Основы клинического диагноза при заболеваниях внутренних органов

ОСНОВЫ
КЛИНИЧЕСКОГО
ДИАГНОЗА
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Москва
ИНФРА-М
2020

Под редакцией В.А. Ахмедова

Рекомендовано в качестве учебного пособия
для студентов высших учебных заведений,
обучающихся по специальности 
31.05.01 «Лечебное дело»
(квалификация «врач общей практики»)

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

О72

ISBN 978-5-16-006461-1
© Коллектив авторов, 2013

Р е ц е н з е н т ы:
А.Д. Куимов — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии 
Новосибирского государственного медицинского университета, заслуженный деятель науки 
РФ, заслуженный врач РФ;
О.Л. Барбараш — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, директор 
ФГБУ НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН

А в т о р ы - с о с т а в и т е л и :
доктор медицинских наук, профессор В.А. Ахмедов; кандидат медицинских наук, доцент 
В.А. Винжегина; кандидат медицинских наук С.Г. Галютин; кандидат медицинских наук 
Н.А. Николаев; кандидат медицинских наук М.В. Колбина; кандидат медицинских наук, 
доцент А.Н. Судакова; кандидат медицинских наук А.С. Тращенко; кандидат медицинских 
наук, доцент В.М. Шадевский

УДК 616(075.8)
ББК 5я73
 
О72

Основы клинического диагноза при заболеваниях внутренних органов : 
учебное пособие / под ред. В.А. Ахмедова. — Москва : ИНФРА-М, 
2020. — 173 с. — (Высшее образование).

ISBN 978-5-16-006461-1
Данное учебное пособие адресовано студентам, обучающимся по специальности высшего профессионального образования «Лечебное дело», 
и посвящено такой важной теме, как формирование клинического диагноза 
при написании учебных историй болезни.
Материал представлен в виде тематических рубрик, в которых освещаются современные классификации заболеваний внутренних органов, 
основы формулировки и обоснования диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Представлены тестовые вопросы по различным заболеваниям внутренних органов, а также эталоны ответов.

УДК 616(075.8)
ББК 5я73

ФЗ 
№ 436-ФЗ
Издание не подлежит маркировке 
в соответствии с п. 1 ч. 4 ст. 11

Список сокращений 
АВ-соединение – атриовентрикулярное соединение 
АГ – артериальная гипертензия 
АД – артериальное давление 
АКТГ – адренокортикотропный гормон 
Анти-LT – антагонисты лейкотриеновых рецепторов. 
Анти-ЦЦП – антитела к циклическому цитрулинированному пептиду 
АС – анкилозирующий спондилит 
БА – бронхиальная астма 
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения 
ГБ – гипертоническая болезнь 
ГН – гломерулонефрит 
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 
ДН – дыхательная недостаточность 
ДПК – двенадцатиперстная кишка 
ЖКБ – желчнокаменная болезнь 
ИБС – ишемическая болезнь сердца 
ИГА – индекс гистологической активности 
ИГКС – ингаляционные глюкортикостероиды 
ИМ – инфаркт миокарда 
ИМТ – индекс массы тела 
ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия 
КА – коронарная артерия 
ЛЖ – левый желудочек 
МЖП – межжелудочковая перегородка 
МС – метаболический синдром 
ОА – остеоартроз 
ОП – острый панкреатит 
ОПН – острая почечная недостаточность 
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду 
ПЖ – поджелудочная железа 
ПН – почечная недостаточность 
ПОМ – поражение органов-мишеней 
ПСВ – пиковая скорость выдоха 
РА – ревматоидный артрит 
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система 
СД – сахарный диабет 
СКВ – системная красная волчанка 
СКФ – скорость клубочковой фильтрации 
СН – сердечная недостаточность 
СОЭ – скорость оседания эритроцитов 
СРК – синдром раздраженного кишечника 
УЗИ – ультразвуковое исследование 
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия 

ФК – функциональный класс 
ФН – функциональная недостаточность 
ФР – фактор риска 
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких 
ХП – хронический панкреатит 
ХПН – хроническая почечная недостаточность 
ХСН – хроническая сердечная недостаточность 
ЦНС – центральная нервная система 
ЦП – цирроз печени 
ЧДД – частота дыхательных движений 
ЧСС – частота сердечных сокращений 
ЩЖ – щитовидная железа 
ЭКГ – электрокардиография 
Эхо-КГ – эхокардиография 
DLCO – диффузная способность легких по СО  
Hb – гемоглобин 
R-стадия – рентгенологическая стадия 

ВВЕДЕНИЕ 

При подготовке студентов медицинских вузов лечебного факультета при начале занятий на IV–VI курсах на циклах по факультетской, 
госпитальной терапии часто преподавателям кафедр приходится сталкиваться с недостаточным пониманием студентами аспектов правильности формулирования и структурирования клинического диагноза 
при написании учебных историй болезни. А между тем написание 
учебной истории болезни является неотъемлемым компонентом получения зачета и допуска к экзаменам по внутренним болезням. Недостаточные знания студентов в немалой степени обусловлены нехваткой 
тематических учебных пособий, в которых бы освящались аспекты 
этапов постановки и формулирования правильного клинического диагноза. Решению данной проблемы посвящено предлагаемое читателям учебное пособие, в котором материал структурирован в виде тематических рубрик, содержит этапы формулировки диагноза, современные классификации заболеваний внутренних органов, а также тестовые задания для улучшения усвоения материала. 
Учебное пособие состоит из семи глав. В первой главе изложены 
общие принципы формулировки клинического диагноза при патологии внутренних органов. Описаны существующие диагностические 
понятия, применяемые в формулировке итогового клинического диагноза. Также представлена структура клинического диагноза и этапы 
его формулирования. 
Во второй главе изложены современные классификации и варианты диагностических заключений при заболеваниях желудочнокишечного тракта с конкретными примерами диагностических заключений. 
Третья глава посвящена современным классификациям и вариантам формулирования диагноза при заболеваниях сердечно-сосудистой 
системы. 
В четвертой главе представлены современные классификации, варианты диагностических заключений при заболеваниях почек. 
В главе пятой изложены принципы диагностических заключений 
при патологии суставов и соединительной ткани. 
Шестая глава посвящена формулированию клинического диагноза 
при заболеваниях эндокринной системы в свете современных классификаций эндокринных заболеваний. 
Глава седьмая посвящена правильному формулированию клинического диагноза при заболеваниях бронхолегочной системы, исходя из 
современных классификаций болезней бронхов и легких. 
В конце каждой главы представлены тематические тестовые контрольные вопросы для закрепления материала. 

Подобная структура делает данное пособие удобным и необходимым не только для обучения студентов старших курсов, но и для ежедневной практической работы терапевтов поликлиник и стационаров, 
а также специалистов гастроэнтерологов, пульмонологов, кардиологов, нефрологов и эндокринологов. 

ГЛАВА I. ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ 
КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 
 

Слово «диагноз» (diagnōsis) в переводе с греческого означает «определение болезни на основании данных исследования больного». 
Сегодня этот термин трактуется как краткое медицинское заключение 
о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся 
заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, 
предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезни. Содержанием диагноза могут быть и особые физиологические 
состояния организма (беременность, климакс и т.п.), а также заключения об эпидемическом очаге. 
Выделяют четыре основных вида диагностических заключений: 
клиническое (прижизненное), патологоанатомическое (посмертное), 
судебно-медицинское (итог экспертного исследования живого человека или трупа) и эпидемиологическое (заключение о причинах и условиях возникновения эпидемического очага). 
В практике внутренних болезней используется клинический диагноз, где указывают все выявленные в процессе диагностики заболевания в соответствии с принятыми их классификациями (так называемый нозологический диагноз). 
В структуре диагноза последовательно отражают: 
– основное заболевание (в этот же раздел включают конкурирующие или сочетанные заболевания); 
– осложнения основного заболевания; 
– сопутствующие и фоновые заболевания. 
Клинический диагноз во многом определяет стратегию и тактику 
оказания медицинской помощи: ее вид и объем, степень неотложности, выбор места и методов лечения, способ транспортировки больного. В связи с этим очень важна достоверность клинического диагноза, 
которая прямо зависит от полноты и качества его обоснованности, в 
том числе результатами лабораторных и инструментальных исследований. 
При отсутствии объема сведений, достаточного для формулирования клинического диагноза, в соответствии с рекомендациями  
МКБ- 10 он описывается как предварительный с указанием наименований выявленных признаков (симптом, синдром, отклонение от нормы). Формулировка «под вопросом» например: «ИБС. Стенокардия (?)» нежелательна. 
В неотложных ситуациях на этапе оказания экстренной медицинской помощи допустимо использование в качестве предварительного 
так называемого синдромального диагноза, отражающего лишь непо

средственно угрожающие жизни состояния или синдромы, например 
«внутреннее кровотечение» или «отек легких». 
 
Понятийный аппарат диагностических определений 
Основное заболевание – нозологическая единица с наиболее выраженными в данный момент проявлениями, непосредственно угрожающая здоровью и/или жизни больного, по поводу которой проводится лечение. 
Комбинированное основное заболевание – сочетание двух нозологических единиц, которые, развиваясь и взаимодействуя между собой, 
вызывают новое патологическое состояние или приводят к смерти. 
Конкурирующее заболевание – две одновременно имеющиеся нозологические единицы, как правило, не поддающиеся разделению изза общности клинико-морфологических проявлений, но способные 
независимо друг от друга привести к смерти. 
Сочетанное заболевание – две одновременно имеющиеся у больного нозологические единицы, случайно совпавшие по времени, каждая из которых в отдельности в данных условиях не могла стать причиной летального исхода, но совокупность их действия приводит 
(может привести) к смерти. 
Осложнение основного заболевания – патологический процесс, 
этиологически и/или патогенетически связанный с основным заболеванием, который существенно осложняет его течение или прогноз. 
Фоновое заболевание – нозологическая единица, этиологически и 
патогенетически не связанная с основным заболеванием, однако их 
взаимодействие ускоряет и/или утяжеляет течение основного заболевания. 
Сопутствующее заболевание – нозологическая единица, этиологически и патогенетически не связанная с основным заболеванием и его 
осложнениями, которая не оказывает неблагоприятного влияния на их 
течение и развитие, и не способствует наступлению смерти. 
Клинический диагноз отображается во всей медицинской документации, обеспечивающей преемственность в лечении больного или 
проведении профилактических мероприятий (медицинская карта стационарного и амбулаторного больного). 
Таким образом, клинический диагноз выполняет функцию как 
нормативно-правовую (будучи юридически значимым определением 
состояния больного), так и непосредственно информационную, представляя собой своеобразное «диагностическое письмо» от одного врача другому. Чем точнее и подробнее сформулирован клинический 
диагноз, тем более полную и качественную информацию получает 
другой врач. 
К сожалению, качественно формулируют клинический диагноз 
еще далеко не все специалисты, тем более студенты. Трудность формулирования диагноза объясняется как объективными причинами (в 

частности, сменой нозологических классификаций и расхождениями 
между традиционными национальными нормами и наднациональными стандартами), так и субъективными, лидирующее место среди которых порой занимает обычная небрежность при оформлении медицинской документации и отсутствие стандартов формулировок. 
Диагноз формируют по нозологическому принципу с возможно 
более полным отражением патологии соответственно нормам современных международных классификаций и номенклатур болезней 
(табл. 1). 
 

Таблица 1 

Структура диагноза 
(М.А. Пальцев, В.Л. Коваленко, Н.М. Аничков, 2002) 

Вариант генеза
болезни или смерти

Раздел диагноза

Монокаузальный 
1. Основное заболевание
2. Осложнение (осложнения) основного заболевания (в том числе непосредственная причина смерти) 
3. Сопутствующие заболевания

Бикаузальный
1. Комбинированное основное заболевание (два 
конкурирующих основных заболевания или основное и фоновое заболевание, или два сочетанных 
заболевания) 
2. Осложнение (осложнения) основного заболевания (в том числе непосредственная причина смерти) 
3. Сопутствующие заболевания 

Мультикаузальный
1. Полипатии (этиологически и патогенетически 
связанные несколько болезней и состояний: «семейство болезней» или случайное сочетание нескольких болезней и состояний – «ассоциация болезней») 
2. Осложнение (осложнения) основного заболевания (в том числе непосредственная причина смерти) 
3. Сопутствующие заболевания 

 
Диагноз должен быть достоверным, фактически и логически обоснованным и может изменяться в соответствии с развитием заболевания. 
Клинический диагноз формируется поэтапно. На первом этапе 
врач устанавливает его концепцию, выделяя ведущую патологию в 
качестве основного заболевания на основании превалирующих жалоб 
и данных анамнеза. 

На втором этапе формирования клинического диагноза необходимо, основываясь на действующих классификациях, дать характеристику выявленных заболеваний. 
На третьем этапе формирования клинического диагноза уточняют положения диагноза и выявляют осложнения основного заболевания и сопутствующую патологию. 
 
1.1. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ К ГЛАВЕ I 
Выберите один или несколько правильных ответов и проверьте 
свои знания по представленным эталонам ответов. 
 
1. Укажите четыре основных вида диагностических заключений: 
1) этиологическое 
2) клиническое 
3) патогенетическое 
4) патологоанатомическое 
5) пропедевтическое 
6) судебно-медицинское 
7) эпидемиологическое 
 
2. Структурные части диагноза: 
1) основное заболевание 
2) побочное заболевание 
3) фоновые заболевания 
4) осложнения основного заболевания 
5) сопутствующие заболевания 
6) первичное, вторичное, третичное заболевание 
 
3. Чем является нозологическая единица, имеющая в данный момент 
наиболее выраженные проявления, непосредственно угрожающие здоровью и/или жизни больного, и по поводу которой проводится лечение: 
1) основным заболеванием 
2) комбинированным основным заболеванием 
3) конкурирующим заболеванием 
4) сочетанным заболеванием 
5) осложнением основного заболевания 
6) фоновым заболеванием 
7) сопутствующим заболеванием 
 
4. Чем является сочетание двух нозологических единиц, которые, развиваясь и взаимодействуя, вызывают новое патологическое состояние или 
приводят к смерти: 
1) основным заболеванием 
2) комбинированным основным заболеванием 
3) конкурирующим заболеванием 
4) сочетанным заболеванием 
5) осложнением основного заболевания 
6) фоновым заболеванием