Основы клинического диагноза при заболеваниях внутренних органов

ОСНОВЫ
КЛИНИЧЕСКОГО
ДИАГНОЗА
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
Под редакцией В.А. Ахмедова
Рекомендовано в качестве учебного пособия
для студентов высших учебных заведений,
обучающихся по специальности 
31.05.01 «Лечебное дело»
(квалификация «врач общей практики»)
Москва
ИНФРА-М
2024

УДК 616(075.8)
ББК 5я73
 
О72
Р е ц е н з е н т ы:
А.Д. Куимов — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии 
Новосибирского государственного медицинского университета, заслуженный деятель науки 
РФ, заслуженный врач РФ;
О.Л. Барбараш — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, директор 
ФГБУ НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН
А в т о р ы - с о с т а в и т е л и :
доктор медицинских наук, профессор В.А. Ахмедов; кандидат медицинских наук, доцент 
В.А. Винжегина; кандидат медицинских наук С.Г. Галютин; кандидат медицинских наук 
Н.А. Николаев; кандидат медицинских наук М.В. Колбина; кандидат медицинских наук, 
доцент А.Н. Судакова; кандидат медицинских наук А.С. Тращенко; кандидат медицинских 
наук, доцент В.М. Шадевский
О72
Основы клинического диагноза при заболеваниях внутренних органов : 
учебное пособие / под ред. В.А. Ахмедова. — Москва : ИНФРА-М, 
2024. — 173 с. — (Высшее образование).
ISBN 978-5-16-006461-1 (print)
ISBN 978-5-16-112124-5 (online)
Данное учебное пособие адресовано студентам, обучающимся по специальности высшего профессионального образования «Лечебное дело», 
и посвящено такой важной теме, как формирование клинического диагноза 
при написании учебных историй болезни.
Материал представлен в виде тематических рубрик, в которых освещаются современные классификации заболеваний внутренних органов, 
основы формулировки и обоснования диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Представлены тестовые вопросы по различным заболеваниям внутренних органов, а также эталоны ответов.
УДК 616(075.8)
ББК 5я73
ISBN 978-5-16-006461-1 (print)
ISBN 978-5-16-112124-5 (online)
© Коллектив авторов, 2013

Список сокращений 
АВ-соединение - атриовентрикулярное соединение 
АГ - артериальная гипертензия 
АД - артериальное давление 
АКТГ - адренокортикотропный гормон 
Анти-LT - антагонисты лейкотриеновых рецепторов. 
Анти-ЦЦП - антитела к циклическому цитрулинированному пептиду 
АС - анкилозирующий спондилит 
БА - бронхиальная астма 
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения 
ГБ - гипертоническая болезнь 
ГН - гломерулонефрит 
ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 
ДН - дыхательная недостаточность 
ДПК - двенадцатиперстная кишка 
ЖКБ - желчнокаменная болезнь 
ИБС - ишемическая болезнь сердца 
ИГА - индекс гистологической активности 
ИГКС - ингаляционные глюкортикостероиды 
ИМ - инфаркт миокарда 
ИМТ - индекс массы тела 
ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия 
КА - коронарная артерия 
ЛЖ - левый желудочек 
МЖП - межжелудочковая перегородка 
МС - метаболический синдром 
ОА - остеоартроз 
ОП - острый панкреатит 
ОПН - острая почечная недостаточность 
ОФВ1 - объем форсированного выдоха за -ю секунду 
ПЖ - поджелудочная железа 
ПН - почечная недостаточность 
ПОМ - поражение органов-мишеней 
ПСВ - пиковая скорость выдоха 
РА - ревматоидный артрит 
РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система 
СД - сахарный диабет 
СКВ - системная красная волчанка 
СКФ - скорость клубочковой фильтрации 
СН - сердечная недостаточность 
СОЭ - скорость оседания эритроцитов 
СРК - синдром раздраженного кишечника 
УЗИ - ультразвуковое исследование 
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия 
3 

ФК - функциональный класс 
ФН - функциональная недостаточность 
ФР - фактор риска 
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХП - хронический панкреатит 
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЦНС - центральная нервная система 
ЦП - цирроз печени 
ЧДД - частота дыхательных движений 
ЧСС - частота сердечных сокращений 
ЩЖ - щитовидная железа 
ЭКГ - электрокардиография 
Эхо-КГ - эхокардиография 
DLCO - диффузная способность легких по СО  
Hb - гемоглобин 
R-стадия - рентгенологическая стадия 

ВВЕДЕНИЕ 
При подготовке студентов медицинских вузов лечебного факультета при начале занятий на IV-VI курсах на циклах по факультетской 
госпитальной терапии часто преподавателям кафедр приходится сталкиваться с недостаточным пониманием студентами аспектов правильности  формулирования  и  структурирования клинического  диагноза 
при  написании  учебных  историй  болезни.  А  между  тем  написание 
учебной истории болезни является неотъемлемым компонентом получения зачета и допуска к экзаменам по внутренним болезням. Недостаточные знания студентов в немалой степени обусловлены нехваткой 
тематических  учебных  пособий  в  которых  бы  освящались  аспекты 
этапов постановки и формулирования правильного клинического диагноза. Решению данной проблемы посвящено предлагаемое читателям учебное пособие в котором материал структурирован в виде тематических рубрик содержит этапы формулировки диагноза современные классификации заболеваний внутренних органов а также тестовые задания для улучшения усвоения материала. 
Учебное пособие состоит из семи глав. В первой главе изложены 
общие принципы формулировки клинического диагноза при патологии  внутренних  органов.  Описаны  существующие  диагностические 
понятия применяемые в формулировке итогового клинического диагноза. Также представлена структура клинического диагноза и этапы 
его формулирования. 
Во второй главе изложены современные классификации и варианты  диагностических  заключений  при  заболеваниях  желудочнокишечного тракта с конкретными примерами диагностических заключений. 
Третья глава посвящена современным классификациям и вариантам формулирования диагноза при заболеваниях сердечно-сосудистой 
системы. 
В четвертой главе представлены современные классификации варианты диагностических заключений при заболеваниях почек. 
В главе пятой изложены принципы диагностических заключений 
при патологии суставов и соединительной ткани. 
Шестая глава посвящена формулированию клинического диагноза 
при заболеваниях эндокринной системы в свете современных классификаций эндокринных заболеваний. 
Глава седьмая посвящена правильному формулированию клинического диагноза при заболеваниях бронхолегочной системы исходя из 
современных классификаций болезней бронхов и легких. 
В конце каждой главы представлены тематические тестовые контрольные вопросы для закрепления материала. 
5 

Подобная структура делает данное пособие удобным и необходимым не только для обучения студентов старших курсов но и для ежедневной практической работы терапевтов поликлиник и стационаров
а  также  специалистов  гастроэнтерологов  пульмонологов  кардиологов нефрологов и эндокринологов. 

ГЛАВА I. ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ 
КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 
 
Слово ©диагнозª diagnǀsisв переводе с греческого означает ©определение  болезни  на  основании  данных  исследования  больногоª. 
Сегодня этот термин трактуется как краткое медицинское заключение 
о патологическом состоянии здоровья обследуемого об имеющемся 
заболевании травмеили о причине смерти выраженное в терминах 
предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезни. Содержанием диагноза могут быть и особые физиологические 
состояния организма беременность климакс и т.п. а также заключения об эпидемическом очаге. 
Выделяют  четыре  основных  вида  диагностических  заключений 
клиническое  прижизненное  патологоанатомическое  посмертное 
судебно-медицинское  итог  экспертного  исследования  живого  человека или трупаи эпидемиологическое заключение о причинах и условиях возникновения эпидемического очага. 
В практике внутренних болезней используется клинический диагноз где указывают все выявленные в процессе диагностики заболевания в соответствии с принятыми их классификациями так называемый нозологический диагноз. 
В структуре диагноза последовательно отражают 
- основное заболевание в этот же раздел включают конкурирующие или сочетанные заболевания 
- осложнения основного заболевания 
- сопутствующие и фоновые заболевания. 
Клинический диагноз во многом определяет стратегию и тактику 
оказания медицинской помощи ее вид и объем степень неотложности выбор места и методов лечения способ транспортировки больного. В связи с этим очень важна достоверность клинического диагноза 
которая прямо зависит от полноты и качества его обоснованности в 
том числе результатами лабораторных и инструментальных исследований. 
При отсутствии объема сведений достаточного для формулирования  клинического  диагноза  в  соответствии  с  рекомендациями  
МКБ-  он описывается как предварительный с указанием наименований выявленных признаков симптом синдром отклонение от нормы.  Формулировка  ©под  вопросомª  например  ©ИБС.  Стенокардия "ª нежелательна. 
В неотложных ситуациях на этапе оказания экстренной медицинской помощи допустимо использование в качестве предварительного 
так называемого синдромального диагноза отражающего лишь непо7 

средственно угрожающие жизни состояния или синдромы например 
©внутреннее кровотечениеª или ©отек легкихª. 
 
Понятийный аппарат диагностических определений 
Основное заболевание - нозологическая единица с наиболее выраженными  в  данный  момент  проявлениями  непосредственно  угрожающая здоровью иили жизни больного по поводу которой проводится лечение. 
Комбинированное основное заболевание - сочетание двух нозологических единиц которые развиваясь и взаимодействуя между собой 
вызывают новое патологическое состояние или приводят к смерти. 
Конкурирующее заболевание - две одновременно имеющиеся нозологические единицы как правило не поддающиеся разделению изза  общности  клинико-морфологических  проявлений  но  способные 
независимо друг от друга привести к смерти. 
Сочетанное заболевание - две одновременно имеющиеся у больного нозологические единицы случайно совпавшие по времени каждая из которых в отдельности в данных условиях не могла стать причиной  летального  исхода  но  совокупность  их  действия  приводит 
может привестик смерти. 
Осложнение  основного  заболевания - патологический  процесс 
этиологически иили патогенетически связанный с основным заболеванием который существенно осложняет его течение или прогноз. 
Фоновое заболевание - нозологическая единица этиологически и 
патогенетически  не  связанная  с  основным  заболеванием  однако  их 
взаимодействие ускоряет иили утяжеляет течение основного заболевания. 
Сопутствующее заболевание - нозологическая единица этиологически и патогенетически не связанная с основным заболеванием и его 
осложнениями которая не оказывает неблагоприятного влияния на их 
течение и развитие и не способствует наступлению смерти. 
Клинический  диагноз  отображается  во  всей  медицинской  документации обеспечивающей преемственность в лечении больного или 
проведении профилактических мероприятий медицинская карта стационарного и амбулаторного больного. 
Таким  образом  клинический  диагноз  выполняет  функцию  как 
нормативно-правовую  будучи  юридически  значимым  определением 
состояния больного так и непосредственно информационную представляя собой своеобразное ©диагностическое письмоª от одного врача  другому.  Чем  точнее  и  подробнее  сформулирован  клинический 
диагноз  тем  более  полную  и  качественную  информацию  получает 
другой врач. 
К  сожалению  качественно  формулируют  клинический  диагноз 
еще далеко не все специалисты тем более студенты. Трудность формулирования диагноза объясняется как объективными причинами в 
8 

частности сменой нозологических классификаций и расхождениями 
между традиционными национальными нормами и наднациональными стандартами так и субъективными лидирующее место среди которых порой занимает обычная небрежность при оформлении медицинской документации и отсутствие стандартов формулировок. 
Диагноз  формируют  по  нозологическому  принципу  с  возможно 
более полным отражением патологии соответственно нормам современных  международных  классификаций  и  номенклатур  болезней 
табл. 1). 
 
Таблица  
Структура диагноза 
М.А. Пальцев В.Л. Коваленко Н.М. Аничков 
Вариант генеза 
болезни или смерти 
Раздел диагноза 
Монокаузальный  
. Основное заболевание 
.  Осложнение  осложненияосновного  заболевания в том числе непосредственная причина смерти
. Сопутствующие заболевания 
Бикаузальный 
.  Комбинированное  основное  заболевание  два 
конкурирующих  основных  заболевания  или  основное  и  фоновое  заболевание  или  два  сочетанных 
заболевания
.  Осложнение  осложненияосновного  заболевания в том числе непосредственная причина смерти
. Сопутствующие заболевания 
Мультикаузальный 
.  Полипатии  этиологически  и  патогенетически 
связанные  несколько  болезней  и  состояний  ©семейство  болезнейª  или  случайное  сочетание  нескольких  болезней  и  состояний  - ©ассоциация  болезнейª
.  Осложнение  осложненияосновного  заболевания в том числе непосредственная причина смерти
. Сопутствующие заболевания 
 
Диагноз должен быть достоверным фактически и логически обоснованным и может изменяться в соответствии с развитием заболевания. 
Клинический  диагноз  формируется  поэтапно.  На  первом  этапе 
врач  устанавливает  его  концепцию  выделяя  ведущую  патологию  в 
качестве основного заболевания на основании превалирующих жалоб 
и данных анамнеза. 
9 

На втором этапе формирования клинического диагноза необходимо  основываясь  на  действующих  классификациях  дать  характеристику выявленных заболеваний. 
На третьем этапе формирования клинического диагноза уточняют положения диагноза и выявляют осложнения основного заболевания и сопутствующую патологию. 
 
.. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ К ГЛАВЕ I 
Выберите  один  или  несколько  правильных  ответов  и  проверьте 
свои знания по представленным эталонам ответов. 
 
. Укажите четыре основных вида диагностических заключений: 
1) этиологическое 
клиническое 
патогенетическое 
патологоанатомическое 
пропедевтическое 
судебно-медицинское 
эпидемиологическое 
 
. Структурные части диагноза: 
основное заболевание 
побочное заболевание 
фоновые заболевания 
осложнения основного заболевания 
сопутствующие заболевания 
первичное вторичное третичное заболевание 
 
.  Чем  является  нозологическая  единица  имеющая  в  данный  момент 
наиболее выраженные проявления непосредственно угрожающие здоровью иили жизни больного и по поводу которой проводится лечение: 
основным заболеванием 
комбинированным основным заболеванием 
конкурирующим заболеванием 
сочетанным заболеванием 
осложнением основного заболевания 
фоновым заболеванием 
сопутствующим заболеванием 
 
4. Чем является сочетание двух нозологических единиц которые развиваясь и взаимодействуя вызывают новое патологическое состояние или 
приводят к смерти: 
основным заболеванием 
комбинированным основным заболеванием 
конкурирующим заболеванием 
сочетанным заболеванием 
осложнением основного заболевания 
фоновым заболеванием 
10