Острый панкреатит: клиника, диагностика, лечение

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Е.Е. АЧКАСОВ
А.В. ПУГАЕВ
М.В. ЗАБЕЛИН
В.И. ПОСУДНЕВСКИЙ

Рекомендовано Координационным советом по области образования «Здравоохранение 
и медицинские науки» в качестве учебного пособия для использования в образовательных учреждениях, реализующих основные профессиональные образовательные 
программы высшего образования по направлениям подготовки специалитета
31.05.01 «Лечебное дело», 31.05.02 «Педиатрия»,
32.05.01 «Медико-профилактическое дело», 31.05.03 «Стоматология»

Москва
ИНФРА-М
2020

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

УДК 616.37-002(075.8)
ББК 54.13я73
 
А97

Ачкасов Е.Е.
А97  
Острый панкреатит: клиника, диагностика, лечение : учебное пособие / Е.Е. Ачкасов, А.В. Пугаев, М.В. Забелин, В.И. Посудневский. — 
Москва : ИНФРА-М, 2020. — 269 с. : ил. — (Высшее образование: Специалитет). — DOI 10.12737/995531.

ISBN 978-5-16-014641-6 (print)
ISBN 978-5-16-107140-3 (online)
В учебном пособии последовательно освещены вопросы анатомии 
и физиологии поджелудочной железы, этиологии, патогенеза, классификации, клинической картины, диагностики и лечения острого панкреатита. 
Особое внимание уделено определению тяжести течения и прогноза развития заболевания. Представлены современные подходы к лечению с учетом тяжести течения заболевания, особенности подавления секреторной 
активности поджелудочной железы и роль нутритивной поддержки в комплексном лечении острого панкреатита. Обращено внимание на выбор времени выполнения малоинвазивных вмешательств по поводу неинфицированных и инфицированных постнекротических жидкостных образований, 
а также способов хирургического лечения в фазе гнойно-некротических 
осложнений острого панкреатита. Впервые в учебном издании представлены психологические аспекты реабилитации хирургических больных. 
Усвоению материала учебного пособия способствуют тестовые задания 
и вопросы для самоконтроля.
Соответствует требованиям федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования последнего поколения.
Предназначено для студентов медицинских вузов, клинических ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования, по специальности «Хирургия».

УДК 616.37-002(075.8)
ББК 54.13я73

ISBN 978-5-16-014641-6 (print)
ISBN 978-5-16-107140-3 (online)

© Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., 
Забелин М.В., Посудневский В.И., 
2020

Р е ц е н з е н т ы:
Винник Ю.С., доктор медицинских наук, профессор, заведующий 
кафедрой общей хирургии имени профессора М.И. Гульмана Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения 
Российской Федерации;
Штофин С.Г., доктор медицинских наук, профессор, заведующий 
кафедрой общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской 
Федерации

Авторский коллектив

Ачкасов Евгений Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой спортивной медицины и медицинской реабилитации, директор Клиники медицинской реабилитации, профессор кафедры госпитальной хирургии лечебного 
факультета Первого Московского государственного медицинского 
университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), лауреат премии Президента Российской Федерации в области науки 
и инноваций для молодых ученых;
Пугаев Андрей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского 
университета  имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), лауреат Государственной премии СССР;
Забелин Максим Васильевич — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой онкологии и радиологии с курсом медицинской физики Института постдипломного профессионального 
образования Государственного научного центра Российской Федерации — Федерального медицинского биофизического центра 
имени А.И. Бурназяна;
Посудневский Владислав Иванович — кандидат медицинских 
наук, доцент, доцент кафедры госпитальной хирургии лечебного 
факультета Первого Московского государственного медицинского 
университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), заслуженный врач Российской Федерации.

Введение

Завтра, как и сегодня, будут больные. Завтра, как и сегодня, понадобятся врачи. Как 
и сегодня, врач сохранит свой сан жреца, 
а вместе с ним и свою страшную, все возрастающую ответственность. И как прежде, 
он будет утешать страдальцев и ободрять 
павших духом. Завтра, как и сегодня, человек в медицинском халате будет спасать 
жизнь страждущему, кто бы он ни был — 
друг или недруг, правый или виноватый. 
И жизнь врача останется такой же, как сегодня, — трудной, тревожной, героической 
и возвышенной.
Андре Моруа, французский писатель
(1885–1967)

В начале XX в. российский и советский хирург, доцент А.А. Голубев поэтично сравнивал поджелудочную железу со спящим диким 
зверем, подчеркивая опасность и сложность лечения ее острого воспаления: «Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно 
отклонила в ворота селезенки — затаившийся красивый хищник, 
который неожиданно при болезни может нанести непоправимый 
вред, так и поджелудочная железа — прекрасна, как ангел небесный, 
как демон коварна и зла».
Острый панкреатит уже многие десятилетия является одной 
из самых обсуждаемых проблем в мировой медицинской литературе, одним из наиболее сложных вопросов хирургии. Данные отечественных и зарубежных авторов указывают на неуклонный рост 
в последние десятилетия заболеваемости острым панкреатитом 
(от 5 до 74 на 100 тыс. населения в год) главным образом среди 
лиц трудоспособного возраста с тенденцией к увеличению числа 
больных с тяжелым течением заболевания.
Быстрый рост заболеваемости острым панкреатитом в России 
наметился с середины XX в., а до того времени в отечественной 
литературе было описано не более тысячи наблюдений этого заболевания. В настоящее время острый панкреатит занимает третье 
место в структуре острых абдоминальных хирургических заболеваний после острого аппендицита и острого холецистита. Такой 

стремительный рост числа больных с острым панкреатитом и желчнокаменной болезнью, вероятно, следует объяснять, наряду с увеличением употребления алкоголя, улучшением диагностических 
возможностей.
В конце XX в. женщины страдали этим заболеванием в два раза 
чаще мужчин, однако в последние годы подавляющее большинство 
больных с острым воспалением поджелудочной железы составляют 
мужчины, что обусловлено возрастающим потреблением алкоголя. 
Увеличилось число пациентов молодого и старческого возраста, 
что отчасти связано с ростом потребления алкоголя. Увеличение 
продолжительности жизни в современном обществе обусловливает 
и рост заболеваемости острым панкреатитом пожилых людей, 
у которых чаще прослеживается связь с алиментарными факторами. Анатомо-физиологическими предпосылками заболевания 
у больных данной группы являются регионарное нарушение кровообращения в поджелудочной железе на фоне атеросклероза, заболевания желчевыводящих протоков и желчного пузыря.
Затрудняет диагностику острого панкреатита и приводит к большому числу ошибок на догоспитальном этапе то, что при этом заболевании практически нет патогномоничных признаков. В результате пациенты поздно поступают в хирургические стационары и несвоевременно получают адекватное лечение.
Комплекс терапевтических мероприятий и результаты лечения 
острого панкреатита зависят от ряда причин, таких как возраст 
больного, своевременность обращения за медицинской помощью, 
выраженность деструктивных изменений поджелудочной железы, 
тяжесть сопутствующих заболеваний. Общая летальность составляет 3–9%.
Известный русский хирург Н.А. Баулин так высказывался 
о трудности лечения острого панкреатита: «Панкреатит — это 
тяжелое заболевание совершенно невероятного характера, нет 
ни средств, ни способов, ни результатов позволяющих изменить течение». Современные достижения медицинской науки при наличии 
достаточного материально-технического обеспечения позволяют 
благоприятно влиять на течение острого воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе и окружающих ее тканях 
и даже прогнозировать тяжесть течения патологических изменений 
уже с первых суток их возникновения, определять вероятность 
положительной динамики развития заболевания или неблагоприятного исхода. В одном из тематических журналов L.F. Hollеnder 
писал: «В настоящее время мы добились выживания большинства 
больных до развития гнойных проявлений острого панкреатита, 
но не всегда в состоянии добиться благоприятного результата ле

чения у них». Несмотря на использование в диагностике и лечении 
этого заболевания научно-технических достижений, применение 
эндоскопических, традиционных и малоинвазивных методов хирургического лечения, совершенствование методов устранения эндогенной интоксикации, антибактериальной терапии, летальность 
при деструктивных формах острого панкреатита остается высокой, 
достигая 20–85%, а стойкая инвалидизация выживших составляет 
40–50%.
Только ранняя диагностика острого панкреатита и своевременное комплексное лечение наряду с профилактическими мероприятиями позволит добиться благоприятных результатов при лечении данного заболевания.

Глава 1.

АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

…Хирург должен заниматься анатомией, но не так, как анатом… Пусть анатом 
до мельчайших подробностей изучит человеческий труп, и все-таки он никогда 
не будет в состоянии обратить внимание 
учащихся на те пункты анатомии, которые 
для хирурга в высшей степени важны, а для 
него могут не иметь ровно никакого значения.
Н.И. Пирогов, русский хирург и анатом
(1810–1881)

Поджелудочная железа — непарный железистый орган пищеварительной системы, который расположен забрюшинно в мезогастральной области на уровне I–II поясничных позвонков, занимая 
в поперечном направлении пространство от двенадцатиперстной 
кишки до ворот селезенки (рис. 1.1). Длина органа у взрослого человека от 14 до 23 см, в среднем 16–17 см, ширина органа в области 
головки в среднем 5 см, в области тела — 3,5 см, в области хвоста 
1–3,4 см. Толщина головки в норме 1,3–3,4 см, тела — 0,8–2,8 см, 
хвоста — 0,6–2,0 см. Масса органа 70–100 г. Поджелудочная железа 
капсулы не имеет и покрыта лишь тонким слоем соединительной 
ткани.
Головка поджелудочной железы интимно прилегает к задневнутренней поверхности двенадцатиперстной кишки и сращена с нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной 
кишки. Головка и тело разделены перешейком. Кровоснабжение 
головки поджелудочной железы осуществляется, как и подковы 
двенадцатиперстной кишки, из верхней и нижней поджелудочнодвенадцатиперстных артерий (ветви печеночной и верхней брыжеечной артерий).
Тело поджелудочной железы спереди покрыто брюшиной и предлежит к задней стенке желудка, а к задней поверхности поджелудочной железы предлежит аорта. Тело поджелудочной железы 
трехгранной формы, в нем различают три поверхности (переднюю, 
заднюю и нижнюю) и три края (верхний, передний и нижний). 
К переднему краю прикрепляется брыжейка поперечной ободочной 
кишки. У нижнего края тела поджелудочной железы из аорты берет 

Рис. 1.1. Анатомия поджелудочной железы:
а — вид спереди; б — вид сзади

а

б

начало верхняя брыжеечная артерия и заканчивается верхняя брыжеечная вена, образуя в месте слияния с селезеночной веной воротную вену.
Хвост поджелудочной железы направляется несколько кверху 
и влево к селезенке, примыкая к ней своим концом ниже и позади 
ворот селезенки. Селезеночная артерия, отходящая от чревного 
ствола, расположена сзади и сверху от поджелудочной железы, являясь основным питающим сосудом ее тела и хвоста. Селезеночная 
вена, сопровождающая одноименную артерию, проходит несколько 
ниже нее по задней поверхности поджелудочной железы, впадая 
в воротную вену.
Между желудком и поджелудочной железой имеется узкое пространство, называемое сальниковой сумкой (bursa omentalis). Сальниковая сумка через винслово отверстие позади малого сальника 
сообщается с брюшной полостью.
Поджелудочная железа малоподвижна. Головка ее смещается 
только вместе с прилежащей частью двенадцатиперстной кишки. 
Хвост поджелудочной железы более подвижен и может быть выделен из парапанкреатической клетчатки.
Паренхима поджелудочной железы состоит из множества долек 
(ацинусов), разделенных прослойками соединительной ткани. 
Каждая долька состоит из эпителиальных клеток. За сутки поджелудочная железа, при массе 70–100 г, экскретирует до 1,0–2,5 л сока, 
который из ацинусов попадает во вставочный проток, выстланный 
однослойным плоским эпителием, затем выводится через мелкие 
дольковые протоки в главный панкреатический проток (ductus 
pancreaticus) (вирсунгов проток — ductus Wirsungi) (рис. 1.2). 
Просвет дольковых протоков и главный панкреатический проток 
выстланы однослойным цилиндрическим эпителием. Главный панкреатический (вирсунгов) проток от хвоста к головке постепенно 
расширяется, достигая в области головки диаметра 3–3,5 мм. В головке поджелудочной железы обычно главный панкреатический 
проток и общий желчный проток образуют общую ампулу, которая 
открывается через большой сосочек двенадцатиперстной кишки 
(БСДК, или фатеров сосок) в просвет кишки. Поступление желчи 
и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку регулирует 
сфинктерный аппарат БСДК со сфинктером Одди как главной его 
составной частью. Существуют и другие, более редкие варианты 
впадения общего желчного протока и вирсунгова протока в двенадцатиперстную кишку.

В 1906 г. П.И. Дьяконов, Ф.А. Рейн, Н.И. Лысенков, Н.И. Напалков во введении к коллективному руководству по топографической анатомии и оперативной хирургии так описывали вариабельность анатомических структур: «Объективные исследования 
на большом количестве материала показывают все более и более, 
что так называемой нормы, обязательной для всех особей, не существует в действительности: эта классическая норма расплывается 
в массе вариаций, колеблющихся в различных пределах».
Подтверждение этих слов можно найти, изучая анатомическое 
строение панкреатодуоденальной зоны. Так, выделяют четыре наиболее часто встречаемых варианта впадения общего желчного протока и вирсунгова протока в двенадцатиперстную кишку. При 1-м 
варианте (51%) (рис. 1.3, а) устья вирсунгова и общего желчного 
протоков находятся в общей ампуле, а сфинктер Одди окружает 
конечные отделы обоих протоков; 2-й вариант (38%) предусматривает впадение в двенадцатиперстную кишку на вершине БСДК 
устья и главного панкреатического и общего желчного протока, отделенных друг от друга перегородкой (рис. 1.3, б); 3-й вариант (6%) 

Рис. 1.2. Анатомия протоковой системы поджелудочной железы