Хирургия язвенной болезни

Ю. Б. Мартов,
В. В. Аничкин,
С. Г. Подолинский,
Л. А. Фролов
ХИРУРГИЯ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ
Под редакцией профессора Ю. Б. МАРТОВА
Издание второе,
исправленное и дополненное
Версия
для электронных библиотек
Москва
Медицинская литература
2021

УДК 616.33-002-089
ББК 54.13
М25
Рецензент: доктор медицинских наук, профессор, главный хирург врачебно-санитарной
службы Белорусской железной дороги К. Н. Тарун.
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой 
форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных 
в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем 
применения технических средств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно 
изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных и 
технических средств.
Рисунки операций выполнены художником Л. Н. Прудниковым
М25
Ю. Б. Мартов
Хирургия язвенной болезни / Ю. Б. Мартов, В. В. Аничкин, С. Г. Подолинский,
Л. А. Фролов.— М.: Мед. лит., 2021.— 262 с.: ил.
ISBN 978-5-89677-021-3
В монографии изложены современные представления о хирургической тактике при 
лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Подробно 
рассмотрены вопросы показаний и обоснования выбора метода оперативного вмешательства в плановой и ургентной хирургии язвенной болезни, дано описание техники операций с иллюстрациями в виде рисунков и схем. Освещены вопросы послеоперационных 
осложнений и варианты их лечения. Приведена обширная библиография отечественных и 
зарубежных литературных источников (более 1500 наименований). В основу монографии 
лег многолетний клинический опыт авторов по хирургическому лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Издание предназначено как для начинающих, так и опытных хирургов, гастроэнтерологов, а также будет полезно студентам старших курсов медицинских ВУЗов и научным 
сотрудникам. 
УДК 616.33-002-089
ББК 54.13
for Знаниум
ISBN 978-5-89677-021-3
© Медицинская литература, 2021

Оглавление
ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................................... 8
ГЛАВА 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ .................................................... 10
ГЛАВА 2. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ........................................ 13
2.1. Методика раздельной внутрижелудочной рН-метрии ........................................... 15
2.2. Методика суточного рН-метрического исследования ............................................ 19
2.3. Методика поэтажной рН-метрии .............................................................................. 22
2.4. Методика поэтажной манометрии ............................................................................ 22
ГЛАВА 3. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ И ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ
ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ........................................ 24
3.1. Показания к оперативному лечению ........................................................................ 24
3.2. Предоперационная подготовка больного ................................................................. 27
ГЛАВА 4. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЫБОРА МЕТОДА
ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ................... 28
ГЛАВА 5. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА .............................................................................................. 40
5.1. Общая организация операции ................................................................................... 40
5.2. Определение объема резекции .................................................................................. 40
5.3. Мобилизация желудка ................................................................................................ 43
5.4. Техника резекции желудка по Бильрот II ............................................................... 54
5.5. Техника резекции желудка по Бильрот I ................................................................. 74
5.6. Техника трубчатой резекции желудка ....................................................................... 93
5.7. Техника резекции желудка с сохранением привратника ...................................... 93
5.8. Техника резекции желудка при редких
локализациях язв ......................................................................................................... 98
3

Хирургия язвенной болезни
ГЛАВА 6. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ
ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ................................................................ 105
6.1. Техника стволовой ваготомии ................................................................................. 105
6.2. Техника селективной ваготомии ............................................................................. 110
6.3. Техника селективной проксимальной ваготомии ................................................. 110
6.4. Техника комбинированной желудочной
ваготомии ............................................ 116
6.5. Техника серозно-мышечной проксимальной ваготомии ..................................... 120
ГЛАВА 7. ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ,
ДОПОЛНЯЮЩИЕ ВАГОТОМИЮ .................................................................... 121
7.1. Дренирующие операции с сохранением привратника ......................................... 122
7.1.1. Техника дуоденопластики .........................................................................................122
7.1.2. Техника бульбодуоденостомии ..................................................................................122
7.1.3. Техника поперечной бульбодуоденостомии ...............................................................122
7.2. Дренирующие операции с разрушением
или выключением привратника .............................................................................. 123
7.2.1. Техника пилоропластики по Гейнеке–Микуличу ........................................................123
7.2.2. Техника пилоропластики по Финнею ........................................................................123
7.2.3. Техника гастродуоденостомии по Жабулею ...............................................................123
7.2.4. Техника поперечной гастродуоденостомии ................................................................133
7.3. Дренирующие желудок операции вне зоны привратника ................................... 133
7.3.1. Техника гастроэнтероанастомоза по Вельфлеру .........................................................133
7.3.2. Техника гастроэнтероанастомоза по Петерсону .........................................................140
ГЛАВА 8. ТЕХНИКА ПАЛЛИАТИВНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ И КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВАХ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ............................................................ 142
8.1. Техника ушивания перфоративной язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки ................................................................................. 142
8.1.1. Обычное ушивание перфоративной язвы ...................................................................142
8.1.2. Ушивание перфоративного отверстия по методу Оппеля–Поликарпова ......................144
8.2. Техника паллиативных операций при кровоточащей язве ................................... 144
8.2.1. Гастротомия ............................................................................................................144
8.2.2. Дуоденотомия .........................................................................................................144
8.2.3. Прошивание язвы ....................................................................................................155
8.2.4. Иссечение язвы .......................................................................................................155
ГЛАВА 9. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ
ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ............................................................... 159
ГЛАВА 10. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ................................................... 162
10.1. Постгастрорезекционные осложнения ................................................................... 163
10.1.1. Функциональные расстройства ................................................................................163
10.1.2. Механические расстройства ....................................................................................168
10.1.3. Органические поражения ........................................................................................171
4

Оглавление
10.2. Постваготомные осложнения .................................................................................. 174
10.2.1. Осложнения во время операции ..............................................................................175
10.2.2. Осложнения в раннем послеоперационном периоде .................................................178
ГЛАВА 11. ПОВТОРНЫЕ И РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ............................................................ 186
11.1. Реконструкция по Henley ......................................................................................... 186
11.2. Резекция желудка по Ру ........................................................................................... 190
11.3. Рассечение связки Трейца ........................................................................................ 190
11.4. Методика резекции дуоденоеюнального перехода ................................................ 192
11.5. Методика оментогастропексии ............................................................................... 192
11.6. Методика повторных операций после первичной
резекции желудка по Я. Д. Витебскому ................................................................... 192
11.7. Методика повторных операций после СПВ и КЖВ .............................................. 196
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ...........................................................................................................................202
БИБЛИОГРАФИЯ .....................................................................................................................203
Отечественная литература ........................................................................................ 203
Зарубежная литература ............................................................................................. 240
5

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГМ
—
Ацидогастрометр
БДС
—
Большой дуоденальный сосочек
ГДА
—
Гастродуоденоанастомоз
КЖВ
—
Комбинированная желудочная ваготомия
ЛФК
—
Лечебно-физкультурный комплекс
НИК
—
Низкоинтенсивный красный свет
ПАДЭС
—
Поперечная антиперистальтическая дуоденоэнтеростомия
ПП
—
Пилоропластика
РСТ
—
Рассечение связки Трейца
СВ
—
Селективная ваготомия
СПВ
—
Селективная проксимальная ваготомия
ТВ
—
Трункулярная (стволовая) ваготомия
УКЛ
—
Ушиватель культи легкого
ХНДП
—
Хроническое нарушение дуоденальной проходимости
ЭГГ
—
Электрогастрограмма
6

Предисловие ко второму изданию
Со времени выхода в 1995 году первого издания монографии «Язвенная болезнь глазами
хирурга» прошло шесть лет, книга стала библиографической редкостью, но актуальность
освещенных в ней проблем не уменьшилась. Как и прежде, большое число пациентов оперируется
по поводу опасных для жизни осложнений, высока послеоперационная летальность, не найдено
необходимого взаимопонимания о показаниях к операции в плановом порядке между терапевтами и хирургами, а также об оптимальных вариантах оперативных вмешательств
(резекции желудка или ваготомии) между представителями различных хирургических школ.
Кроме того, в хирургию пришло новое, молодое поколение, испытывающее дефицит в литературе, обобщающей опыт отдельных научно-практических школ. При подготовке ко второму
изданию заново переосмыслен ряд положений, улучшено качество рисунков, изменен формат
книги и ее название. Нам кажется, что новое название — «Хирургия язвенной болезни» больше
соответствует содержанию книги.
Мы надеемся, что второе издание книги будет встречено коллегами так же доброжелательно, как и первое.
Авторы
7

ВВЕДЕНИЕ
В современной гастроэнтерологии нет проблемы более спорной, с массой нерешенных
вопросов, чем лечение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Несмотря на огромное число публикаций, диссертационных работ, монографий,
проводимых как терапевтами, так и хирургами съездов, симпозиумов, пленумов и
конференций, посвященных разным аспектам патогенеза и лечения этого широко
распространенного заболевания, предложенных многочисленных методов, методик и схем
лечения, единого подхода по принципиальным позициям на сегодняшний день не
существует. Диапазон мнений о роли и месте хирургических методов, показаний к операции
и выбору оптимальных их вариантов чрезвычайно широк. Причем, нет согласия не только
между терапевтами и хирургами, но и между разными хирургическими школами.
Неудивительно, что в этой ситуации результаты как консервативного, так и хирургического
лечения больных язвенной болезнью пока не вполне удовлетворительны: число
развивающихся опасных для жизни осложнений не имеет тенденции к снижению, остается
высоким процент общей и послеоперационной летальности, велики временная утрата
трудоспособности и выход больных на инвалидность.
В основу предлагаемой монографии положен анализ современной литературы, а также
многолетняя научная и практическая работа авторов по поиску путей улучшения
результатов лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки,
основанная на анализе обследования и лечения более чем 5000 больных, из которых более
2000 оперированы, с оценкой непосредственных и отдаленных результатов, углубленного
изучения секреторной функции желудка методом раздельной внутрижелудочной рН-метрии
с атропиновым тестом, комплексного исследования функции желудка по методу Лея с
оценкой объемов кислого и щелочного компонентов желудочного сока по зонам (тело,
антральный отдел), часового объема желудочной секреции и суммарного рН желудочного
сока, протеолитической способности желудочного сока по методу Акабори–Янсоне в нашей
модификации с оценкой активности и напряженности пепсино- и гастриксиновыделения,
суточной динамики секреторной функции желудка и ощелачивающей функции двенадцатиперстной кишки, изучения моторной и эвакуаторной функций желудка электрогастрографически и рентгенологически, изучения концентрации гастрина и гистамина в
сыворотке крови, проведенного изучения эффективности консервативного лечения (в том
числе эндоскопического) в зависимости от характера секреторной функции, а также
исследование особенностей кровоснабжения стенки желудка по зонам (тело, антральный
отдел), изучение роли Helicobacter pylori в патогенезе язвообразования и формирования
рецидива язвы после оперативного лечения, сопоставление этих данных с особенностями
клинического течения, длительностью анамнеза, частотой обострений и развития
осложнений, а также изменение этих показателей после различного вида оперативных
вмешательств. По итогам этих исследований опубликовано более 90 статей в журналах и
сборниках, защищены 1 докторская и 6 кандидатских диссертаций, изданы 1 учебнометодическое пособие и 3 справки РОНМИ.
8

Введение
Приступая к ее написанию, мы хотели изложить свой взгляд на проблему хирургического
лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что могло бы помочь
широкому кругу хирургов быстрее и с меньшими потерями освоить и внедрить в своих
лечебных учреждениях органосохраняющие и органосберегающие операции и, тем самым,
улучшить результаты лечения этого обширного контингента больных. С этой целью нами
кратко рассмотрена классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки, отражены детали дооперационного обследования больных, показания к операции
и вопросы предоперационной подготовки, освещены некоторые звенья патогенеза
желудочной и дуоденальной язв, выбор метода оперативного вмешательства, тонкости
технического выполнения операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, ведение
послеоперационного периода и реабилитация больных, а также описаны послеоперационные
осложнения и техника повторных оперативных вмешательств.
Мы понимаем, что настоящая монография не может и не должна являться догмой, однако
надеемся, что она окажет практическую помощь в лечении такого обширного контингента
больных, как пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и
станет полезной как начинающим, так и опытным хирургам.
Авторы с благодарностью примут критические замечания, отзывы и пожелания в адрес
данного издания.
9

ГЛАВА 1
КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ
В современной гастроэнтерологии насчитывается большое количество классификаций
язвенной болезни, в каждой из которых отражены те или иные достижения в изучении
данной патологии в различные периоды времени. Естественным является стремление авторов
отразить в классификации этиологические и патогенетические аспекты заболевания,
локализацию, типы течения, функциональные стадии и осложнения, что делает такие
классификации громоздкими и малоприемлемыми для практического использования.
Учитывая тот факт, что большинством отечественных и зарубежных гастроэнтерологов
язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки считаются
самостоятельными заболеваниями, различающимися по этиологии и основным звеньям
патогенеза, целесообразно рассматривать классификации этих заболеваний отдельно друг
от друга. Тем не менее, имеются общие для обоих заболеваний характеристики, касающиеся
принципиальных тактических подходов к лечению, деления язвенной болезни на неосложненную и осложненную.
На сегодняшний день наиболее обоснованной и пригодной для хирургической практики
принято считать классификацию язвенной болезни желудка, предложенную H. D. Johnson
(1957, 1965), согласно которой выделяют три типа желудочных язв:
I
тип — язвы малой кривизны тела желудка;
II
тип — язвы желудка с наличием язвы двенадцатиперстной кишки;
III тип — язвы, расположенные рядом с привратником (в зоне до 3 см выше последнего).
Автор этой классификации показал, что встречающиеся наиболее часто истинно желудочные
язвы I типа сопровождаются сниженной или нормальной кислотообразующей функцией
желудка. Язвы II и III типа принадлежат к «гиперсекреторным» и по клинико-патофизиологическим характеристикам приближаются к дуоденальным.
В 1990 году A. G. Johnson, основываясь на этой классификации, несколько расширил ее и
предложил выделить 5 типов желудочных язв:
I тип — хронические язвы малой кривизны желудка;
II тип — хронические язвы желудка, сочетающиеся с язвой двенадцатиперстной кишки,
в том числе и с зажившей дуоденальной язвой;
III тип — хронические препилорические язвы;
IV тип — острые поверхностные язвы желудка;
V тип — язвы желудка, развившиеся вследствие синдрома Золлингера–Эллисона (в сочетании с дуоденальной язвой или без нее).
10