Абилитация детей с церебральным параличом и его синдромами

АБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ 
АБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ 

С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ 
С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ 

ПАРАЛИЧОМ 
ПАРАЛИЧОМ 

И ЕГО СИНДРОМАМИ 
И ЕГО СИНДРОМАМИ 

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

Ô.À. ÞÍÓÑÎÂ
Ô.À. ÞÍÓÑÎÂ
À.Ï. ÅÔÈÌÎÂ
À.Ï. ÅÔÈÌÎÂ

Москва
ИНФРА-М
2021

К Л И Н И Ч Е С К А Я  П Р А К Т И К А

Серия основана в 2013 г.

Юнусов Ф.А.
Абилитация детей с церебральным параличом и его синдромами : 
практическое руководство / Ф.А. Юнусов, А.П. Ефимов. — Москва : 
ИНФРА-М, 2021. – 143 с. — (Клиническая практика). — DOI 10.12737/3555.

ISBN 978-5-16-009582-0 (print)
ISBN 978-5-16-100832-4 (online)

Книга посвящена многочисленным проблемам коррекции анатомофизиологических дефектов и формирования социально значимых функций 
у детей с церебральным параличом.
Выделены и сформулированы основные задачи в ходе работы с пациентами, предложено их последовательное решение, описаны авторские 
методики и технические средства.
Книга адресована широкому кругу читателей – врачам реабилитологам, 
невропатологам, работникам социального и педагогического профиля, 
родителям больных детей.

УДК 618.813-009.1
ББК 56.12

УДК 618.813-009.1
ББК 56.12
 
Ю56

© Юнусов Ф.А.,
 
Ефимов А.П., 2014
ISBN 978-5-16-009582-0 (print)
ISBN 978-5-16-100832-4 (online)

Ю56

А в т о р ы:
Ф.А. Юнусов — д-р мед. наук, проф., акад. РАЕН, ректор Российской академии 
медико-социальной реабилитации;
А.П. Ефимов — д-р мед. наук, проф., акад. РАЕН, генеральный директор АНО 
«Межрегиональный центр восстановительной медицины и реабилитации»

СпиСок Сокращений

АПК — аппаратно-программный комплекс
ВЧД — внутричерепное давление
ДЦП — детский церебральный паралич
ИМА — индукционные методы абилитации
ИПА — индивидуальная программа абилитации
ИПР — индивидуальная программа реабилитации
КТ — компьютерная томография
ЛФК — лечебная физическая культура
МРТ — магнитно-резонансная томография
ПСГ — порог судорожной готовности
ПСМ — порог судорожной манифестации
САД — среднее артериальное давление
СВД — среднее венозное давление
СЛД — среднее ликворное давление
СМР — стимуляционные методы реабилитации
СМТД — среднее мозговое тканевое давление
ЦАД — центральное артериальное давление
ЦНС — центральная нервная система
ЭМПД — эффективное мозговое пропульсивное давление
ЭхоЭг — эхоэнцефалография
ЭЭГ — электроэнцефалография

Посвящается 
Ксении Александровне Семеновой —  
доктору медицинских наук, профессору, заслуженному деятелю  
науки РСФСР, основателю и лидеру дела реабилитации детей 
с церебральным параличом в России

предиСловие

Здоровые дети развиваются как бы сами собой — с течением времени 
набирают нужный вес, растут, своевременно приобретают новые движения и навыки. Но бывает и так, что происходит сбой в программе 
биосоциального развития ребенка — тогда любое новое движение дается 
с трудом, а то и вовсе не дается, но появляются ненужные, излишние 
движения, от которых необходимо избавиться. Такие трудности приходится преодолевать детям с детским церебральным параличом, а также 
их родителям и другим родственникам.
Будущее детей, особенно детей с двигательными нарушениями, всецело зависит от близких им взрослых. Абилитация таких больных в специальных учреждениях и в домашних условиях требует целостного подхода — правильного сочетания специального лечения, воспитания и 
обучения больного ребенка.
Эта книга посвящена программе абилитации детей с церебральным 
параличом на ранних этапах восстановления. Пункты этой программы 
представлены как первоочередные задачи, указан путь их решения. Последовательное решение этих задач приводит к постепенному восстановлению актов движения, двигательных навыков, речи, способности к 
самообслуживанию.
Предложенные чертежи тренажеров авторов, описание их применения позволяют самостоятельно сконструировать подобные аппараты 
с ориентацией на особенности собственного ребенка. Методики семейной абилитации способствуют самому оптимальному применению 
всех авторских предложений и исполнению всего алгоритма абилитации, разумеется, под руководством и наблюдением опытного специалиста.
Чрезвычайно важный аспект всего процесса абилитации детей с церебральным параличом — соблюдение противопоказаний в системе лечебных (медикаментозных, физиотерапевтических и др.) назначений. 
Именно поэтому данной теме уделено много внимания.
Одним из основных методов реабилитации больных детей является 
лечебная гимнастика, в основе которой лежит обучение движениям. 
Роль родителей и близких больного ребенка в ее осуществлении огромна 
и незаменима. Дети — очень благодарные пациенты, их маленькие, но 
очень пластичные организмы словно ждут любой помощи и лучше или 
хуже, но всегда на нее откликаются. Главное, чтобы взрослые не жалели 
трудов, не теряли надежды и терпения в нелегкой помощи больному 

ребенку — все труды непременно окупятся. Поэтому как только станет 
известен диагноз заболевания, следует сразу же начинать активное восстановление в соответствии с рекомендациями специалистов.
Главная ценность данной книги — это четко сформулированные задачи абилитации и последовательность их выполнения.
В книге даны примеры современного решения проблем преодоления 
ДЦП и ДЦП-синдромов в их наиболее часто встречаемых, многочисленных и значимых по механизмам формирования вариантах.
Весь иллюстративный материал руководства создан авторами.

Глава 1. 
анализ литературы и опыта лечения детСкоГо 
церебральноГо паралича

Детский церебральный паралич (ДЦП) — хроническое заболевание, 
при котором поражается центральная нервная система (ЦНС), нарушаются двигательная и мышечная активность, координация движений, 
часто сопровождающиеся задержкой развития интеллекта и нарушениями речи. Болезнь впервые описал английский хирург Уильям Литтл 
в 1860 г. как двигательную патологию, известную в настоящее время как 
форму «спастическая диплегия», или болезнь Литтля.
Причиной ДЦП является поражение головного мозга ребенка, а основные проявления болезни — нарушения двигательной активности с 
преимущественным поражением мышечной сферы в виде гипертонуса 
(повышенный тонус), гипотонуса (пониженный тонус), могут возникнуть гиперкинезы. В зависимости от степени и локализации участков 
поражения головного мозга могут иметь место одна или несколько форм 
мышечной патологии. В результате двигательные функции ребенка не 
развиваются или развиваются патологически, отмечается снижение мобильности, может быть нарушение координации движений, походки, 
других движений ног и рук. Могут иметь место нарушения речи, зрения, 
слуха, судороги (эписиндромы), задержка психического развития, нарушения со стороны других систем.
Актуальность проблемы ДЦП определяется его распространенностью 
и особенно инвалидизирующими последствиями с формированием 
ранней детской инвалидности. Известно, что среди причин детской инвалидности во всем мире превалируют заболевания нервной системы. 
В том числе на первых трех местах находятся задержка психического 
развития, ДЦП, врожденные аномалии.
Заболеваемость ДЦП в разных странах колеблется от 1 до 8 случаев 
на 1000 населения в СССР — 8,9 (1989); в США — 3,6 (2002) [16]. «Рост 
инвалидности среди детей, страдающих ДЦП, начавшийся после Второй 
мировой войны, продолжается не только в России, но и во всем мире. 
Особенно это стало очевидным в течение последних 10–15 лет» [20].
По данным Ш.А. Булекбаевой [1], в структуре детской инвалидности 
Республики Казахстан лидирующее положение занимает детский церебральный паралич — его удельный вес составляет 30–70%. Перинатальные поражения ЦНС составляют 60–80% среди всех неврологических заболеваний детей раннего возраста (К.А. Семенова, 1999, Альбицкий В.Ю. и соавт., 2008).
По данным научно-исследовательского Фонда Ассоциаций больных 
ДЦП (UCPA), в США (2008) насчитывается приблизительно 764 000 
больных, 9750 детям и новорожденным ежегодно ставят этот диагноз. 

Из них 1200–1500 — дети дошкольного возраста. В 2009 г. в США насчитывалось от 550 до 760 тыс. инвалидов с ДЦП.
В Москве наблюдается рост заболеваемости ДЦП (Пушкина С.В.): 
с 1,71 на 1000 в 1967 г. до 5,6 на 1000 детей в 1998 г. В 1992 г. в России 
было 62 тыс., а по территории бывшего СССР — 122 тыс. пациентов с 
ДЦП (учитывались больные до 15 лет). Частота появления в 2000 г. составила (по разным данным) 6,0–13,0 на 1000 новорожденных.
По данным профессора К.А. Семеновой, «в России, согласно официальной статистике, уже в 2002–2004 г. было 196,3 детей с церебральным параличом на 10 000 в возрасте от 0 до 15 лет. Среди подростков 
от 15 до 18 лет последствия ДЦП в 1992 г. составили 4,0; в 1998 г. — уже 
11,3; а в 2002 г. — 14,6, т.е. увеличение более чем в 3 раза. К сожалению, 
эти цифры в силу ряда причин нельзя считать достаточно полными». 
[20]. Как информирует журнал «Жизнь с ДЦП» (2009, № 1, с. 16), 
в целом из всех детей-инвалидов в возрасте до 18 лет (а их уже около 
620 тыс.) удельный вес патологии ЦНС составил 20,6%. 56,3% из этого 
числа составили дети с церебральным параличом (2003). Полные статистические данные о численности больных ДЦП в СССР были малодоступны. В 2006 г. Росстат приводит данные о 587,17 тыс. детей-инвалидов. Точных данных о количестве инвалидов с последствиями ДЦП в 
России нет. В мире по современным статистическим данным насчитывается более 15 млн больных с ДЦП [28], и это число постоянно увеличивается.
Данные распространенности ДЦП в мире меняются по мере развития 
медицины и общества в целом. Тем не менее, принимая во внимание 
данные статистики, можно говорить о том, что актуальность проблемы 
ДЦП до настоящего времени не снизилась и не имеет тенденции к снижению.
Пациенты с ДЦП составляют разнообразную клиническую общность, отдельные группы или индивидуумы которой отличаются друг от 
друга по уровню моторного, психического и социального развития. Несмотря на то что термин ДЦП не полностью отражает многообразие и 
сущность неврологических нарушений, он продолжает использоваться, 
поскольку другого, более всеобъемлющего и точного, не предложено. 
Объединение различных форм ДЦП в одну нозологическую группу позволяет планировать организационные мероприятия, направленные на 
раннюю диагностику, лечение и реабилитацию детей с церебральным 
параличом. (Семенова К.А., 1999, Бадалян Л.О., Журба Л.Т., 1988).
Разумеется, методы лечения больных ДЦП претерпели и претерпевают трансформацию с течением времени и по мере углубления знаний 
по этиопатогенезу патологии. Многими серьезными клиницистами, ведомыми искренним стремлением помочь несчастным детям, были предложены оригинальные методы избавления от болезни. На сегодняшний 
день таких авторских методов насчитывается более 30.
Современная медицина основными причинами повреждения мозга 
плода считает внутриутробную гипоксию, родовую травму, асфиксию в 

родах и нарушение мозгового кровообращения. Клинико-морфологические исследования по этому вопросу начались еще в конце XIX в. Изучением морфологии и гистоморфологии мозга плодов и новорожденных 
занимались такие отечественные авторы, как Н.И. Попова, 1976–1984; 
В.Д. Левченкова, 1979–2002; Ю.И. Цинзерлинг, 1980–1990; Т.Е. Ивановская, 1985–1990. Работы Н.И. Поповой по исследованию гистоморфологических особенностей различных внутриутробных инфекций у 
плода и новорожденного выявили отличия протекания инфекционных 
процессов в тканях мозга, по сравнению с контингентом взрослых, чем 
во многом определяется трудность диагностики инфекционного поражения. По данным Kyoerther et al. (1977), при церебральных геморрагиях 
в 54% случаев отмечено поражение в пределах продолговатого мозга, в 
40% — в области таламуса, т.е. при перинатальных поражениях ряд 
структур ствола мозга может быть наиболее уязвимым.
В 70-х годах XX в. появились исследования по иммунопатологии эмбриогенеза, свидетельствующие о возможности токсико-аллергических 
энцефалитов и задержек развития мозга плода и новорожденного в связи 
с развитием нейро-аутоиммунных процессов (Семенова К.А., Зубцова 
Н.Т., 1978; Голубовская З.И., 1972; Батманова В.В., 1976, 1978).
Проводившееся в конце XX в. изучение состояния генома у больных 
ДЦП показало, что у большинства обследованных детей имеет место 
дестабилизация генома, что выражается в повышении уровня хромосомных аберраций в лимфоцитах и количества эритроцитов с микроядрами в периферической крови. Предполагается, что в основе этого явления лежит интенсификация процессов мутагенеза за счет усиленной 
генерации эндомутагенов или ослабления антимутагенных систем защиты генома (Гусев Е.И., 2000, 2001; Пескин А.В., 1997; Федорова И.А., 
2001). Дестабилизация генома приводит к нарушению экспрессии генов, 
что требует фармакологической коррекции генома у больных ДЦП [20].
В настоящее время большинство специалистов соглашаются с тем, 
что прежде всего необходимы тщательная диагностика и индивидуальный подход к каждому пациенту, обеспечивающий эффективность и 
индивидуальную комплексность воздействия. Необходимо гибко объединять традиционные и нетрадиционные формы и методы медицинской реабилитации с коррекционной психолого-педагогической 
работой (Качмар О., 2009).

1.1. конСервативные методы лечения детСкоГо 
церебральноГо паралича

Все наиболее популярные у специалистов методы лечения, используемые в практике последнего десятилетия, по мнению Г. фон Фосса 
(Мюнхенский университет, Германия) рационально распределить по 
следующим группам:
 
• лечебные методы с первичным системным действием, которые основываются на соматосенсорике (методы по В. Войта, Б. Бобат и 

К. Бобат, метод нейроинтенсивной реабилитации В. Козявкина, 
К. Моралеса и др.);
 
• учебно-теоретические методы лечения с первично локальным действием (например, тренинг на беговой дорожке, велотренажере 
и др.);
 
• методы терапии для улучшения адаптивных функций (по Мон-
тессори, музыкальная терапия, эрготерапия, кондуктивная педагогика Пете);
 
• физические мероприятия (вибрация по Назарову, адаптация к 
вспомогательным средствам передвижения и др.);
 
• психосоциальные мероприятия (терапия поведения, консультация 
родителей, интеграция групп самопомощи и др.);
 
• ортопедические операции;
 
• назначение вспомогательных средств согласно унифицированным 
критериям.
Тем не менее даже с применением интегральной системы взаимно 
усиливающих методов лечения («интегральная нейрореабилитация» по 
Г. фон Фоссу) полное излечение большинством специалистов представляется невозможным. Вот что пишет профессор К.А. Семенова: «Восстановительное лечение этого заболевания до настоящего времени лишь 
в определенной степени эффективно у детей первых месяцев и лет 
жизни. У детей старшего дошкольного, школьного возраста, а тем 
более — у подростков и юношей — оно малоэффективно». [20]. Тем не 
менее было доказано, что при своевременном (не позднее второго полугодия жизни) установлении диагноза «ДЦП», а также систематическом и адекватном лечении, в 60–80% случаев дети могут стать здоровыми к 2–3-летнему возрасту [20].
Остановимся на некоторых наиболее часто применяемых, можно 
сказать, популярных методах лечения больных ДЦП.

Метод Б. Бобат и К. Бобат
Основными положениями этого метода являются обязательное подавление патологических тонических рефлексов у больных или сведение 
их до минимума, а затем становление статики, локомоции и произвольных движений соответственно этапам нормального развития детей. 
Для достижения целей были разработаны специальные рефлекс-ингибирующие позы тела (например, поза эмбриона), при которых подавляются тонические рефлексы и облегчается овладение нормальными позами и движениями. Метод предполагает вслед за снижением спастичности действие сенсорной проприоцептивной информации, а также 
выработку рефлексов на положение.

Методика В. Войта
Эта методика основана на принципе онтогенетического формирования моторики с использованием врожденных рефлексов. Методика 
применяется в основном для проведения лечебной физкультуры (ЛФК), 

особенно с детьми первых месяцев и лет жизни, но может применяться 
и для детей старшего возраста.

Методика Темпл-Фея
Данная методика предложена автором в 1954 г. Применима больше 
при гиперкинетической форме ДЦП. Используются формы движения, 
контролируемые структурами ствола и спинного мозга, для развития 
простых активных движений ребенка.

Метод Г. Кэбот
Автор предложил метод проприоцептивного нервно-мышечного облегчения для усиления волевого мышечного сокращения путем стимуляции проприоцептивных нервных окончаний, для чего были разработаны специальные авторские приемы.

Метод кондуктивной педагогики
Автор данной методики по реабилитации детей с церебральным параличом — венгерский врач, доктор медицины Андраш Пёте. Его методика заключается в симбиозе высокой квалификации врача и педагога. 
С 1950 г. в Будапеште функционирует институт кондуктивной педагогики и восстановительной двигательной терапии им. А. Пёте.
Кондуктивная педагогика — это интегрированный процесс, влияющий на все функции человека с поражением моторных функций. Цель 
метода — гармоничное, целостное и взаимосвязанное развитие моторики, познавательных способностей, эмоциональности и социальных 
навыков детей на бытовом и интеллектуальном уровне. Программа курса 
реабилитации предполагает устранение дисфункций путем развития 
личности в комплексе, обучает детей самообслуживанию, развивает речь 
и умственные способности. Идеология венгерского опыта заключается 
в тезисе: дети с церебральным параличом такие же, как все, только надо 
помочь им почувствовать это.
Занятия по данной методике проводятся в группе с участием родителей. Групповая работа — это основа методики по усилению сниженных 
мотиваций к действию. Каждый ребенок включается в совместную работу, а специалисты выявляют способности каждого, на основе чего составляются индивидуальные программы обучения детей новой организации их жизни. Так же обучаются родители. На основе концепций 
кондуктивного развития разработана сквозная программа, состоящая из 
четырех этапов, длительность которых индивидуальна в зависимости от 
состояния и прогресса ребенка.
Главная цель методики — одновременное стимулирование двигательной и интеллектуальной активности детей и таким путем их социальное интегрирование через осознание двигательного дефекта и 
воспитание умения концентрировать внимание и волю на достижении 
поставленной в данный момент задачи.