Торакоабдоминальная травма
Покупка
Тематика:
Оперативная хирургия
Издательство:
Фолиант
Год издания: 2016
Кол-во страниц: 312
Дополнительно
Вид издания:
Монография
Уровень образования:
ВО - Специалитет
ISBN: 978-5-93929-266-5
Артикул: 729587.01.99
Доступ онлайн
350 ₽
В корзину
Монография посвящена одной из актуальных и наиболее сложных проблем неотложной хирургии мирного и военного времени. На современном уровне представлены вопросы патогенеза, клинической картины, диагностики и лечения на догоспитальном этапе и в условиях травмоцентров пострадавших с торакоабдоминальными ранениями, нанесенными холодным и огнестрельным оружием, а также с закрытыми разрывами диафрагмы. Приведена оригинальная, наиболее полная из существующих, классификация этих ранений. Изложены методики оценки тяжести травм, прогнозирования исходов травматического шока и основы концепции лечебно-тактического прогнозирования при сочетанных шокогенных повреждениях. Особое внимание уделено этапной хирургической тактике damage control и особенностям анестезиолого-реаниматологического пособия при торакоабдоминальных травмах, сопровождающихся шоком. Монография иллюстрирована большим количеством собственных интраоперационных и других фотографий. Для хирургов и анестезиологов-реаниматологов больниц скорой помощи, врачей станций скорой медицинской помощи, общих хирургов, военно-полевых хирургов, нейрохирургов, травматологов, врачей-ординаторов и врачей-интернов.
Тематика:
ББК:
УДК:
ОКСО:
- ВО - Бакалавриат
- 34.03.01: Сестринское дело
- ВО - Специалитет
- 30.05.01: Медицинская биохимия
- 30.05.02: Медицинская биофизика
- 31.05.01: Лечебное дело
- 32.05.01: Медико-профилактическое дело
- 33.05.01: Фармация
- Ординатура
- 31.08.02: Анестезиология-реаниматология
- 31.08.09: Рентгенология
- 31.08.66: Травматология и ортопедия
- 31.08.67: Хирургия
ГРНТИ:
Скопировать запись
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов
А. Н. Ту лу пов, Г. И. Си нен чен ко ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНАЯ ТРАВМА САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ФОЛИАНТ 2016
УДК 817.54/.55-001-07-089 ББК 54.5 Т82 Р е ц е н з е н т ы: уче ный сек ре тарь СПбНИИ ско рой помощи Засл. врач РФ проф. В. Ф. Озе ров, глав ный спе ци а лист по хи рур гии Все рос сий ско го цен тра экс трен ной ме ди цин ской по мо щи им. А. М. Ни ки фо ро ва МЧС России проф. А. В. Ко чет ков. Ту лу пов А. Н. Т82 То ра ко аб до ми наль ная трав ма / А. Н. Ту лу пов, Г. И. Си нен чен - ко.— СПб.: Фо ли ант, 2016.— 312 с. ISBN 978-5-93929-266-5 Мо ног ра фия по свя ще на од ной из ак ту аль ных и на и бо лее слож ных про блем не от лож ной хи - рур гии мир но го и во ен но го вре ме ни. На со вре мен ном уров не пред став ле ны воп ро сы па то ге не за, кли ни чес кой кар ти ны, ди аг нос ти ки и ле че ния на до гос пи таль ном эта пе и в усло ви ях трав мо цен тров по стра дав ших с то ра ко аб до ми наль ны ми ра не ни я ми, на не сен ны ми хо лод ным и огнес трель ным ору - жи ем, а так же с за кры ты ми раз ры ва ми ди аф раг мы. При ве де на ори ги наль ная, на и бо лее по лная из су - щес тву ю щих, клас си фи ка ция этих ра не ний. Изло же ны ме то ди ки оцен ки тя жес ти травм, про гно зи - ро ва ния ис хо дов трав ма ти чес ко го шока и осно вы кон цеп ции ле чеб но-так ти чес ко го про гно зи ро ва - ния при со че тан ных шо ко ген ных по вреж де ни ях. Осо бое вни ма ние уде ле но этап ной хи рур ги чес кой так ти ке damage control и осо бен нос тям анес те зи о ло го-ре а ни ма то ло ги чес ко го по со бия при то ра ко - аб до ми наль ных трав мах, со про вож да ю щих ся шо ком. Мо ног ра фия ил люс три ро ва на боль шим ко ли - чес твом со бствен ных ин тра о пе ра ци он ных и других фотографий. Для хи рур гов и анес те зи о ло гов-ре а ни ма то ло гов боль ниц ско рой по мо щи, вра чей стан ций ско - рой ме ди цин ской по мо щи, об щих хи рур гов, во ен но-по ле вых хи рур гов, не й ро хи рур гов, трав ма то - ло гов, вра чей-орди на то ров и вра чей-ин тер нов. УДК 817.54/.55-001-07-089 ББК 54.5 © А. Н. Ту лу пов, Г. И. Си нен чен ко, 2016 г. ISBN 978-5-93929-266-5 © ООО «Изда т ельство „Фо ли ант”», 2016 г.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД — ар те ри аль ное дав ле ние АДсист — сис то ли чес кое ар те ри аль ное дав ле ние АлАТ — ала ни на ми нот ран сфе ра за АсАТ — ас пар та та ми нот ран сфе ра за ВВЛ — вос по мо га тель ная вен ти ля ция легких ВМедА — Во ен но-ме ди цин ская ака де мия ВПХ — во ен но-по ле вая хи рур гия ДВС — дис се ми ни ро ван ное внут ри со су дис тое свер ты ва ние (крови) ДТП — до рож но-транс пор тное про ис шес твие ЕД — еди ни ца де йствия ИВЛ — ис ку сствен ная вен ти ля ция лег ких ИТТ — ин фу зи он но-транс фу зи он ная те ра пия КИЕ — КОС — кис лот но-основ ное состояние КТ — ком пью тер ная то мог ра фия ЛОР — ото ри но ла рин го ло гия МЕ — меж ду на род ная еди ни ца МЗ — Ми нис те рство здра во ох ра не ния МОК — ми нут ный об ъ ем кро во об ра ще ния МРТ — маг нит но-ре зо нан сная то мог ра фия НИИ — на учно-ис сле до ва те льский ин сти тут НИИСП — На уч но-ис сле до ва те льский ин сти тут ско рой помощи ОПСС — об щее пе ри фе ри чес кое со про тив ле ние сосудов ОРПСМ — огнес трель ные ра не ния по зво ноч ни ка и спин но го мозга ОЦК — об ъ ем цир ку ли ру ю щей крови ОЦП — об ъ ем цир ку ли ру ю щей плаз мы ПЕ — про те о ли ти чес кая еди ни ца РДСВ — рес пи ра тор ный дис тресс-син дром взрос лых РФ — Рос сий ская Фе де ра ция СКТ — спи раль ная ком пью тер ная то мог ра фия СМЖ — спин но моз го вая жид кость ТБ — трав ма ти чес кая бо лезнь УЗИ — ультраз ву ко вое ис сле до ва ние УО — удар ный об ъ ем УФО — ультра фи о ле то вое об лу че ние ЦВД — цен траль ное ве ноз ное дав ле ние ЦНС — цен траль ная не рвная сис те ма ЧМТ — че реп но-моз го вая трав ма ЧСС — час то та сер деч ных со кра ще ний ЭВБОА — эн до вас ку ляр ная бал лон ная ок клю зия аорты ЭКГ — элек тро кар ди ог рам ма AIS — Abbreviated Injury Scale — со кра щен ная шка ла повреждений APACHE — Acute Physiology and Chronic Health Evaluation — шка ла оцен ки тя жес ти со сто я ний ASCOT — A Severity Characterization Trauma — ха рак те рис ти ка серь ез нос ти травмы 3
BEST — Basic Endovascular Skills Training — осно вы эн до вас ку ляр но го про фес си о наль но го обучения CRIS — Comprehensive Research Injury Scale — уни вер саль ная ис сле до ва те льская шка ла по - вреж де ний DIRECT — Diagnostic and Interventional Radiology in Emergency, Critical care and Trauma — ди аг - нос ти чес кая и ин тер вен ци он ная ра ди о ло гия в не от лож ной ин тен сив ной те ра пии и травме ESTARS — Endovascular Skills for Trauma & Resuscitative Surgery — эн до вас ку ляр ные ме то ды при трав ме и в ре а ни ма ци он ной хирургии ETC — Early Total Car — пер вая все об щая помощь FAST — Focused assessment with sonography for trauma — це ле нап рав лен ное ультраз ву ко вое ис сле до ва ние при травме GCS — Glasgow Coma Scale — шка ла комы Глаз го ICISS — International Classification Injury Severity Score — меж ду на род ная шка ла клас си фи ка - ции тя жес ти повреждений ISS — Injury Severity Score — шка ла оцен ки тя жес ти повреждений MODS — Multiple Organ Dysfunction Score — шка ла по ли ор ган ной не дос та точ нос ти NISS — New Injury Severity Score — но вая шка ла оцен ки тя жес ти повреждений OIS — Organ Injury Scale — шка ла по вреж де ницй органов PTS — Polytrauma Score — фи зи о ло ги чес кая шка ла политравмы RAPTOR — Resuscitation with Angiography, Percutaneous Techniques and Operative Repair — ре а ни - ма ция с ан ги ог ра фи ей, чрес кож ны ми тех но ло ги я ми опе ра тив но го восстановления RTS — Revised Trauma Score — пе ре смот рен ная шка ла тя жес ти травмы SOFA — Sepsis-related Organ Failure — шка ла орган ной не дос та точ нос ти при сеп си се TEVAR — Thoracic Endovascular Aortic Repair — эн до вас ку ляр ное вос ста нов ле ние груд ной аорты TRISS — Trauma and Injury Severity Score — шка ла оцен ки тя жес ти по вреж де ний и со сто я ний TRISSAN — Trauma and Injury Severity Score — шка ла оцен ки тя жес ти по вреж де ний и со сто я ний TS — Trauma Score — шка ла оцен ки тя жес ти травмы
ПРЕДИСЛОВИЕ Ди аг нос ти ка и ле че ние как шо ко ген ных, так и не шо ко ген ных то ра ко аб до - ми наль ных ра не ний яв ля ет ся од ной из цен траль ных про блем хи рур гии по - вреж де ний. В зна чи тель ной сте пе ни это об услов ле но слож нос тью рас поз на ва - ния по вреж де ний ди аф раг мы и внут рен них орга нов гру ди и жи во та, зна чи - тель ны ми труд нос тя ми при вы бо ре пра виль ной ле чеб ной так ти ки, от су тстви ем еди ной док три ны ле че ния та ких по стра дав ших и т. д. В по след нее вре мя бла - го да ря ши ро ко му внед ре нию в кли ни чес кую прак ти ку эн до ви де о хи рур ги чес - ких ме то дов ди аг нос ти ки и ле че ния травм гру ди и жи во та в хи рур гии тор ако - аб до ми наль ных по вреж де ний про и зош ли су щес твен ные по зи тив ные из ме не - ния, за клю ча ю щи е ся в умень ше нии необходимости выполнения в целом весьма травматичных открытых операций за счет проведения лечебно-диа - гностических ви де о то ра кос ко пий и видеолапароскопий. В мо ног ра фии при ве ден ана лиз дан ных со вре мен ных пуб ли ка ций и осве - щен мно го лет ний опыт ока за ния ме ди цин ской по мо щи по стра дав шим с то ра - ко аб до ми наль ны ми трав ма ми с успеш ным ис поль зо ва ни ем раз ра бо тан ной в СПбНИИ ско рой по мо щи им. И. И. Джа не лид зе уни каль ной кон цеп ции ле - чеб но-так ти чес ко го про гно зи ро ва ния. На со вре мен ном уров не из ло же ны осно - вы этой кон цеп ции, а так же об щие и час тные ас пек ты ди аг нос ти ки и ле че ния то ра ко аб до ми наль ных ра не ний, со про вож да ю щих ся трав ма ти чес ким шо ком. Зак ры тым раз ры вам ди аф раг мы, то ра ко аб до ми нос пи наль ным ра не ни ям, нут - ри тив ной под дер жке в остром и ран нем пе ри о дах трав ма ти чес кой бо лез ни по - свя ще ны от дель ные гла вы и разделы. Осо бое вни ма ние уде ле но из ло же нию воп ро сов ока за ния медицинской помощи на догоспитальном этапе и ис поль зо - ва ния при данном патологическом состоянии эндовидеохирургиче ских ле чеб - но-ди аг нос ти чес ких ме то дов. Авторы вы ра жа ют над еж ду, что мо ног ра фия бу дет по лез ной не толь ко для прак ти ку ю щих хи рур гов, анес те зи о ло гов-ре а ни ма то ло гов и вра чей дру гих спе ци аль нос тей, но и для тех, кто толь ко на чи на ет свой путь в хирургии и клинической медицине.
ВВЕДЕНИЕ К то ра ко аб до ми наль ным от но сят ся ра не ния, со про вож да ю щи е ся од но вре - мен ным на ру ше ни ем це лос ти ди аф раг мы, груд ной и брюш ной по лос тей и (или) за брю шин но го про стра нства и по зво ноч ни ка. Их час то та в мир ное вре - мя со став ля ет око ло 15 % от всех про ни ка ю щих ра не ний гру ди и жи во та, в пе - ри од Ве ли кой Оте чес твен ной вой ны 1941–1945 гг. дос ти га ла 10 %, а в по сле - ду ю щих вой нах и ло каль ных во о ру жен ных кон флик тах (Ко рея, Вьет нам, Ближ ний Вос ток, Афганистан) — 25–36 % [Со зон-Яро ше вич А. Ю., 1945; Абдул ла ев Э. Г., 2003; Вой нов ский Е. А. и др., 2011; Zakharia A., 1985]. В мир - ное вре мя час то та по вреж де ния ди аф раг мы у по стра дав ших с за кры ты ми по - вреж де ни я ми гру ди и (или) жи во та со став ля ет 6,1 %, а при про ни ка ю щих ра - не ни ях — 14,3 % [Ку куш кин А. В., 2015]. То ра ко аб до ми наль ные ра не ния от но сят ся к чис лу на и бо лее труд но ди аг - нос ти ру е мых и тя же ло про те ка ю щих со че тан ных по вреж де ний, что об услов - ле но воз мож нос тью од но мо мен тно го по вреж де ния лег ких, сер дца, пе че ни, се - ле зен ки, по чек, же луд ка, ки шеч ни ка и дру гих орга нов с раз ви ти ем внутри - плевральных и внут риб рюш ных кро во те че ний, пнев мо то рак са, там по на ды серд ца, раз ли то го пе ри то ни та, за брю шин ных ге ма том, флег мон и т. д. Бо лее 3/4 по стра дав ших с та ки ми ра не ни я ми дос тав ля ют в ста ци о нар в со сто я нии трав - ма ти чес ко го шока II и III сте пе ни, а при их об сле до ва нии даже в усло ви ях спе - ци а ли зи ро ван ных от де ле ний ди аг нос ти чес кие и тактические ошибки до пус ка - ют ся в 21,7–70 % наблюдений [Вагнер А. Е., 1985; Нечаев Э. А. и др., 1995; Черкасов М. Ф. и др., 2005]. Даже не смот ря на ши ро кое внед ре ние в кли ни чес кую прак ти ку но вых ле - чеб но-ди аг нос ти чес ких тех но ло гий (эхо-ло ка ция, КТ и СКТ, МРТ, ви де о то ра - кос ко пия, ви де о ла па рос ко пия, эн до вас ку ляр ная хи рур гия и др.), а так же дос - ти же ний со вре мен ной анес те зи о ло гии и ре а ни ма то ло гии ле таль ность при та - ких ра не ни ях в мир ное вре мя в боль ши нстве ста ци о на ров на шей стра ны в на - сто я щее вре мя со став ля ет от 5,7 до 22,3 % [Бой цов Н. И. и др., 2005; Чер ка - сов М. Ф. и др., 2005; Ша пош ни ков В. И., 2005], а в не ко то рых — до 31,3 % [Сот ни чен ко Б. А. и др., 2005]. При огнес трель ных то ра ко аб до ми наль ных ра - не ни ях, по лу чен ных при ве де нии бое вых де йствий в Афганистане, ле таль ность дос ти га ла 42,3 %, в Чеч не — 33,3 % [Брю сов П. Г. и др., 2005]. Все это свиде - тельствует о чрезвычайно высокой сложности и актуальности проблемы диагностики и лечения данного патологического состояния.
Гла ва 1 ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК В Рос сии пер вое опи са ние слу чая то ра ко аб до ми наль но го ра не ния с благо - приятным ис хо дом сде ла но в 1842 г. М. А. Ва силь е вым. Вход ное от вер стие на - хо ди лось по сред нек лю чич ной ли нии под ле вой ре бер ной ду гой. Пуля за стря - ла меж ду XI и XII реб ра ми ря дом с остис ты ми от рос тка ми по звон ков. М. А. Ва силь ев уста но вил ди аг ноз ра не ния плев ры, ди аф раг мы и желудка, выполнил лапаротомию и зашил рану желудка. В «На ча лах об щей во ен но-по ле вой хи рур гии» (1864) Н. И. Пи ро гов при вел ре ко мен да ции о не об хо ди мос ти про ве де ния по стра дав шим с то ра ко аб до ми - наль ны ми ра не ни я ми только неоперативного лечения. В по сле ду ю щем были опуб ли ко ва ны ра бо ты С. Н. Ка ли нов ско го (1894), А. А. Игна то ва (1895), А. С. Шпан бо ка (1896) и Г. А. Сви я же ни но ва (1895). Пос лед ний осу щес твил ком би ни ро ван ный дос туп че рез брюшную и грудную полости. В 1897 г. Р. В. Бутц впер вые в Рос сии про из вел уда ле ние по вреж ден ной при то ра ко аб до ми наль ном ра не нии се ле зен ки че рез плев раль ную по лость и рану ди аф раг мы. Ему при над ле жит идея от гра ни че ния плев раль ной по лос ти пу тем под ши ва ния диафрагмы к верхнему краю разреза. В 1899 г. С. И. Го ля хов ским для за ши ва ния раны пе че ни ис поль зо ва на то - ра ко ла па ро то мия. В дис сер та ции М. М. Крю ко ва (1901) ана ли зи ру ют ся ре зуль та ты опе ра тив - но го ле че ния по вреж де ний се ле зен ки при огнес трель ных то ра ко аб до ми наль - ных ра не ни ях и при ве де но об осно ва ние ща дя щих опе ра ций на этом органе (шов, тампонада, резекция). В мо ног ра фии Н. А. Ще го ле ва (1902) под чер ки ва ет ся не об хо ди мость сроч - ной опе ра ции при пе ре ме ще нии орга нов жи во та в плев раль ную по лость и от - ме ча ют ся пре и му щес тва то ра ко том но го дос ту па при этом. При труд нос тях за - ши ва ния раны киш ки ре ко мен до ва но пред при ни мать ла па ро то мию. Одна ко при от су тствии вы па де ния внут рен нос тей или повреждения полых органов допускалось неоперативное лечение. В том же году (1902) по я ви лась ра бо та Б. К. Фин ке льштей на о ко ло то-ре за - ных ра нах брюш ной по лос ти, в ко то рой боль шое вни ма ние уде ле но то ра ко аб - до ми наль ным ра не ни ям. Отме че на не об хо ди мость за ши ва ния ран ди аф раг мы из транс плев раль но го дос ту па. Раны ди аф раг мы над пе ченью до пус ка лось остав лять не за ши ты ми, по сколь ку в та ких слу ча ях угро за фор ми ро ва ния ди аф - раг маль ных грыж от су тству ет. При ра не нии по лых орга нов шов на диафрагму накладывают трансплеврально, а затем производят лапаротомию. 7
В 1904 г. В. М. Минц опи сал вы па де ние же луд ка в плев раль ную по лость по сле трав мы и так же ре ко мен до вал за ши вать раны ди аф раг мы транс плев раль - но. В 1906 г. Н. Н. Пет ров об об щил опуб ли ко ван ные дан ные о 46 на блю де ни ях по вреж де ния се ле зен ки че рез плев ру и ди аф раг му. Ука за на воз мож ность про - ве де ния ла па ро то мии из трех дос ту пов: транс плев раль но го, транс пе ри то не аль - но го и пу тем то ра ко ла па ро то мии. При при сте ноч ном ра не нии диафрагмы рекомендована тампонада раны без зашивания. Н. Н. Те ре бин ский и Д. И. Та та ри нов (1906) под вер гли транс плев раль ный дос туп кри ти ке, счи тая его при год ным для ис поль зо ва ния толь ко при лег ких ра не ни ях. При бо лее тя же лых ра не ни ях, по их мне нию, не об хо ди ма ла па ро то - мия пу тем раз ре за по краю ре бер ной дуги с резекцией хрящей по П. И. Дьяконову. В ра бо те Б. К. Фин ке льштей на (1908) об огнес трель ных и ко ло то-ре за ных ра нах се ле зен ки об об ще ны бо га тый опыт Обу хов ской боль ни цы Санкт-Пе тер - бур га и опи са ния 437 на блю де ний из различных публикаций. В 1910 г. опуб ли ко ва на ра бо та М. М. Ма гу лы о ко ло то-ре за ных ра нах ди - аф раг мы, где при ве ден ана лиз ле че ния 61 па ци ен та Обу хов ской боль ни цы и 40 по стра дав ших по дан ным раз лич ных пуб ли ка ций. В ней осо бо под чер кну ты труд нос ти ди аг нос ти ки то ра ко аб до ми наль ных ра не ний в остром пе ри о де. М. М. Ма гу ла кон ста ти ро вал, что рас поз нать ра не ние ди аф раг мы до опе ра ции чрез вы чай но труд но, а боль ше чем в 40 % слу ча ев вов се не воз мож но. Автор вы сту пил про тив ни ком не опе ра тив но го ле че ния то ра ко аб до ми наль ных ра не - ний, счи тая пра виль ным только оперативный метод. Лучшим способом проведения оперативных вмешательств им признан трансплевральный. В то вре мя как в ВПХ гос по дство вал при нцип по лно го кон сер ва тиз ма при ле че нии то ра ко аб до ми наль ных ра не ний, ря дом рус ских хи рур гов была раз ра - бо та на кон цеп ция опе ра тив но го ле че ния па ци ен тов этой ка те го рии при ко ло - то-ре за ных и огнес трель ных ра не ни ях мир но го вре ме ни, и толь ко в 1916 г. на XIV Все рос сий ском съез де хи рур гов В. Н. Пав ло вым-Силь ван ским об осно ва на не об хо ди мость ак тив ной хи рур ги чес кой так ти ки при огнес трель ных то ра ко аб - до ми наль ных ра не ни ях на те ат ре во ен ных де йствий. Опыт ле че ния та ких ра не - ний во вре мя Пер вой ми ро вой вой ны, не смот ря на ма ло у те ши тель ные ре зуль - та ты, в це лом при нес боль шую по льзу. Он по ка зал, что, во-пер вых, огнес - трель ные ра не ния во ен но го вре ме ни по те че нию и ослож не ни ям во мно го раз тя же лее ра не ний мир но го вре ме ни и, во-вто рых, то ра ко аб до ми наль ное ра не - ние — не про стое по вреж де ние ди аф раг мы, а огнес трель ная трав ма, при ко то - рой ха рак тер и тя жесть рас стройств су щес твен но от ли ча ют ся от изо ли ро ван - ных ра не ний груд ной и брюш ной полостей. Вместе с тем военный опыт подтвердил, что новые прогрессивные подходы к лечению то ра ко аб до ми наль - ных ра не ний мирного времени должны быть соблюдены в полной мере и при боевой травме. Лишь опыт не сколь ких лет Пер вой ми ро вой вой ны за ста вил боль ши нство хи рур гов от ка зать ся от кон сер ва тив ной так ти ки при огнес трель ных про ни ка ю - щих ра не ни ях жи во та. Ран няя ла па ро то мия к кон цу этой вой ны ста ла един - ственно об осно ван ным ме то дом, об ес пе чи ва ю щим эф фек тив ное ле че ние проникающих ранений живота [Шейнис В. Н., 1938]. Па рал лель но с раз ви ти ем то ра каль ной и аб до ми наль ной хи рур гии по сте - пен но на кап ли вал ся опыт ле че ния и то ра ко аб до ми наль ных ра не ний. Одна ко до на ча ла Ве ли кой Оте чес твен ной вой ны было опуб ли ко ва но срав ни тель но не - боль шое ко ли чес тво ра бот, в ко то рых об суж да лись глав ным об ра зом воп ро сы опе ра тив ных дос ту пов к по вреж ден ным орга нам [Пав лов-Силь ван ский В. Н., 8
1917; Вой но-Ясе нец кий В. Ф., 1927; Га ген торн Н. И., 1927; Алферов М. В., 1938; Ди те рихс М. М., 1940]. Мно гие воп ро сы осо бен нос тей кли ни чес кой кар - ти ны, ди аг нос ти ки и ме то дов ле че ния со че тан ных ранений груди и живота оставались неизученными, поэтому и летальность при таких ранениях достигала 87 %. В 1940 г. в сбор ни ке ра бот по ВПХ под ре дак ци ей Н. Н. Бур ден ко и А. В. Мель ни ко ва опуб ли ко ва на статья М. М. Ди те рих са о со че тан ных ра не - ни ях брюш ной и груд ной по лос тей, в ко то рой за ло же ны осно вы со вре мен ной кон цеп ции ле че ния то ра ко аб до ми наль ных ра не ний. Опыт вой ны с бе ло фин на - ми от ра жен в ра бо тах П. А. Куп ри я но ва и С. И. Ба най ти са, В. М. Си тен ко и Р. Р. Ма ка ро ва. По дан ным этих ав то ров, час то та то ра ко аб до ми наль ных ранений при ранениях груди в той войне составляла около 16 %. За мет ный про гресс в этом раз де ле ВПХ дос тиг нут в годы Вто рой ми ро вой вой ны. Наб лю де ния от дель ных хи рур гов на про тя же нии Ве ли кой Оте чес твен - ной вой ны сви де т ельству ют о боль ших за труд не ни ях в ди аг нос ти ке то ра ко аб до - ми наль ных ра не ний, свя зан ных со слож нос тью кли ни чес кой кар ти ны, чрез вы - чай ной из мен чи вос тью от дель ных сим пто мов и тя жес тью со сто я ния ра не ных. Прис таль ное из уче ние дан но го вида ра не ний по зво ли ло от е чес твен ным и за ру беж ным ав то рам бо лее чет ко сис те ма ти зи ро вать ра не ных с уче том ве ду - ще го па то ге не ти чес ко го фак то ра. Было так же уста нов ле но, что рас смат ри ва е - мые по вреж де ния очень час то со про вож да ют ся зна чи тель ной кро во по те рей и шо ком, ослож ня ю щи ми ди аг нос ти ку трав мы. В про цес се ра бо ты ста но ви - лась так же оче вид ной не об хо ди мость про ти во шо ко вой пред опе ра ци он ной под го тов ки, вклю ча ю щей в себя внут ри вен ные вли ва ния плаз мо за ме ща ю щих жид кос тей и кро ви. На и луч шим опе ра тив ным дос ту пом счи та ли ла па ро то мию и толь ко из ред ка ис поль зо ва ли то ра ко то мию с ре ви зи ей орга нов брюш ной по - лос ти че рез раз рез в ди аф раг ме [Апетов С. А., 1943; Ба рыш ни ков К. И., 1943; Свет Н. М., 1945; Кру па чев Н. М., 1946; Гу ре вич Н. И., 1946; Nicholson W., 1944; Moore R., 1946; Wylie R. et al., 1946]. Рану груд ной стен ки об ыч но за ши - ва ли на глу хо, иног да уда ляя кровь из по лос ти плев ры пун кци он ным спо со бом [Со зон-Яро ше вич А. Ю., 1945; Брум штейн М. С., 1945; Nicholson W., 1944]. Одна ко ле таль ность при со че тан ных ра не ни ях гру ди и жи во та в годы вой ны все еще оста ва лась очень вы со кой и достигала на передовых этапах медицинской эвакуации 72,2 % [Апетов С. А., 1943]. Это было связано как с трудностью диагностики, так и тяжестью состояния пострадавших и сроками их эвакуации с поля боя. Важ ным ито гом ра бо ты со вет ских во ен но-по ле вых хи рур гов яви лись мо - ног ра фия «То ра ко аб до ми наль ные ра не ния» (1945) и од но и мен ный раз дел в 12-м томе мно го том но го из да ния «Опыт Со вет ской ме ди ци ны в Ве ли кой Оте чес твен ной вой не 1941–1945 гг. » (1949), на пи сан ные А. Ю. Со зон-Яро ше - ви чем и со хра нив шие свое на учное и прак ти чес кое зна че ние по на сто я щее вре - мя. В этих ра бо тах ав тор дает об сто я тель ное об ъ яс не ние тя жес ти со че тан ных ра не ний гру ди и жи во та, опи сы ва ет на и бо лее ха рак тер ные сим пто мо ком плек - сы, пред ла га ет клас си фи ка цию то ра ко аб до ми наль ных ра не ний. Осо бое вни ма - ние уде ле но осве ще нию воп ро сов хи рур ги чес кой так ти ки, ме то дов борь бы с шо ком и по сле о пе ра ци он но го ве де ния ра не ных. Ме то дам хи рур ги чес ко го ле - че ния то ра ко аб до ми наль ных ра не ний был по свя щен так же ряд дис сер та ций, до пол нив ших раз лич ные ас пек ты про бле мы [Гу ре вич Н. И., 1946; Кру па - чев И. Ф., 1946; Кру ков ский Б. В., 1946]. И. Ф. Кру па чев (1946) указывает, что число пострадавших с торакоабдоминальными ранениями составляет 5,1 % по отношению ко всем проникающим ранениям груди и 16,7 % по отношению к ранениям живота. 9
В ре зуль та те ис сле до ва ний и об об ще ния на ко пив ше го ся за годы вой ны ма - те ри а ла были вы ра бо та ны об щие при нци пы ока за ния по мо щи и ле че ния по - стра дав ших в во ен но-по ле вых усло ви ях. Одна ко и по сле окон ча тель но го под - ве де ния ито гов Вто рой ми ро вой вой ны мно гие воп ро сы этой про бле мы оста ва - лись до кон ца не ре шен ны ми. В час тнос ти, на сто я тель но тре бо ва ли совер - шенствования ме то ды анес те зии во вре мя и по сле опе ра ции, были не ясны пре и му щес тва того или ино го дос ту па к по вреж ден ным орга нам, оставались малоизученными особенности пред- и послеоперационной интенсивной терапии и т. п. Даль ней шее бо лее по лное из уче ние про бле мы ле че ния по стра дав ших с то - ра ко аб до ми наль ны ми ра не ни я ми было про ве де но во вре мя ло каль ной вой ны в Ко рее. Так, в аме ри кан ской ар мии во вре мя вой ны в Ко рее (1950–1953 гг.) по ми мо пе ре до вых гос пи та лей были со зда ны хо ро шо осна щен ные то ра ко аб до - ми наль ные цен тры. Эва ку а ция ра не ных с поля боя про из во ди лась быс трее (в те че ние 5–6 ч по сле ра не ния), что дало воз мож ность сво ев ре мен но ока зы вать им ква ли фи ци ро ван ную и спе ци а ли зи ро ван ную хи рур ги чес кую по мощь. В кли ни чес кую прак ти ку были внед ре ны ан ти би о ти ки. При про ни ка ю щих ра - не ни ях гру ди ста ли ши ро ко ис поль зо вать ран нее дре ни ро ва ние плев раль ной по лос ти дре на жа ми боль шо го ди а мет ра для об ес пе че ния адек ват ной эва ку а - ции из нее кро ви и воз ду ха, что по зво ли ло зна чи тель но умень шить час то ту ди - аг нос ти чес ких то ра ко то мий, свер нув ше го ся ге мо то рак са и эм пи ем плев ры. При про ни ка ю щих ра не ни ях жи во та сфор ми ро ва лась дос та точ но чет кая так ти - чес кая ли ния, вклю ча ю щая в себя ран нее оперативное вмешательство с проведением интенсивной послеоперационной терапии. Был достаточно четко определен круг операций при повреждении органов брюшной полости [Shaftan G., 1966; Priden J. et al., 1967]. На ме ти лись из ме не ния и в ле чеб ной так ти ке при про ни ка ю щих ра не ни ях гру ди [Valle A., 1952; Forsee I., 1953; Dickson J. et al., 1961]. Боль ши нство хи - рур гов по лнос тью пе ре шли на ран нее за кры тое дре ни ро ва ние плев раль ной по - лос ти труб ка ми ди а мет ром 5–6 мм, по ло жи тель но оце ни вая его роль в сни же - нии ко ли чес тва эм пи ем плев ры. При от кры том пнев мо то рак се хи рур ги чес кую об ра бот ку про из во ди ли, как пра ви ло, под об щим об ез бо ли ва ни ем с ин ту ба ци - ей тра хеи. Пос ле окон ча ния вме ша т ельства в плев раль ную по лость об я за тель - но уста нав ли ва ли под вод ный дре наж. Все чаще по яв ля лись сто рон ни ки то ра - ко то мии, ко то рая, по мне нию боль ши нства ав то ров, была не об хо ди ма при продолжающемся кровотечении, ранениях сердца, клапанном и открытом пневмотораксе, повреждении органов средостения. В то же вре мя так ти ка при то ра ко аб до ми наль ных ра не ни ях оста ва лась спор ной. Пред ла га лись то ла па ро то мия и пун кция по лос ти плев ры, то раз дель - ные дос ту пы (то ра ко то мия, ла па ро то мия) без чет ких ука за ний оче ред нос ти их вы пол не ния, то то ра ко ла па ро то мия [Rockey Е., 1952; King J. et al., 1953; Valle A., 1954; Diskson J. et al., 1961]. Одна ко при ме не ние бо лее со вре мен ных ме то дов хи рур ги чес ко го ле че ния и ин тен сив ной те ра пии при со че тан ных ра не - ни ях гру ди и жи во та по зво ли ло за мет но улуч шить об щие ре зуль та ты и сни - зить ле таль ность в от дель ных гос пи та лях до 25 % [Valle A., 1954; Rockey Е., 1952]. Вмес те с тем час то та гной ных осложнений при сочетанных ранениях груди и живота в то время оставалась весьма значительной — около 25 %. В по сле ду ю щем в ле че нии то ра ко аб до ми наль ных ра не ний бо лее чет ко на - ме ти лась так ти ка с ак цен том на ла па ро то мию с пред ва ри тель ным за кры тым дре ни ро ва ни ем плев раль ной по лос ти труб ка ми боль шо го ди а мет ра (12–14 мм), что умень ши ло час то ту свер нув ше го ся ге мо то рак са и эм пи ем плев ры до 5–6 %. То ра ко то мию ста ли вы пол нять толь ко у от но си тель но не боль шо го чис - 10
Доступ онлайн
350 ₽
В корзину