Бронхоскопия в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания

Г. Ф. Паламарчук, А. Л. Акопов, А. И. Арсеньев,
А. В. Деревянко, О. А. Нагорная
БРОНХОСКОПИЯ
в диагностике и лечении
заболеваний органов дыхания
Санкт-Петербург
Фолиант
2019

УДК
616.233–072.1
ББК
53.4
Рецензент С. А. Симбирцев — член-корр. РАМН,
профессор кафедры оперативной хирургии
и топографической анатомии СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Паламарчук Г. Ф.
П14
Бронхоскопия в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания /
Г. Ф. Паламарчук, А. Л. Акопов, А. И. Арсеньев, А. В. Деревянко,
О. А. Нагорная. — СПб : Фолиант, 2019. — 328 с. : ил.
ISBN 978-5-93929-290-0
В монографии представлены возможности диагностической, лечебной и вспомогательной бронхоскопии при различных заболеваниях трахеи, бронхов и легких.
На основании собственных и литературных данных изложены подробная эндоскопическая семиотика бронхолегочных заболеваний и дифференцированный выбор
методов биопсии из патологических образований дыхательных путей и легких: вакуумной аспирации содержимого бронхов, бронхоальвеолярного лаважа, прямой
щеточной и щипцовой биопсии, трансбронхиальной биопсии легких под рентгеноскопическим контролем.
Приведена информативность цитоморфологических исследований биопсийного
материала при верификации заболеваний органов дыхания. Показаны перспективы применения новых эндоскопических технологий в бронхологии: высокоразрешающей бронхоскопии с осмотром в узком спектре света, аутофлуоресцентной и
ультразвуковой бронхоскопии с тонкоигольной биопсией из увеличенных внутригрудных лимфоузлов.
Представлены возможности бронхологических методов в комплексном лечении заболеваний органов дыхания с обоснованным выбором лекарственных средств для
эндобронхиальной терапии и методов оперативной бронхоскопии.
Составлены алгоритмы диагностической и лечебной бронхоскопии, а также схема
визуальной оценки эндоскопических изменений при стандартной бронхоскопии, что
особенно актуально для начинающих врачей-эндоскопистов.
Для эндоскопистов, пульмонологов, торакальных хирургов, онкологов, фтизиатров,
анестезиологов-реаниматологов.
УДК 616.233–072.1
ББК 53.4
Права на данное издание принадлежат ООО «Издательство ÔОЛИАНТ».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания
не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО «Издательство ÔОЛИАНТ»
© Коллектив авторов, 2019
ISBN 978-5-93929-290-0
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2019

КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ
Акопов Андрей Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель
отдела торакальной хирургии НИИ хирургии и неотложной медицины
ПСПбГМУ им. И. П. Павлова
Арсеньев Андрей Иванович — доктор медицинских наук, ведущий научный
сотрудник НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова
Барчук Антон Алексеевич — кандидат медицинских наук, врач-эндоскопист
эндоскопического отделения НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова
Волкова Алиса Георгиевна — кандидат медицинских наук, врач-эндоскопист
НИИ клиники детской онкологии, гематологии и трансплантологии
им. Р. М. Горбачевой
Герасин Андрей Валерьевич — врач-эндоскопист эндоскопического отделения
НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. И. П. Павлова
Дегтерев Денис Борисович — кандидат медицинских наук, заведующий
эндоскопическим отделением ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войны»
в Санкт-Петербурге
Деревянко Алексей Валерьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
педиатрии, фтизиопульмонологии и эндокринологии СПбГПМУ
Ковалев Михаил Генрихович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
анестезиологии и реаниматологии ПСПбГМУ им. И. П. Павлова
Кузьмин-Крутецкий Михаил Игоревич — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой эндоскопии СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Левина Анна Сергеевна — врач-эндоскопист эндоскопического отделения
Городского клинического онкологического диспансера в Санкт-Петербурге
Нагорная Оксана Анатольевна — кандидат медицинских наук, врач-эндоскопист
эндоскопического отделения Городского клинического онкологического
диспансера в Санкт-Петербурге
Паламарчук Галина Федоровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры
эндоскопии СПбМАПО (СЗГМУ им. И. И. Мечникова)
Русанов Анатолий Александрович — доктор медицинских наук, врач-эндоскопист
эндоскопического отделения НИИ хирургии и неотложной медицины
ПСПбГМУ им. И. П. Павлова
Судомоин Дмитрий Сергеевич — заведующий эндоскопическим отделением
Городского противотуберкулезного диспансера в Санкт-Петербурге
Черный Семен Миронович — доктор медицинских наук, старший научный
сотрудник НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ
им. И. П. Павлова
Шпаков Игорь Федорович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
термических поражений ВМедА, полковник медицинской службы
Якушенко Николай Сергеевич — заведующий эндоскопическим отделением
Городской туберкулезной больницы ¹ 2 в Санкт-Петербурге

Î Ã Ë À Â Ë Å Í È Å
Список сокращений .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
8
Предисловие (Г. Ф. Паламарчук).  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
10
I. Общие вопросы бронхоскопии (Г. Ф. Паламарчук)
ГЛАВА 1. История развития бронхоскопии.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
11
ГЛАВА 2. Основы бронхологических исследований при заболеваниях
органов дыхания .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
25
2.1. Организация бронхологических исследований .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
26
2.2. Показания и противопоказания к бронхоскопии .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
30
2.3. Краткие данные об анатомии дыхательных путей и легких .  .  .  .  .
36
2.4. Стандартные методики бронхологического исследования
при гибкой и жесткой бронхоскопии .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
51
2.5. Новые методики бронхологического исследования .  .  .  .  .  .  .  .  .
71
II. Диагностическая бронхоскопия (Г. Ф. Паламарчук)
ГЛАВА 3. Основные принципы эндоскопической оценки патологических
изменений и функциональных нарушений дыхательных путей
при различных заболеваниях органов дыхания .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
77
ГЛАВА 4. Значение бронхологических исследований в диагностике
неспецифических заболеваний дыхательных путей и легких .  .  .
85
4.1. Бронхологические исследования при неспецифических
заболеваниях дыхательных путей: хроническом бронхите,
бронхиальной астме и бронхоэктазах.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
86
4.2. Бронхологические исследования при неспецифических
заболеваниях легких: пневмонии, абсцессе и гангрене .  .  .  .  .  .  .  .  .
100
4.3. Интерстициальные заболевания легких .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
110
4.4. Наследственные заболевания органов дыхания .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
121
4.5. Микотические поражения дыхательных путей и легких у больных
бронхиальной астмой и хроническим бронхитом.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
132
4.6. Бронхологическая диагностика инвазивных микозов легких
у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток (А. Г. Волкова) .  .  .
136
4.7. Неспецифические заболевания легких и заболевания пищевода:
межсистемные клинические связи (О. А. Нагорная, Г. Ф. Паламарчук,
М. И. Кузьмин-Крутецкий) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
139
5

БРОНХОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ГЛАВА 5. Опухоли органов дыхания .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
149
5.1. Доброкачественные опухоли дыхательных путей и легких .  .  .  .  .
149
5.2. Опухолеподобные (псевдоопухолевые) образования дыхательных
путей.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
152
5.3. Злокачественные опухоли органов дыхания (Г. Ф. Паламарчук,
А. И. Арсеньев, О. А. Нагорная, А. С. Левина) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
155
ГЛАВА 6. Туберкулез и саркоидоз органов дыхания .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
191
6.1. Бронхологическая диагностика туберкулеза органов дыхания
(Г. Ф. Паламарчук, Д. С. Судомоин, А. В. Деревянко, Н. С. Якушенко) .
193
6.2. Бронхологическая диагностика саркоидоза органов дыхания
(А. В. Деревянко, Г. Ф. Паламарчук, Д. С. Судомоин) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
207
6.3. Возможности бронхологических методов исследования
в дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза органов
дыхания (Д. С. Судомоин, А. В. Деревянко, Г. Ф. Паламарчук,
Н. С. Якушенко).  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
211
III. Лечебная бронхоскопия (Г. Ф. Паламарчук)
ГЛАВА 7. Плановая лечебная бронхоскопия при неспецифических
заболеваниях легких .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
219
7.1. Тотальный лаваж легких в лечении легочного альвеолярного
протеиноза .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
225
ГЛАВА 8. Экстренная диагностическая и лечебная бронхоскопия
при неотложных состояниях, осложненных острой дыхательной
недостаточностью .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
229
8.1. Возможности экстренной бронхоскопии в диагностике и лечении
бронхолегочных осложнений, обусловленных аспирацией
содержимого желудка .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
232
8.2. Экстренная диагностическая и лечебная бронхоскопия при ожогах
дыхательных путей у обожженных (И. Ф. Шпаков, Д. Б. Дегтерев,
Г. Ф. Паламарчук)
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
235
8.3. Экстренная бронхоскопия в диагностике и лечении
бронхолегочных осложнений, обусловленных тяжелой сочетанной
травмой (Д. Б. Дегтерев, Г. Ф. Паламарчук) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
254
8.4. Значение диагностической и лечебной бронхоскопии
при ателектазе легкого .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
255
8.5. Экстренная диагностическая и лечебная бронхоскопия у больных
на длительной ИВЛ (Д. Б. Дегтерев, Г. Ф. Паламарчук) .  .  .  .  .  .  .  .
256
ГЛАВА 9. Оперативная бронхоскопия.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
260
9.1. Эндоскопическая диагностика и удаление инородных тел
дыхательных путей у детей и взрослых (Н. С. Якушенко,
Г. Ф. Паламарчук)
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
260
9.2. Эндоскопический гемостаз при легочных кровотечениях
(О. А. Нагорная, Г. Ф. Паламарчук) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
267
9.3. Значение лечебно-диагностической бронхоскопии в хирургии
легких .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
271
6

О Г Л А В Л Е Н И Е
9.4. Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов трахеи
(А. Л. Акопов, А. А. Русанов, А. В. Герасин, С. М. Черный,
М. Г. Ковалев, Г. Ф. Паламарчук) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
279
9.5. Эндоскопическая хирургия опухолей трахеи и бронхов
(О. А. Нагорная, Г. Ф. Паламарчук) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
292
9.6. Фотодинамическая терапия и брахитерапия в комплексном
лечении злокачественных опухолей трахеи и бронхов (А. И. Арсеньев,
А. А. Барчук) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
301
ГЛАВА 10. Осложнения бронхоскопии .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
305
10.1. Осложнения гибкой бронхоскопии.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
305
10.2. Лекарственные средства, необходимые для местной анестезии
и оказания помощи при осложнениях гибкой бронхоскопии .  .  .  .  .  .  .
312
10.3. Оснащение бронхологического кабинета .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
313
10.4. К вопросу о применении пропофола при гибкой бронхоскопии .  .
314
10.5. Осложнения жесткой бронхоскопии .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
315
Заключение .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
318
Приложения
Приложение 1. Что пациенту необходимо знать о бронхоскопии.  .  .  .  .  .  .  .
320
Приложение 2. Оценка эндоскопических признаков при стандартной
бронхоскопии. Эндоскопическая терминология по J. Lemoine (1973),
Г. И. Лукомскому, А. А. Овчинникову (1982), В. А. Герасину (1984),
В. В. Соколову (2015) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
321
Приложение 3. Протокол бронхологического исследования .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
323
Библиографические ссылки .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
324

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АБЛА — аллергический бронхолегочный аспергиллез
АБТ — антибактериальная терапия
АКК — аминокапроновая кислота
АМ — альвеолярные макрофаги
АПК — аргоноплазменная коагуляция
БА — бронхиальная астма
БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж
БАВ — биологически активные вещества
БАР — бронхиолоальвеолярный рак
БЭ — бронхоэктазы
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ГБС — гибкая бронхоскопия
ГКОД — городской клинический онкологический диспансер
ГРБ — гиперреактивность бронхов
ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДБСТ — диффузые болезни соединительной ткани
ДН — дыхательная недостаточность
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ДП — дыхательные пути
ЖБАЛ — жидкость бронхоальвеолярного лаважа
ЖЕЛ — жизненная емкость легких
ИАГ-лазер — лазер на иттрий-алюминиевом гранате
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИГЛ — идиопатический гемосидероз легких
ИЗЛ — интерстициальные заболевания легких
ИТТ — интубационная трубка
ИФА — идиопатический фиброзирующий альвеолит
КББ — клапанная бронхоблокация
КТВР — компьютерная томография высокого разрешения
ЛАП — легочный альвеолярный протеиноз
ЛК — легочное кровотечение
ЛУ — лимфатические узлы
МБТ — микобактерии туберкулеза
МВ — муковисцидоз
МНО — международное нормализованное отношение
8

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
МЦК — мукоцилиарный клиренс
НЗЛ — неспецифические заболевания легких
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ОЗП — острая затяжная пневмония
ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром
ОФВ1 — объем форсированного выдоха в секунду
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РСТ — рубцовый стеноз трахеи
РЭ — рефлюкс-эзофагит
СО — слизистая оболочка
СМТ — словарь медицинских терминов
СКВ — системная красная волчанка
ТА — токсический альвеолит
ТБД — трахеобронхиальная дискинезия
ТБЛ — трансбронхиальная биопсия легкого
ТК — тучные клетки
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФА — фиброзирующий альвеолит
ФБС — фибробронхоскопия
ФДТ — фотодинамическая терапия
ХБ — хронический бронхит
ХБС — хромобронхоскопия
ХОБ — хронический обструктивный бронхит
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ЭАА — экзогенный аллргический альвеолит
ЭБ — эндобронхит
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
ЭОП — электронно-оптический преобразователь
a1-АТ — альфа-1-антитрипсин
EBUS — endobronchial ultrasonography (эндобронхиальная
ультрасонография)
IgA — иммуноглобулин A
IgE — иммуноглобулин E
FiO2 — концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе
HD — high definition (высокое разрешение)
HDTV — high definition television (изображение высокого
разрешения)
NBI — narrow band imaging (изображение в узком спектре)
PO2 — парциальное давление кислорода
PСО2 — парциальное давление углекислого газа
SaO2 — насыщение артериальной крови кислородом
TBNA — transbronchial needle aspiration (тонкоигольная
аспирационная биопсия)

ПРЕДИСЛОВИЕ
В данной монографии представлен 50-летний опыт применения
бронхологических исследований, первоначально выполненных
во ВНИИ пульмонологии МЗ СССР (ныне НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова), затем
на клинических базах СПбМАПО (ныне СЗГМУ им. И. И. Мечникова).
Бронхология ХХI в. включает как стандартные бронхологические методы диагностики и лечения заболеваний органов дыхания, так и новые эндоскопические технологии, к которым относятся видеобронхоскопия с высоким разрешением, аутофлуоресцентная и ультразвуковая бронхоскопия, открывающие новые
возможности в изучении структурных изменений и сосудов слизистой оболочки дыхательных путей на промежуточном уровне
между макро- и микроскопической картиной, а при увеличении в
1000 раз — на уровне эндоцитоскопии.
Наряду с достижениями новых эндоскопических технологий,
которые в основном ориентированы на диагностику опухолевых
изменений на ранних стадиях развития, основополагающими
остаются стандартные бронхологические методы диагностики и
лечения, которые широко применяются в пульмонологии, торакальной хирургии, онкологии, фтизиатрии, анестезиологии и реаниматологии. Не вызывает сомнения тот факт, что для освоения
и применения новых видов бронхоскопии необходима базовая
подготовка врачей-эндоскопистов (бронхологов) по применению
стандартной бронхоскопии гибким и жестким бронхоскопами.
Профессор Г. Ф. Паламарчук