Основы бариатрической медицины

Основы бариатрической медицины 

Практическое руководство

Под редакцией профессора М. Б. Фишмана

Санкт-Петербург

Издательско-полиграфическая ассоциация 

высших учебных заведений

2019

УДК 617-089: 616-056.52:613.2
ББК 54.57
    О-75

Р е ц е н з е н т ы:

Вебер Виктор Робертович — Академик РАН, РАЕН, ПАН, доктор медицинских наук, про
фессор, заведующий кафедрой внутренних болезней ИМО НовгГУ им. Ярослава Мудрого, Ректор ФГОУ «Новгородского ГУ им. Ярослава Мудрого» МЗ РФ. 

Акимов Владимир Павлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой 

Хирургии им. Н. Д. Монастырского ГБОУ ВПО «Северо-Западный Государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» МЗ РФ.

Ивануса Сергей Ярославович — доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры 

и клиники общей хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова».

Солоухов Владимир Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, начальник 1 ка
федры и клиники (терапия усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская 
академия им. С. М. Кирова».

Основы бариатрической медицины: практическое руководство / под ред. проф. 

М. Б. Фишмана. — СПб.: Издательско-полиграфическая ассоциация высших учебных заведений, 2019. — 952 с. 836 ил.

В руководстве впервые за историю отечественной медицинской литературы представлены 

и обобщены современные взгляды мировой науки и собственные представления авторов относительно ожирения и связанных с ним заболеваний. Всесторонне и подробно, на междисциплинарном уровне, собраны и обобщены основные моменты, касающиеся бариатрической 
и метаболической медицины. 

В отдельных главах отражены различные вопросы ожирения и его последствий. Подроб
но и всесторонне изложены терапевтические и хирургические аспекты проблемы, в том числе техника выполнения операций, встречаемые основные осложнения и возможные пути к их 
разрешению. Сформулированы современные представления и практические рекомендации по 
периоперационному ведению и лечению таких больных. Рассмотрены основные аспекты влияния ожирения на качество жизни, психологическое состояние, репродуктивную функцию, проблему ожирения в детском и подростковом возрасте. 

Практическое руководство предназначено для широкого контингента специалистов в об
ласти семейной медицины, терапии, кардиологии, эндокринологии, хирургии, педиатрии, анестезиологии и реаниматологии, гинекологии, андрологии, психоневрологии, а также издание 
будет полезным всем врачам и студентам, желающим подробно ознакомится с новым разделом 
медицинской науки — бариатрической и метаболической медициной.

© Коллектив авторов, 2019
© Фишман М. Б., 2019
© Издательско-полиграфическая

ассоциация высших учебных
заведений, 2019
ISBN 978-5-91155-059-2

НАУЧНАЯ ГРУППА

1. 
Baltasar Aniseto — МD, Presidente S.E.C.O. Hospital Virgen de los Lirios 08034. Alcov-Ali
cante, Spain. 

2. 
Lantsberg Leonid — M.D. Professor. Head of Surgical Unit, Chairman of Surgical Division 

Soroka University Medical Center, Be'er-Sheva, Israel.

3. 
Rosenthal Raul J. — MD, FACS, FASMBS, Professor of Surgery and Chairman, Department 

of General Surgery. Director, GS Residency Program. Director, The Bariatric and Metabolic Institute. Co-Editor in Chief, SOARD (Surgery for Obesity and Related Diseases) Cleveland Clinic,Weston, 
Florida, USA.

4. 
Scott A. Shikora — MD, FACS, Professor of Surgery Harvard Medical School. Director, Cen
ter for Metabolic and Bariatric Surgery Brigham and Women's Hospital, MA 02115. Editor-in-Сhief 
“OBESITY SURGERY” The Journal of Metabolic Surgery and Alied Care. USA.

5. 
Алешина Екатерина Ивановна — к.м.н., доцент кафедры детских болезней ФГБУ С-З 

ФМИЦ им. В.А.Алмазова МЗ России.

6. 
Агафонов Павел Владимирович — к.м.н., преподаватель кафедры военно-полевой 

терапии ВМедА им.С.М.Кирова,

7. 
Барышникова Наталья Владимировна — к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней 

стоматологического факультета ПСПбГМУ им акад. И. П. Павлова.

8. 
Белоусова Лия Николаевна — к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней 

ГБОУ ВПО «С-З ГМУ имени И. И. Мечникова» МЗ России.

9. 
Беркович Ольга Александровна — д.м.н., профессор кафедры терапии факультетской 

с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой ПСПбГМУ 
им. акад. И.П. Павлова

10. Беляева Ольга Дмитриевна — д.м.н., профессор кафедры терапии факультетской 

с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой ПСПбГМУ 
им. акад. И.П. Павлова.

11. Вартанова 
Ирина 
Владимировна 
− 
к.м.н., 
доцент 
кафедры 
анестезиологии 

и реаниматологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова.

12. Волкова Анна Ральфовна — д.м.н., профессор кафедры терапии факультетской с курсом 

эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой ПСПбГМУ им. 
акад. И.П. Павлова.

13. Воронцова Людмила Владимировна — м.н.с. ФГБУ С-З ФМИЦ им. В.А.Алмазова МЗ 

России, Санкт-Петербург.

14. Галактионов Денис Александрович к.м.н. преподаватель факультета подготовки врачей 

для подготовки врачей воздушно-космических сил ВМедА им. С.М.Кирова.

15. Гладышев Дмитрий Владимирович — к.м.н., главный хирург СПб ГБУЗ «Городская 

больница № 40».

Под редакцией М. Б. Фишмана

4

16. Гурова Маргарита Михайловна — д.м.н., профессор кафедры педиатрии с курсом 

детских хирургических болезней Белгородского ГНИУ.

17. Гусева Анна Александровна — к.м.н., врач-ординатор педиатрического отделения 

ОБУ учреждения здравоохранения «Областная детская клиническая больница» комитета 
здравоохранения Курской области.

18. Дора Светлана Владимировна — к.м.н., ассистент кафедры терапии факультетской 

с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой ПСПбГМУ 
им. акад. И.П. Павлова

19. Дыгун Ольга Дмитриевна — ассистент кафедры терапии факультетской с курсом 

эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой ПСПбГМУ 
им. акад. И.П. Павлова

20. Казаченко Александр Александрович — к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики 

внутренних болезней ВМедА им. С.М.Кирова.

21. Калашникова Виктория Андреевна — заочный аспирант кафедры педиатрии ГБОУ 

ВПО «ПСПбГМУ имени акад. И. П. Павлова» МЗ России, врач гастроэнтеролог-эндоскопист 
отделения эндоскопии ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница».

22. Калинина Елена Юрьевна — к.м.н., доцент кафедры патологической анатомии ГБОУ 

ВПО «С-ЗГМУ имени И. И. Мечникова» МЗ России.

23. Картошкина Елена Александровна — врач анестезиолог-реаниматолог АО МЦ РАМИ.

24. Кащенко Виктор Анатольевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской 

хирургии СПБГУ, заместитель главного врача КБ № 122 им. Л.Г.Соколова ФКБА МЗ РФ по 
хирургии.

25. Комиссарова Марина Юрьевна — к.м.н., заместитель главного врача СПбГПУ.

26. Куприн Павел Евгеньевич — к.м.н., пластический хирург, главный врач клиники 

«Куприна». 

27. Котив Богдан Николаевич — д.м.н., профессор, заместитель начальника ВМедА им. 

С.М.Кирова по учебной и научной работе. Заслуженный врач РФ

28. Кузьмина Диана Алексеевна — д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии 

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ России.

29. Куликов 
Александр 
Николаевич 
— 
д.м.н., 
профессор 
кафедры 
пропедевтики 

внутренних 
болезней 
ВМедА 
им. 
С.М.Кирова, 
председатель 
Санкт-Петербургского 

отделения общероссийской общественной организации «Российское общество сомнологов», 
член научного совета в этой же организации. 

30. Лукичев Борис Георгиевич — д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних 

болезней ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

31. Мехтиев Сабир Насрединович — д.м.н., профессор кафедры терапии госпитальной 

с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В. Черноруцкого с клиникой ПСПбГМУ 
им. акад. И.П. Павлова.

32. Мехтиева Ольга Александровна — к.м.н., доцент кафедры терапии госпитальной 

с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В. Черноруцкого с клиникой ПСПбГМУ 
им. акад. И.П. Павлова.

Основы бариатрической медицины

5

33. Мицинская Александра Игоревна — ординатор кафедры факультетской хирургии 

СПБГУ, КБ № 122 им. Л.Г.Соколова ФКБА МЗ РФ.

34. Мицинский Михаил Алексеевич — ординатор кафедры факультетской хирургии СПБГУ, 

КБ № 122 им. Л.Г.Соколова ФКБА МЗ РФ. 

35. Неймарк Александр Евгеньевич — к.м.н., заведующий НИЛ хирургической коррекции 

метаболических нарушений ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова» МЗ России. Член IFSO. Вицепрезидент РОБХ.

36. Новикова Валерия Павловна — д.м.н., зав. лабораторией медикосоциальных проблем 

в педиатрии СПбГПУ, профессор кафедры детских болезней и профессор кафедры детских 
болезней с курсом неонатологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, академик МАНЭБ.

37. Остроухова Елена Николаевна — к.м.н., доцент кафедры терапии факультетской 

с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой ПСПбГМУ 
им. акад. И.П. Павлова.

38. Райхельсон Карина Леонидовна — д.м.н., профессор НК и ОЦ гастроэнтерологии 

и гепатологии СПбГУ

39. Резник Галина Петровна — доктор бизнес администрирования, генеральный директор 

АО МЦ РАМИ, акушер-гинеколог.

40. Семикова Галина Владимировна — старший лаборант кафедры терапии факультетской 

с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой ПСПбГМУ 
им. акад. И.П. Павлова

41. Соловьева Мария Олеговна — к.м.н., руководитель городского центра комплексного 

лечения ожирения и метаболических нарушений ГБУЗ «Городская больница Святого 
Великомученика Георгия».

42. Титова Влада Викторовна — к.м.н., доцент кафедры психосоматики и психотерапии 

СПбПГМУ.

43. Халимов Юрий Шовкатович — д.м.н., профессор. Главный эндокринолог Комитета 

по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, начальник кафедры военно-полевой 
терапии ВМедА им.С.М.Кирова, заместитель главного терапевта МО РФ, главный терапевт 
ВМедА, заслуженный врач Российской Федерации.

44. Хамуд Мухаммед Мазен — заместитель генерального директора АО МЦ РАМИ, акушер
гинеколог.

45. Фишман Борис Борисович — академик РАЕН, ПАН, д.м.н., профессор кафедры 

дополнительного профессионального образования ИМО НовгГУ им. Ярослава Мудрого, 
заслуженный врач РФ.

46. Фишман Михаил Борисович — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии 

ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, руководитель курса последипломного образования 
«Эндоскопия, эндовидеохирургия», руководитель Центров бариатрической хирургии КБ 
№ 122 им. Л.Г.Соколова ФКБА МЗ РФ, АО МЦ РАМИ, Куприна, действительный член 
Российских и зарубежных обществ (РОБХ, РОЭХ, РОХ, IFSO, IESS).

47. Ягмуров Мурат Оразович — заведующий отделением пластической хирургии клиники РАМИ.

48. Яшков Юрий Иванович — д.м.н., профессор, сотрудник ЦЭЛТ, президент РОБХ, с 2012–

2014 гг президент IFSO, член исполнительного совета IFSO. 

Фишман Михаил Борисович, д. м. н., профессор кафедры факультетской хирургии ПСПбГМУ 

им. акад. И. П. Павлова, руководитель курса последипломного образования «Эндоскопия, 

эндовидеохирургия». Руководитель направления бариатрической хирургии КБ № 122 

им. Л. Г.Соколова ФКБА МЗ РФ, АО МЦ РАМИ, клиники Куприна, действительный член 

Российских и зарубежных обществ (РОБХ, РОЭХ, РОХ, IFSO, IESS)

В мировой литературе опубликовано множество различных рекомендаций относитель
но диагностики и лечения ожирения и связанных с ним заболеваний. При этом принципы 
и подходы к решению этой патологии различны, не предусматривают междисциплинарного 
подхода, не стандартизированы и находятся в сфере деятельности специалистов различного 
профиля. Зачастую преемственность в таком лечении отсутствует. Все эти особенности явились мотивацией к написанию данного руководства. В нем представлена современная информация, изложенная ведущими специалистами различного профиля относительно проблемы 
ожирения. При этом изложения некоторых моментов, казалось бы на одну и ту же тему, зачастую разнятся. Тем не менее эти представления являются виденьем различных специалистов 
на проблему. Нередко такие взгляды и предлагаемые принципы лечения бывают разноплановыми, иногда полярными, что не способствует решению проблемы и в целом не отражает 
состояние вопроса в стране. 

В медицинской среде все еще бытуют устаревшие представления о проблеме, и слова из
вестного ученого Джона С. Юдкина могут быть актуальны и в наши дни: «В медицине нет 
конфликта интересов, укорененного глубже, чем нежелание менять свои представления». Надеемся, что правильное понимание данного изречения поможет прийти к общему консенсусу, от которого в первую очередь выиграют больные. 

В связи с этим целью данного руководства явилась необходимость информировать ши
рокий контингент медицинских работников о современных возможностях бариатрической 
медицины как единого механизма воздействия на ожирение и сопутствующие заболевания. 
Надеемся, что изложенная информация поможет выработать единый, междисциплинарный 
подход к решению проблемы, определить дальнейшую стратегию в лечении, станет основой 
для формирования стандартизированных подходов по оказанию медицинской помощи этой 
категории больных и улучшит имеющиеся результаты. 

Безграничная признательность и благодарность Фишману Григорию 

Михайловичу за оказанную помощь в издании данного руководства, жене — 

за терпение.

Особая 
благодарность 
иностранным 
коллегам, 
профессорам 
Scott 

A. Shikora, Raul J. Rosenthal, Lantsberg Leonid, отдельно учителю и стар
шему товарищу Aniseto Baltasar, которые активно участвовали в подго
товке данного руководства, любезно и многократно обучали бариатрической 

хирургии. В дальнейшем полученные знания и навыки на практике применены 

в различных регионах страны, ближнего и дальнего зарубежья.

Особая благодарность всем авторам и соавторам, специалистам раз
личных медицинских специальностей, участвовавших в написании и подго
товке данного руководства к публикации. 

Особая благодарность сотрудникам кафедры и клиники факультетской 

хирургии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, в стенах которой впервые в стра
не под руководством профессора Седова Валерия Михайловича выполнен 

ряд современных бариатрических вмешательств, лично ректору ГБОУ ВПО 

«ПСПбГМУ имени акад. И. П. Павлова» МЗ России, академику РАН, д. м. н., 

профессору Багненко Сергею Федоровичу, продолжающему развивать ба
риатрическое (метаболическое) направление в современной медицине.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

α-ТФР — α-трансформирующий фактор роста
АП — алиментарная петля
АКП — аденокарцинома пищевода
АРК — антирефлюксный клапан
AN — нервная анорексия
БПП — билиопанкреатическая петля
БПШ –билиопанкреатическое шунтирование
ВГП — вертикальная гастропластика
ВОЗ (WHO) — Всемирная организация здравоохранения
ВПС — верхний пищеводный сфинктер 
BAROS (Bariatric Analysis and Reporting Outcome System) — Бариатрический анализ и система отчетности о результатах
BED — обжорство на фоне стресса 
ГГП — горизонтальная гастропластика
ГГС — гастро-гастральный свищ
ГГТП — гамма-глутамилтранспептидаза
ГЛЮТ-4 — транспортер глюкозы
ГПОД –грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ГТТ — глюкозо-толерантный тест
ГИГ — гастро-интерстициальные гормоны
ГИ– гликемический индекс (GI)
ГН– гликемическая нагрузка (GL)
ГШ –гастрошунтирование
ГЭА — гастро-энтероанастомоз
ГЭРБ — гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь
ГЭО — гастро-эзофагеальная область
ДЕШ — дуодено-еюношунтирование
ЕЕА — еюно-еюно анастомоз (межкишечный анастомоз)
ЕИШ –еюно-илеошунтирование
ИАП-1 — ингибитор активатора плазминогена-1
ИКР — интерквартильный размах
ИМТ– индекс массы тела 
ИГА — индекс гистологической активности
ИзМТ — избыточная масса тела
ИГА — индекс гистологической активности
ИФР-1 — инсулиноподобный фактор роста 
ИР — инсулинорезистентность
ИРИ — иммунореактивный инсулин
ИЛ-6 — интерлейкин 6
Ка — коэффициент атерогенности
ЛГ — лютеинизирующий гормон
ЛМГШ — мини-гастро шунтирование

Основы бариатрической медицины

9

ЛЖШ — лапароскопическое желудочное шунтирование
ЛМЖШ — лапароскопическое модифицированное желудочное шунтирование
ЛМПРЖ — лапароскопическая модифицированная продольная резекция желудка
ЛМГШ — лапароскопическое мини желудочное шунтирование
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности
ЛПРЖ — лапароскопическая продольная резекция желудка
ЛПРЖ с АРК — лапароскопическая продольная резекция желудка с формированием антирефлюксного клапана
ЛРБЖ — лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка
Ме — медиана
МО — морбидное ожирение
МС — метаболический синдром
МТ — масса тела
MEN — множественная эндокринная неоплазия
НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени
НАСГ — неалкогольный стеатогепатит
НЖК — насыщенные жирные кислоты (SFAs)
НЭЖК — неэстерифицированные жирные кислоты
НТГ — нарушение толерантности к глюкозе
НПС — нижний пищеводный сфинктер 
НU — единицы Хаунсфилда (Hounsfield Units)
HbA1c — гликированный гемоглобин
ОМЖТ — общая масса жировой ткани
ОП — общая петля
ОХС — общий холестерин
ПМЯЛ — полиморфно-ядерные лейкоциты
ПБ — пищевод Баррета
ПТИ — протромбиновый индекс
ПЖК — подкожно-жировая клетчатка
СД 2 — сахарный диабет 2 типа
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
СОАС — синдром обструктивного апноэ сна 
CPAP — сипап-терапия. Вентиляционная поддержка с постоянным положительным давлением в дыхательных путях во время сна
СПКЯ — синдром поликистозных яичников 
СЖК — свободные жирные кислоты
ТГ — триглицериды
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
ФНО-α фактор некроза опухолей α
ФСГ — фолликуло-стимулирующий гормон
ХС — холестерин
% EBMIL — процент снижения избыточной массы тела
ЦНС — центральная нервная система
ЖШ — желудочное шунтирование
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЭФР — эпидермальный фактор роста 
Rn — рентгенологическое исследование
12 п. к. — двенадцатиперстная кишка 

ВВЕДЕНИЕ 

Проблема ожирения и связанные с ним заболевания издавна будоражит людей. Еще в XVIII 

веке Б. Франклин писал: «Я видел нескольких человек, умерших от голода, и сотни тысяч от 
переедания».

По всему миру от проблем, связанных с избыточной массой тела страдают 30–80% взрос
лых и до одной трети детей. Имеется отчетливая тенденция роста ожирения среди детей и подростков, что влияет на эпидемию ожирения у следующего поколения. Эти данные приведены 
в отчетах Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), Еврокомиссии ВОЗ «Проблема 
ожирения в Европейской регионе ВОЗ и стратегия ее решения» и других современных научнопрактических работах, посвященных этой тематике.

В настоящее время, в соответствии с данными ВОЗ, проблема ожирения уже характеризу
ется как «эпидемия XXI века» и продолжает усугубляться. В соответствии с прогнозами ВОЗ 
к 2025 году, среди взрослого населения планеты, число пациентов с избыточной массой тела 
и ожирением увеличится. Предполагается, что к этому сроку около 50% женщин и 40% мужчин будут подвержены ожирению. 

Несмотря на множество предпринимаемых мероприятий по лечению этой патологии с по
мощью консервативных и хирургических методов (в год выполняется более 500 тысяч бариатрических операций) ситуация не улучшается. 

В связи с этим можно заключить, что в современном мире ожирение представляет собой 

беспрецедентную, недооцененную, все еще плохо изученную проблему, приводящую к значительным экономическим последствиям, как в сфере здравоохранения, так и обществе в целом. 
Данная проблема ложится тяжелым бременем в первую очередь на таких больных, на налогоплательщиков, здравоохранение и современное общество.

В настоящее время уже доказано, что избыточная масса тела и ожирение являются основ
ными факторами риска развития метаболического синдрома (МС), основные составляющие 
которого негативно влияют на здоровье, качество жизни больных, а их осложнения приводят 
к инвалидизации и преждевременной смертности среди людей трудоспособного возраста.

Тем не менее все еще многие врачи руководствуются ошибочными представлениями, не 

учитывают того, что лечение таких больных должно быть междисциплинарным, считают, что 
некоторое снижение массы тела «достаточно» в обеспечении положительного эффекта в лечении, что к радикальным методам следует обращаться только в крайних случаях. Чаще всего 
такое лечение сводится к общим рекомендациям типа «меньше ешь и больше двигайся», что 
может иметь под собой логику только при наличии избыточной массы тела без значимых сопутствующих заболеваниях. При этом никто не оспаривает определенную эффективность консервативных методов лечения избыточной массы тела, ожирения 1 степени (реже 2 степени), 
позволяющих снизить массу тела и улучшить состояние больного. Однако, данный эффект 
часто является непродолжительным, а получить стабильный и долгосрочный результат (при 
ожирении) становится крайне проблематично. 

Данная точка зрения основана на известных патогенетических причинах ожирения и под
тверждена опубликованными результатах многих современных исследований. При этом 
в стране все еще отсутствует междисциплинарных подход, преемственность в лечении таких 
больных врачами разных специальностей. Такое лечение продолжается годами, десятилетиями, что практически всегда приводит к развитию МО, тяжелых сопутствующих заболеваний.
В связи со сложившейся ситуацией становится очевидным, что такой подход, подобные реко