Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Прикладная
лапароскопическая
анатомия:
брюшная полость и малый таз

Applied Laparoscopic
Anatomy:
Abdomen and Pelvis
GARY G. WIND, MD, FACS
Professor of Surgery
Departments of Surgery and Anatomy
Uniformed Services University of the Health Sciences
Staff Surgeon, National Naval Medical Center
Bethesda, Maryland
Consulting Editor
Moshe Dudai, MD, FACS
Assistant Professor of Surgery
Uniformed Services University of the Health Sciences
Command Consultant in Surgery, National Naval Medical Center
Bethesda, Maryland
Williams & Wilkins
A WAVERLY COMPANY
BALTIMORE · PHILADELPHIA · LONDON · PARIS · BANGKOK
BUENOS AIRES · HONG KONG · MUNICH · SYDNEY · TOKYO · WROCLAW

Прикладная
лапароскопическая
анатомия:
брюшная полость и малый таз
Гэри Дж. Винд
Консультант-редактор
Моше Дудаи
Перевел с английского языка А. А. Шур
Медицинские редакторы перевода:
профессор, д.м.н. А. Н. Лызиков
профессор, д.м.н. О. Д. Мяделец
Версия для электронных библиотек
Москва
Медицинская литература
2021

УДК [611.38+611.6]:617.5 (083.132)
ББК 28.706
В37
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без
письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных
реакций и рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции
изготовителя по применению лекарственных и технических средств.
В37
Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз/
Пер. с англ. под ред. д.м.н., проф. А. Н. Лызикова, д.м.н., проф. О. Д. Мядельца —
М.: Медицинская литература, 2021. — 380 с.: ил.
ISBN 978-5-89677-004-6
Практическое руководство известного американского хирурга по лапароскопической хирургии и прикладной
лапароскопической анатомии органов брюшной полости и таза будет полезно как начинающим, так и опытным
специалистам. Материал прекрасно иллюстрирован.
Для специалистов в области малоинвазивной хирургии, акушеров и гинекологов, урологов, хирургов.
УДК [
611.38+611.6]:617.5 (
083.132) 
ББК 2
8.706 for Знаниум
 Медицинская литература, 2021
©
ISBN 978-5-89677-004-6
ISBN 0-683-09136-0 (англ.)

Предисловие
В этой книге сведения об анатомии органов брюшной полости и
малого таза приводятся с позиций перспектив развития лапароскопической хирургии. За короткий период времени, в течение которого произошло чрезвычайно быстрое развитие операционной
лапароскопии, появилось множество превосходных книг, где описываются лапароскопические техника и инструментарий, показания к
операциям и их методики. При этом некоторые анатомические
нюансы, особенно интересующие хирургов-лапароскопистов, характеризуются недостаточно. Материал этой книги отличается от обычных анатомических описаний и излагается именно в соответствии с
потребностями лапароскопии. С самого начала книги анатомические особенности рассматриваются в трех аспектах.
В качестве отправных пунктов описываются анатомические зоны,
наиболее важные с точки зрения лапароскопии, а затем характеризуются анатомические области, прилегающие к этим зонам. Желчевыводящая система является началом описания правого верхнего квадранта, селезенка — левого верхнего квадранта, а желудок
служит отправной точкой характеристики срединного верхнего отдела брюшной полости. Толстый кишечник открывает путь для
исследования среднего и нижнего этажей брюшной полости, а
изучение анатомии малого таза концентрируется вокруг внутренних гениталий. В центре анатомии забрюшинного пространства находится урологическая система, а грыжевая патология есть основа
для описаний паховой области. Одни и те же анатомические образования при обычных и лапароскопических операциях выглядят
по-разному, и это требует выработки унифицированных критериев их оценки.
В каждой главе сначала приводятся сведения по эмбриологии,
нормальной анатомии и ее вариантам, а уже затем описываются
одна или несколько хирургических операций. Выбранные операции
наглядно демонстрируют важность знания анатомии для их выполнения. Наиболее широко в настоящее время производятся операции на желчевыводящей системе, желудке и паховых структурах,
поэтому именно им уделено особое внимание. Хирургия селезенки,
толстого кишечника и мочеполовых органов еще не получила тако

vi
го распространения. В описаниях операций особо подчеркиваются
безопасные и эффективные хирургические приемы, основанные на
знании анатомии и возможных ее вариантов. Обращается внимание
на опасности и осложнения, связанные с введением троакара в брюшную полость. При лапароскопии поле для хирургических манипуляций шире, чем при обычных операциях, когда оно ограничивается
узким туннелем операционной раны, в котором находятся еще руки
хирургов и ранорасширители. Большими преимуществами лапароскопии являются четкость визуализации и возможность увеличения
изображения. Соответственно достоинствам данного метода велика
роль знаний анатомии.
Специфические особенности лапароскопической хирургии описаны в разделе, в котором говорится о принципах лапароскопических операций. Очень большое значение имеют место введение
инструментов, расположение операционной бригады, положение
пациента и ориентация видеокамеры. Для успешного проведения
операции чрезвычайно важно безопасное и координированное использование лапароскопического инструментария.
Приборы и инструментарий постоянно изменяются и совершенствуются. Описание видеооборудования, аппаратов для инсуфляции и электрокоагуляции, а также специальных устройств для
введения хирургического инструментария не является целью данной книги. Я старался не использовать собственные названия инструментов. Я скорее характеризовал их технические особенности,
например: монополярный, биполярный, струя аргона и т. д. В соответствии с принципами этой книги, вместо сложных и потенциально более опасных лазерных методик, описаны общепринятые
способы рассечения тканей. Новые приборы и инструменты, такие
как ультразвуковой скальпель, трехмерное видео, телехирургия и
миниатюризация инструментария сделают лапароскопическую хирургию более эффективной и расширят наши возможности. Но
при этом сохранится необходимость точного знания анатомии.
В книге имеется обилие анатомических упоминаний и большое
количество ссылок на уже существующие сообщения по вопросам
хирургии. Ввиду этого оказалось затруднительным указывать источники приводимой информации по каждым отдельным темам. Я
сообщал об этих источниках, когда приводил большие объединенные группы данных, где к тому же давались процентные соотношения, или в случае уникальности приводимой информации. В
начале книге дается перечень самых распространенных руководств
по анатомии, которыми я чаще всего пользовался, а в конце каждой главы приводятся специальные источники информации. Я описывал такие хирургические лапароскопические методы, которые
основываются на существующих принципах общей хирургии и надежность которых в настоящее время уже подтверждена, и старался не касаться слишком индивидуализированных, своеобразных
методик. Сведения о таких методиках, в качестве дополнительной
информации, приводятся в конце каждой главы.
Везде в книге используются собственные анатомические названия, а когда надо согласовать обычно употребляемые термины с
анатомическим словарем — они приводятся в скобках. Все, что
касается анатомии и хирургии, описывается обычным языком,
поскольку автор полагает, что технический жаргон не сделает материал этой книги более научным, точным или полезным, а только замедлит чтение.
Гэри Винд, доктор медицины

Благодарности
Автор сердечно благодарит за помощь Dr. John Byron (рецензирование главы об анатомии тазовых органов и гинекологических операциях) и Dr. Judd Moul (рецензирование главы о мочевыделительной системе).
John Byron, MD, FACOG, FACS
Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology
Course Director, Advanced Gynecologic Laparoscopy
Uniformed Services University of the Health Sciences
Chief of Gynecology
Walter Reed Army Medical Center
Washington, DC
Judd Moul, MD, FACS
Associate Professor of Surgery
Director, Center of Prostate Disease Research
Uniformed Services University of the Health Sciences
Staff Urologist
Walter Reed Army Medical Center
Washington, DC

Содержание
Предисловие ............................................................................................................................................ v
Предисловие редактора русского перевода .......................................................................................vii
Благодарности ......................................................................................................................................viii
Рекомендуемая литература..................................................................................................................xiii
1
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ И
ПРОВЕДЕНИЮ ОПЕРАЦИЙ............................................................... 1
Общая организация....................................................................................................... 1
Подготовка пациента ............................................................................................................................ 1
Организация работы операционной ................................................................................................... 1
Расстановка персонала и аппаратуры.................................................................................................. 2
Вхождение в брюшную полость ................................................................................... 3
Введение воздуховодной иглы Вересса ............................................................................................... 3
Введение троакара ................................................................................................................................. 8
Внутри брюшной полости............................................................................................. 9
Обзор ...................................................................................................................................................... 9
Значение тканевых факторов ............................................................................................................... 9
Гемостаз .................................................................................................................................................10
Выход из брюшной полости ...............................................................................................................10
2
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩАЯ СИСТЕМА........................................................ 13
Эмбриология ................................................................................................................ 13
Печень и желчные протоки.................................................................................................................13
Кровоснабжение ...................................................................................................................................16
Анатомия ...................................................................................................................... 20
Печень ....................................................................................................................................................20
Желчный пузырь ......................................................................................................... 36
Внепеченочные желчевыводящие протоки........................................................................................38
Артериальное кровоснабжение печени и желчевыводящей системы .............................................43
Лапароскопические операции на желчных путях..................................................... 50
Предварительные сведения..................................................................................................................50
Начало ....................................................................................................................................................51
Техника операции ................................................................................................................................54
Трудные случаи удаления желчного пузыря .....................................................................................70
Осложнения...........................................................................................................................................78
Тактика лечения камней общего желчного протока ........................................................................81

x
Заключение .................................................................................................................. 82
Литература.................................................................................................................... 83
3
ПАХОВАЯ ОБЛАСТЬ.............................................................................. 85
Эмбриология ................................................................................................................ 85
Анатомия ...................................................................................................................... 89
Общий обзор ........................................................................................................................................89
Боковые мышцы брюшной стенки ....................................................................................................91
Поперечная фасция ..............................................................................................................................93
Нервы .....................................................................................................................................................97
Семенной канатик ................................................................................................................................98
Лапароскопический обзор ................................................................................................................. 100
Виды грыж ................................................................................................................. 105
Нормальное строение дна паховой области .................................................................................... 105
Классификация грыж ......................................................................................................................... 108
Тип I: Косая маленькая грыжа без расширения глубокого пахового кольца ............................. 109
Тип II: Косая грыжа с минимальным расширением пахового кольца ........................................ 110
Тип III a: Прямые грыжи .................................................................................................................. 111
Тип III б: Большие косые грыжи ..................................................................................................... 112
Типы III а, б: Сочетание прямой и косой грыж ............................................................................. 113
Тип III в: Бедренные грыжи ............................................................................................................. 114
Тип IV: Рецидивирующие грыжи ..................................................................................................... 115
Нелапароскопические методы пластики паховых грыж ........................................ 115
Предварительные замечания ............................................................................................................. 115
Передняя пластика подвздошно-лонного тракта ........................................................................... 116
Пластика гребешковой связки .......................................................................................................... 118
Предбрюшинная пластика при помощи швов ............................................................................... 120
Предбрюшинная пластика с использованием сетки ...................................................................... 122
Передняя пластика без натяжения и с применением сетки .......................................................... 123
Нижняя пластика бедренной грыжи ................................................................................................ 124
Заключение .......................................................................................................................................... 125
Лапароскопическая пластика паховых грыж .......................................................... 125
Расстановка участников операции, положение пациента и установка портов ........................... 126
Визуализация ...................................................................................................................................... 127
Трансабдоминальное рассечение ...................................................................................................... 128
Трансабдоминальная предбрюшинная пластика ............................................................................ 130
Полная внебрюшинная пластика .....................................................................................................138
Рецидивы ............................................................................................................................................. 138
Литература.................................................................................................................. 140
4
ЖЕЛУДОК .............................................................................................. 143
Эмбриология .............................................................................................................. 144
Анатомия .................................................................................................................... 147
Карманы брюшины ............................................................................................................................ 147
Диафрагма............................................................................................................................................ 148