ускоренный пульс, повышенное артериальное 
давление, чувство тревоги); б) стадия резистентности, когда организм начинает приспосабливаться (адаптироваться) к продолжающемуся воздействию стрессора; в) стадия истощения возникает 
только при продолжении действия стрессора. При прекращении действия стрессора третья стадия вообще не возникает. 
Существуют два пути возникновения стресса: психологический и 
физиологический. Если стрессорный фактор не осознается человеком, но вызывает симптомы, характерные для стресса, его обозначают как физиологический (реже — системный). Если стрессорный 
фактор преломляется в большей или меньшей степени через сознание человека, то возникающие при этом изменения оцениваются как 
психологический (психоэмоциональный) стресс. 
Причинами возникновения психологического стресса у человека 
являются невозможность реализовать ту или иную потребность (в нашем случае — быть здоровым, быстро поправиться и т. п.), что в итоге воспринимается, сознательно или бессознательно, как ситуация 
угрозы для его социального, психологического или физического благополучия (стресс-ситуация, неврозогенная ситуация), далее следует 
развитие стресс-реакций. Психологическое состояние, возникающее в 
такой ситуации, в литературе именуется еще фрустрацией, а ситуация — фрустрирующей. Несмотря на многообразие фрустрирующих 
ситуаций, они характеризуются двумя обязательными условиями: на6 
 

личием актуальной потребности и препятствием для ее реализации. 
Если психоэмоциональный стресс вызывает развитие психического 
заболевания, то психологическую причину, вызвавшую стресс, называют термином «психическая травма, психотравма, психотравмирующая ситуация». Психическая травма определяется как «чувственное отражение в сознании индивидуально значимых событий в жизни, 
оказывающих гнетущее, беспокоящее и отрицательное в целом действие» (Захаров А.И., 1988), включая и взаимоотношения с врачом. 
Следовательно, при любой болезни как часть адаптации организма (биологическая адаптация-дезадаптация) и личности (психологическая адаптация-дезадаптация) является реакция тревоги (страх, 
отчаяние). И чем неожиданнее возникает болезнь, чем выше психологическая и биологическая реакция тревоги. 
Пред врачом предстает обеспокоенный, напуганный, растерявшийся, ищущий помощи и сочувствия человек, у которого помимо 
плохого соматического состояния (самочувствия), ограничились, 
отложились, рухнули какие-то личные, семейные или профессиональные планы (а то и все вместе). 
В последнее тридцатилетие наиболее популярными являются исследования Плутчика (1962, 1981), опирающиеся на неэволюционную теорию эмоций, которая обусловливает специфические способы 
поведения. Получив международное признание, она использовалась 
для раскрытия не только «защит», но и инфраструктуры групповых 
процессов и интеракций личности, а также теории и практики психотерапии. Полностью признавая концепцию защиты одним из наиболее важных вкладов психоанализа в теорию личности, в теорию 
психической адаптации, а также в теорию диагнозов и прогнозов, 
Р. Плутчик отмечает количественную ограниченность и качественное несовершенство, недостаток построения единой теоретической 
модели защиты. Тем не менее, можно следующим образом представить психологическую сущность процесса организации защиты в 
онтогенезе, как конфликта между первичной эмоцией (сочетанием 
эмоций) и эмоцией страха (его социализированных форм) (табл. 1). 
 Механизмы 
защиты 
Переоценки 
стимулов 
Таблица 1. Соотношение основных эмоций и защитных реакций 
личности 
Эмоции,
спонтанное 
выражение 
 Результат 
Страх и его
социализированные формы
Страх 
Обесценивание 
Стыд 
Подавление 
«Мне это  незнакомо» 
Гнев 
Месть, наказание, обесценивание 
Страх, стыд 
Замещение 
«Вот 
кто 
во 
всем виноват» 
Радость 
Наказание, 
отвержение 
Страх, стыд 
Реактивное 
образование 
«Все связанное с 
этим 
отвратительно»
7 
 

 Механизмы 
защиты 
Переоценки 
стимулов 
Эмоции,
спонтанное 
выражение 
 Результат 
Страх и его
социализированные формы
Печаль 
Результат 
отсутствует. 
Отвержение 
Страх, чувство 
неполноценности 
Компенсация 
«Зато я…». 
«Все 
равно 
я…» 
«Когда-нибудь 
я…»
Чувство неполноценности 
Отрицание 
Оценка отсутствует 
Принятие 
Равнодушие, отвержение 
Отвержение 
Отвержение 
Страх, самонепринятие
Проекция 
«Все 
люди 
порочны» 
Интеллектуа- 
лизация 
«Все объяснимо» 
Ожидание 
Обесценивание 
Растерянность, 
паника, чувство 
вины
Удивление 
Обесценивание 
Регрессия  
«Вы 
обязаны 
мне помочь» 
Чувство 
вины, 
страх самостоятельности 
и 
инициативы
* См. словарь терминов и понятий. 
Таблица 1 дает достаточно полное понимание соотношений возникших эмоциональных проявление в связи с начавшейся болезнью,  
психологических защитных механизмов личности и их социальнопсихологическую переоценку, которая собственно как проблема чаще всего бессознательно будут предъявлены врачу. 
Глава 2. Внутренняя картина болезни 
Еще в 1820 году М.Я. Мудров учил обращать внимание на психическое состояние соматического больного, на его настроение, 
сон, деятельность разума и основой диагностики считал синтез исследования психики, сомы и лабораторных данных.  
По мнению А.Л. Мясникова, врачу-терапевту необходимо «составить себе представление о душевном состоянии и о личности 
(больных)… выяснить особенности реакции больного на окружающую его бытовую и профессиональную обстановку, на те или 
иные события в его жизни… ознакомиться с его отношениями к 
людям, с его психическим складом, с его эмоциональными свойствами, с быстротой и глубиной умственного восприятия» (Журнал 
высшей нервной деятельности. 1953. — Т. 3. — В. 1). 
Углубление наших знаний о психологической стороне заболеваний в теории и практике медицины позволило ряду авторов выдвинуть концептуальные схемы, раскрывающие структуру внутреннего 
мира больного человека. Появился целый ряд подходов к проблеме 
«личность и болезнь», отражающих эмоционально-личностное реа8 
 

гирование пациента на возникшее или текущее заболевание: «внутренняя картина болезни» — А.Р. Лурия (1935); «переживание болезни» — Е.А. Шевалев (1936); «отношение к болезни» — К.А. Краснухин (1959), Л.Л. Рохлин (1957); А.С. Познанский (1966); «аутогенное представление о заболевании» — М. Балинт (1960); «образ 
собственного заболевания» — Хесцен-Клеменс (1970). 
А.Р. Лурия под «внутренней картиной болезни» понимает «все 
то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений 
не только местных болезненных, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, все то, 
что связано для больного с приходом к врачу…». Он выделяет во 
внутренней картине болезни два уровня: сенситивный и интеллектуальный. Первый является совокупностью всех (интеро- и экстероцептивных) вызываемых заболеванием ощущений, второй связан с 
размышлениями больных над всеми вопросами, связанными с заболеванием, и представляет собой реагирование личности на новые 
стесненные условия жизни. 
Наиболее подробно влияние соматического заболевания на психику больного изучал Л.Л. Рохлин (1972), который вслед за 
Е.К. Краснушкиным пользуется термином «сознание болезни» и 
включает в него три звена: 1) отражение болезни в психике, гнозис 
болезни, ее сознание; 2) вызванные болезнью изменения психики 
больного; 3) отношение больного к собственному заболеванию, или 
реакцию личности на болезнь.  
Первое звено — гнозис болезни — основано на мощном потоке 
интерцептивных и экстерорецептивных ощущений, порождаемых 
болезнью и вызывающих соответственные эмоциональные переживания, причем эти ощущения сравниваются с имеющимися представлениями пациента о болезни, представлений его родных и близких. Сопоставляя свои знания и представления о болезни с самочувствием, больной сравнивает болезнь и здоровье и решает, больной 
или здоровый у него вид, самочувствие, самооценка. Он следит за 
своим внешним видом, отправлениями, осматривает кожу, прислушивается к ощущениям во внутренних органах и т. д., отмечая все 
их нюансы и изменения. Кроме того, активно интересуется знаниями 
о болезнях у родных и близких, всматривается в них как в зеркало, 
нередко читает соответствующую литературу. Возможно и обратное 
явление — асимптомные в отношении психической сферы соматические заболевания, когда поражения внутренних органов (туберкулез, пороки сердца, опухоли и др. заболевания) обнаруживаются как 
случайная находка врача при осмотре ничего не подозревающих о 
своей болезни пациентов. Такие случаи чаще всего встречаются в 
инициальном периоде или при вялотекущих формах болезни. В таких случаях после обнаружения болезни и осведомления о ней боль9 
 

ных у них, как правило, возникают отсутствовавшие до того субъективные ощущения болезни. Этот факт Л.Л. Рохлин связывает с тем, 
что внимание, обращенное на больной орган, снижает порог интероцептивных ощущений и они начинают доходить до сознания. Отсутствие «сознания болезни» в периоде, предшествовавшем ее обнаружению, автор объясняет тем, что интерорецепция в этих случаях, повидимому, тормозится более мощными и актуальными раздражителями внешнего мира. Основываясь на существовании этих двух типов восприятия больным своего заболевания, Л.Л. Рохлин предлагает выделить: а) асимптоматический, анозогнозический, гипонозогнознический и б) гиперсенситивный варианты познания болезни. 
Последний представляет определенные трудности для диагностики, 
так как искусство врача требует умения выделить истинные симптомы поражения органов, приукрашенные субъективным переживанием больного, когда он, по словам Б.Е. Вотчала (1972), «… как бы 
расшивает яркими шелками по несомненной, но скрытой за этой 
вышивкой органической канве». 
Вторым звеном «сознания болезни» по Л.Л. Рохлину являются те 
изменения психики, которые вызываются соматической болезнью. 
Автор делит их на две группы: 1) общие сдвиги (астенизация, дисфория), свойственные почти всем больным при большинстве заболеваний, и 2) специальные изменения, зависящие, в частности, от того, 
какая система поражена (страх смерти у больных стенокардией и 
инфарктом миокарда, депрессии у больных, страдающих заболеваниями желудка, повышенная раздражительность и возбудимость при 
болезнях печени), и вызванные обилием интероцептивной информации, поступающей в мозг из пораженного органа. 
Другими детерминантами специальных изменений эмоционального настроя больных Л.Л. Рохлин считает характер заболевания 
(возбужденность и снижение порогов чувствительности при лихорадочных состояниях и резких болевых синдромах, падение психического тонуса при шоковых состояниях и оглушении, пассивность 
больных брюшным тифом, возбуждение при сыпном тифе и т. п.) и 
стадию болезни (реконвалесценция после тяжелых заболеваний с ее 
особо радостным чувством возрождения на фоне эмоциональной 
гиперэстезии, ранимости и неустойчивости или, например, эйфория 
и предагональная стадия туберкулеза). И, наконец, третьим звеном 
«сознания болезни» является реакция личности на свое заболевание, 
которая может быть: 
1) депрессивно-астенической — самой частой, так как астенизация сопровождает большинство существующих заболеваний. Она 
проявляется в ослаблении побуждений к деятельности, эмоциональной невыносливости, ощущении общей разбитости, подавленности, 
беспредметной удрученности. Астенизированный больной может 
10