Лечение болезней внутренних органов. Том 3. Книга 1. Лечение болезней сердца и сосудов

А. Н. Окороков 

Лечение 
болезней 
внутренних 
органов 

Том 3

Книга 1 

Лечение болезней сердца и сосудов 

Версия для электронных библиотек 

Москва 

Медицинская литература 

2021

УДК 616.1 
ББК 54.10
 О-51 

Окороков А. Н. 
Лечение болезней внутренних органов: Т. 3, кн. 1. Лечение 
болезней сердца и сосудов.  —  М.: Мед. лит., 2021.— 457 с.: ил. 

ISBN 978-5-89677-010-7 

В первой книге третьего тома рассматривается лечение 
заболеваний сердечно-сосудистой системы. for Знаниум

Для терапевтов и врачей других специальностей. 

О-51

УДК 616.1/.4

ББК 54.10

ISBN 978-5-89677-010-7 (том 3, кн. 1) 
ISBN 978-5-89677-011-1 

 Окороков А. Н., 2021
 Изд. Плешков Ф. И., 

изд. Чернин Б. И., дополнения, 
электронная версия, 2021    

Рецензент: профессор Н. Е. Федоров 

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав. 

Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем применения технических средств. Однако 
эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные 
инструкции изготовителя по применению лекарственных и технических 
средств.  

Содержание ©2012 BMK EL 

Лечение атеросклероза .......................................................................... 1 
1. Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа 
жизни ............................................................................................................... 1 
2. Рациональное лечебное питание и нормализация массы тела ........... 3 
3. Медикаментозная коррекция атерогенных дислипопротеинемий ... 16 
3.1. Секвестранты желчных кислот и средства, подавляющие 
абсорбцию холестерина в кишечнике ................................................. 20 
3.2. Никотиновая кислота................................................................... 24 
3.3. Пробукол ....................................................................................... 27 
3.4. Фибраты ........................................................................................ 28 
3.5. Вастатины ...................................................................................... 30 
3.6. Поливитаминные сбалансированные комплексы ..................... 41 
4. Фитотерапия ........................................................................................... 44 
5. Эфферентная терапия ........................................................................... 46 
5.1. Энтеросорбция .............................................................................. 47 
5.2. Гемосорбция ................................................................................. 47 
5.3. ЛПНП-аферез ............................................................................... 48 
6. Коррекция атерогенных дислипопротеинемий методом генной 
терапии .......................................................................................................... 49 
7. Гепатотропная терапия ......................................................................... 50 
8. Санаторно-курортное лечение ............................................................. 50 
Лечение хронической ишемической болезни сердца ......................... 53 
Лечение стабильной стенокардии напряжения................................. 61 
1. Лечение антиангинальными средствами ............................................. 61 
1.1. Нитраты и сиднонимины ............................................................ 62 
1.2. Блокаторы β-адренергических рецепторов и кордарон ............ 83 
1.3. Антагонисты кальция ................................................................. 104 
1.4. Комбинированное применение основных антиангинальных 
препаратов ............................................................................................ 118 
1.5. Ступенчатая и дифференцированная терапия с использованием 
трех основных групп антиангинальных средств ............................... 120 
1.6. Активаторы калиевых каналов .................................................. 123 
2. Лечение антиагрегантами ................................................................... 125 
3. Коррекция липидного состава плазмы крови .................................. 130 
4. Психофармакологические воздействия ............................................. 131 
5. Экстракорпоральная терапия и лечение * иммуномодуляторами .. 133 
6. Физиотерапевтическое лечение ......................................................... 134 
7. Хирургическое лечение стабильной стенокардии ............................ 141 
8. Санаторно-курортное лечение ........................................................... 143 
9. Физические тренировки ...................................................................... 144 
10. Устранение факторов риска, перестройка образа жизни ................ 150 
11. Метаболическая терапия ..................................................................... 150 

Содержание 

Лечение нестабильной стенокардии ..................................................... 152 
12. Купирование боли ............................................................................... 153 
13. Устранение ишемии миокарда ........................................................... 153 
14. Лечение гепарином и антиагрегантами ............................................. 154 
15. Баллонная коронарная ангиопластика и аорто-коронарное 
шунтирование ............................................................................................. 155 
Лечение вазоспастической стенокардии ............................................. 156 
Лечение бессимптомной формы ишемической болезни сердца ..... 157 
Лечение Х-синдрома ................................................................................... 158 
Диспансеризация больных со стенокардией ....................................... 158 
Лечение неосложненного инфаркта миокарда .................................... 159 
1. Купирование боли ............................................................................... 164 
2. Оксигенотерапия.................................................................................. 168 
3. Восстановление магистрального коронарного кровотока и 
предупреждение дальнейшего тромбообразования ................................ 169 
3.1. Тромболитическая терапия ....................................................... 169 
3.2. Лечение гепарином .................................................................... 174 
3.3. Лечение гирудином .................................................................... 176 
3.4. Лечение антиагрегантами .......................................................... 176 
3.5. Использование непрямых антикоагулянтов ............................ 177 
4. Предупреждение опасных для жизни аритмий ................................ 177 
5. Ранняя реваскуляризация и ограничение размеров инфаркта 
миокарда ..................................................................................................... 179 
5.1. Применение нитратов ................................................................ 179 
5.2. Применение β-адреноблокаторов ............................................. 181 
5.3. Применение антагонистов кальция .......................................... 184 
6. Лечение метаболическими кардиопротекторами ............................. 185 
7. Нормализация функционального состояния центральной нервной 
системы ....................................................................................................... 187 
8. Режим и стационарный этап реабилитации ..................................... 188 
9. Лечебное питание ................................................................................ 198 
10. Особенности лечения больных с He-Q-ИМ (мелкоочаговым 
инфарктом миокарда) ................................................................................ 200 
11. Санаторный и диспансерно-поликлинический этапы 
реабилитации .............................................................................................. 201 
12. Сроки временной нетрудоспособности и трудоустройство ............ 204 
13. Прогноз ................................................................................................. 205 
14. Вторичная профилактика после инфаркта миокарда ...................... 206 
Лечение осложнений инфаркта миокарда ........................................ 211 
1. Лечение нарушений ритма сердца и проводимости ........................ 211 
1.1. Особенности лечения синусовой брадикардии ....................... 212 
1.2. Лечение синусовой тахикардии ................................................ 213 
1.3. Синусовая аритмия и мигрирующий водитель ритма ............ 214 
1.4. Лечение предсердной экстрасистолии ..................................... 214 
1.5. Лечение желудочковой экстрасистолии ................................... 215 

Содержание 
3 

1.6. Лечение пароксизмальной суправентрикулярной 
тахикардии ............................................................................................ 223 
1.7. Лечение мерцательной аритмии ............................................... 224 
1.8. Лечение трепетания предсердий ............................................... 225 
1.9. Лечение пароксизмальной желудочковой тахикардии ........... 226 
1.10. Неотложная помощь при фибрилляции или асистолии 
желудочков ........................................................................................... 227 
1.11. Лечение при нарушениях атриовентрикулярной 
проводимости ....................................................................................... 228 
1.12. Лечение при нарушениях внутрижелудочковой 
проводимости ....................................................................................... 231 
2. Лечение острой сердечной недостаточности 
при инфаркте миокарда ............................................................................ 233 
3. Лечение кардиогенного шока ............................................................. 235 
4. Лечение тромбоэмболических осложнений ...................................... 247 
5. Лечение тромбоэндокардита ............................................................... 248 
6. Лечение перикардита ........................................................................... 248 
7. Лечение синдрома Дресслера ............................................................. 249 
8. Лечение ранней постинфарктной стенокардии................................ 250 
9. Лечебная тактика при разрывах сердца ............................................. 251 
10. Лечебная тактика при аневризме сердца .......................................... 253 
11. Лечение артериальной гипертензии .................................................. 254 
12. Лечение желудочно-кишечных кровотечений .................................. 255 
13. Лечение пареза ЖКТ ........................................................................... 256 
14. Лечение нарушений мочеиспускания ................................................ 256 
15. Лечение психических нарушений ...................................................... 257 
Лечебная тактика при внезапной коронарной смерти ................... 258 
1. Клиника ................................................................................................ 260 
2. Оказание неотложной помощи .......................................................... 262 
3. Лечение в постреанимационном периоде ......................................... 271 
Лечение хронической недостаточности кровообращения ........... 272 
1. Лечение основного заболевания ........................................................ 279 
2. Рациональный лечебный режим ........................................................ 279 
3. Лечебное питание ................................................................................ 280 
4. Усиление сниженной сократительной способности миокарда ....... 286 
4.1. Лечение сердечными гликозидами ........................................... 286 
4.2. Лечение негликозидными инотропными средствами ............ 303 
5. Устранение отечного синдрома .......................................................... 308 
5.4. Лечение мочегонными средствами ........................................... 308 
5.5. Лечение рефрактерных отеков .................................................. 332 
5.6. Ультрафильтрация крови ........................................................... 335 
6. Уменьшение преднагрузки и посленагруэки на левый желудочек 336 
6.1. Венозные вазодилататоры ......................................................... 336 
6.2. Артериальные вазодилататоры .................................................. 339 
6.3. Вазодилататоры смешанного действия .................................... 341 

Содержание 

6.4. Ингибиторы АПФ ...................................................................... 343 
6.5. Лечение рефрактерной сердечной недостаточности .............. 356 
7. Снижение повышенной активности 
симпатоадреналовой системы ................................................................... 361 
8. Метаболическая и антиоксидантная терапия, применение 
антигипоксантов ........................................................................................ 363 
9. Оптимальный кислородный режим ................................................... 365 
10. Лечебная физкультура и массаж ........................................................ 366 
11. Санаторно-курортное лечение ........................................................... 366 
Лечение острой левожелудочковой недостаточности ................... 369 
1. Нормализация эмоционального статуса, устранение 
гиперкатехоламинемии и гипервентиляции............................................ 372 
2. Уменьшение венозного возврата крови к сердцу ............................. 373 
3. Разгрузка малого круга кровообращения с помощью диуретиков . 374 
4. Снижение давления в малом и большом кругах кровообращения 375 
5. Оксигенотерапия.................................................................................. 376 
6. Вентиляция легких в режиме положительного давления 
на выдохе .................................................................................................... 376 
7. Разрушение пены в альвеолах ............................................................ 377 
8. Повышение сократительной способности миокарда ....................... 377 
9. Уменьшение альвеолярно-капиллярной проницаемости ................ 378 
Лечение неревматического миокардита .......................................... 381 
1. Этиологическое лечение ..................................................................... 381 
2. Лечебный режим .................................................................................. 382 
3. Лечебное питание ................................................................................ 383 
4. Медикаментозная патогенетическая терапия ................................... 383 
4.1. Нестероидные противовоспалительные средства ................... 383 
4.2. Глюкокортикоиды ...................................................................... 384 
4.3. Антиагреганты ............................................................................ 385 
4.4. Ангиопротекторы и антикининовые средства......................... 385 
4.5. Антиоксиданты ........................................................................... 385 
4.6. Гепарин ........................................................................................ 385 
5. Метаболическая терапия ..................................................................... 385 
6. Симптоматическая терапия ................................................................ 386 
7. Лечебная физкультура ......................................................................... 386 
8. Санаторно-курортное лечение ........................................................... 386 
9. Временная нетрудоспособность ......................................................... 387 
10. Диспансерное наблюдение ................................................................. 387 
Лечение кардиомиопатий ................................................................... 388 
1. Лечение дилатационной кардиомиопатии ........................................ 388 
1.1. Лечебный режим ......................................................................... 388 
1.2. Лечение сердечной недостаточности ........................................ 389 
1.3. Антиаритмическая терапия ....................................................... 390 
1.4. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия ........................ 391 
1.5. Метаболическая терапия ........................................................... 391 

Содержание 
5 

1.6. Хирургическое лечение .............................................................. 391 
1.7. Прогноз ....................................................................................... 392 
2. Лечение гипертрофической кардиомиопатии ................................... 393 
2.1. Предотвращение внезапной смерти ......................................... 393 
2.2. Улучшение гемодинамики ......................................................... 394 
2.3. Хирургическое лечение .............................................................. 396 
2.4. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия ........................ 396 
2.5. Прогноз ....................................................................................... 397 
3. Лечение рестриктивной кардиомиопатии ......................................... 397 
3.1. Лечение глюкокортикоидами и цитостататиками .................. 398 
3.2. Лечение сердечной недостаточности ........................................ 398 
3.3. Антиаритмическая терапия ....................................................... 398 
3.4. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия ........................ 398 
3.5. Хирургическое лечение .............................................................. 399 
3.6. Лейкоцитоферез .......................................................................... 399 
3.7. Прогноз ....................................................................................... 399 

Лечение миокардиодистрофии .......................................................... 400 
1. Этиологическое лечение ..................................................................... 400 
2. Улучшение процессов метаболизма в миокарде .............................. 401 
3. Антиоксидантная терапия ................................................................... 402 
4. Влияние на кальциевый патогенетический механизм ..................... 403 
5. Стабилизация лизосомальных мембран ............................................ 404 
6. Устранение гипоксии и ацидоза в миокарде .................................... 404 
7. Устранение дисбаланса электролитов в миокарде ........................... 404 
8. Устранение влияния избытка катехоламинов на миокард .............. 405 
9. Симптоматическая терапия ................................................................ 405 
Лечение инфекционного эндокардита .............................................. 406 
1. Режим .................................................................................................... 406 
2. Лечебное питание ................................................................................ 406 
3. Антибактериальная терапия ............................................................... 407 
3.1. Основные принципы антибактериальной терапии ................. 407 
3.2. Программы начала лечения при неизвестном возбудителе ... 409 
3.3. Антибактериальная терапия в зависимости от этиологии ..... 410 
3.4. Эффективность антибактериальной терапии .......................... 418 
3.5. Резистентность к антибактериальной терапии ....................... 419 
3.6. Критерии излеченности ............................................................. 421 
3.7. Критерии неизлеченного инфекционного эндокардита ........ 421 
3.8. Критерии рецидива инфекционного эндокардита ................. 421 
4. Управляемая гипокоагуляция ............................................................. 422 
5. Иммуномодулирующая терапия ......................................................... 423 
6. Ингибирование протеолитических ферментов и кининов ............. 426 
7. Дезинтоксикационная терапия .......................................................... 426 
8. Глюкокортикоидная терапия .............................................................. 426 
9. Симптоматическая терапия ................................................................ 427 
10. Хирургическое лечение ....................................................................... 428 
11. Лечение рецидивов .............................................................................. 430 

Содержание 

12. Исходы .................................................................................................. 430 
13. Прогноз ................................................................................................. 430 
14. Диспансерное наблюдение ................................................................. 431 
15. Профилактика ...................................................................................... 431 
Лечение приобретенных пороков сердца ......................................... 435 
1. Лечение митральной недостаточности .............................................. 435 
2. Лечение митрального стеноза ............................................................ 435 
3. Лечение сочетания митральной недостаточности 
и митрального стеноза ............................................................................... 436 
4. Лечение недостаточности клапана аорты ......................................... 436 
5. Лечение сужения устья аорты ............................................................ 437 
6. Лечение сочетания недостаточности клапана аорты и сужения устья 
аорты ........................................................................................................... 438 
7. Лечение комбинированных митрально-аортальных 
пороков сердца ........................................................................................... 438 
8. Лечение недостаточности трехстворчатого клапана ........................ 438 
9. Лечение трикуспидального стеноза ................................................... 439 
Лечение перикардита ......................................................................... 440 
1. Лечебный режим .................................................................................. 440 
2. Воздействие на этиологические факторы ......................................... 441 
3. Лечение нестероидными противовоспалительными средствами .... 442 
4. Лечение глюкокортикоидными препаратами ................................... 443 
5. Пункция перикардиальной полости .................................................. 443 
6. Лечение отечно-асцитического синдрома ......................................... 447 
7. Хирургическое лечение ....................................................................... 447 

Лечение атеросклероза 

Атеросклероз — распространенное заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типов (крупного и среднего 
калибра), характеризующееся инфильтрированием в стенку сосуда 
атерогенных апопротеин-β-содержащих липопротеинов с последующим развитием соединительной ткани, атероматозных бляшек, 
органных и общих расстройств кровообращения. 
 
Лечебная программа: 

1. 
Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация 
образа жизни. 

2. 
Рациональное лечебное питание (антиатеросклеротическая 
диета) и нормализация массы тела. 

3. 
Медикаментозная коррекция атерогенных дислипопротеинемий. 

4. 
Фитотерапия. 

5. 
Эфферентная терапия. 

6. 
Коррекция атерогенных дислипопротеинемий методом генной терапии. 

7. 
Гепатотропная терапия (улучшение функциональной способности печени). 

8. 
Санаторно-курортное лечение. 

1. Устранение факторов риска 
атеросклероза и нормализация образа жизни 

Лица, имеющие хотя бы один из факторов риска, более 
склонны к развитию атеросклероза, чем лица, их не имеющие. Наличие нескольких факторов риска в еще большей степени способствует развитию и прогрессированию атеросклероза. 
 
Факторы риска развития атеросклероза: 

1. 
Необратимые: 

• 
возраст (у большинства больных атеросклероз проявляется в возрасте около 40-50 лет и старше); 

• 
мужской пол (у мужчин атеросклероз проявляется чаще 
и на 10 лет раньше, чем у женщин); 

• 
генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза. 

Лечение болезней сердца и сосудов 
2

2. 
Обратимые: 

• 
курение; 

• 
артериальная гипертензия (АД больше 140/90 мм рт.ст.); 

• 
ожирение. 

3. 
Потенциально или частично обратимые: 

• 
гиперлипидемия — гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия; 

• 
гипергликемия и сахарный диабет; 

• 
низкий уровень липопротеинов высокой плотности 
(α-ЛП) в крови (менее 35 мг/дл или 0.9 ммоль/л) 

4. 
Другие возможные факторы: 

• 
низкая физическая активность (гиподинамия); 

• 
психический и эмоциональный стресс. 

Возраст, мужской пол и генетическая предрасположенность 
являются необратимыми факторами риска. 
Устранение остальных факторов риска значительно снижает 
не только вероятность развития атеросклероза, но и задерживает 
прогрессирование уже имеющихся клинических проявлений атеросклероза. Основными обратимыми факторами риска являются 
курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия. О борьбе с 
артериальной гипертензией см. гл. “Лечение гипертонической болезни”. О коррекции гиперлипидемии сказано ниже. 
Следует настойчиво рекомендовать больному прекратить курение. Известно, что у лиц, выкуривающих пачку сигарет в день, 
смертность на 70%, а риск развития ИБС в 3-5 раз выше, чем у 
некурящих. Курение значительно повышает также риск внезапной 
смерти. Атеросклероз коронарных артерий у курящих выражен в 
значительно большей степени, чем у некурящих. 
Устранение гиподинамии, высокая физическая активность 
замедляют атерогенез и уменьшают смертность от ИБС, повышают 
содержание в крови антиатерогенных липопротеинов высокой 
плотности. Больным следует рекомендовать, разумеется с учетом 
возможных противопоказаний, утреннюю гимнастику, дозированные ходьбу и бег (см. гл. “Лечение стенокардии”), занятия в оздоровительных группах, спортивные игры, ходьбу на лыжах и т.д. 
Коррекция нарушений углеводного обмена, лечение сахарного диабета чрезвычайно важны, так как гипергликемия способствует атерогенезу. Лечение сахарного диабета изложено в соответствующей главе. 
Известно, что ожирение ускоряет развитие атеросклероза, оно 
тесно связано с такими факторами риска, как гипергликемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, артериальная гипер