Болезни печени

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
Кафедра внутренних болезней и поликлинической терапии
Кафедра инфекционных болезней
Ä. È. Òðóõàí, È. À. Âèêòîðîâà, À. Ä. Ñàôîíîâ
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Учебное пособие
Рекомендовано Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для системы послевузовского
профессионального образования врачей
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2010

УДК 611.36
ББК 54.13
Трухан Д. И., Викторова И. А., Сафонов А. Д. Болезни печени :
Учебное пособие для системы послевузовского
профессионального образования врачей. —
СПб : ООО «Издательство Фолиант», 2010. — 264 с.
ISBN 978-5-93929-199-6
В учебном пособии представлены современные данные по этиологии, патогенезу,
классификации основных заболеваний печени. Приведены сведения по эпидемиологии, клинической картине заболеваний, критериям их диагностики, в том числе
дифференциальной, лечению, профилактике; освещаются вопросы экспертизы
трудоспособности. В заключение, для закрепления материала, даны тестовые задания, задачи и эталоны ответов к ним.
При подготовке книги использованы материалы последних научных и научно-практических конференций, симпозиумов, а также стандарты Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Всемирной Организации Здравоохранения, рекомендации международных экспертов.
Учебное пособие предназначено для практических врачей (терапевтов, инфекционистов, гастроэнтерологов, семейных врачей) в системе послевузовского профессионального образования, клинических ординаторов и интернов, студентов старших курсов лечебно-профилактического и педиатрического факультетов медицинских вузов.
ISBN 978-5-93929-199-6
© Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов, 2010
© ООО «Издательство Фолиант», 2010

Авторы:
Трухан Дмитрий Иванович — профессор кафедры внутренних
болезней и поликлинической терапии ГОУ ВПО «Омская
государственная медицинская академия Росздрава», доктор
медицинских наук.
Викторова Инна Анатольевна — заведующая кафедрой
внутренних болезней и поликлинической терапии ГОУ ВПО
«Омская государственная медицинская академия
Росздрава», доктор медицинских наук, профессор.
Сафонов Александр Дмитриевич — заведующий кафедрой
инфекционных болезней ГОУ ВПО «Омская государственная
медицинская академия Росздрава», доктор медицинских
наук, профессор.
Рецензенты:
Лобзин Юрий Владимирович — директор ФГУ «НИИ детских
инфекций ФМБА России» (Санкт-Петербург), академик РАМН,
заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом
лабораторной диагностики СПИДа Санкт-Петербургской
медицинской академии последипломного образования,
заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор
медицинских наук, профессор.
Малишевский Михаил Владимирович — заведующий
кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО «Тюменская
государственная медицинская академия Росздрава», доктор
медицинских наук, профессор.
Кляшев Сергей Михайлович — заведующий кафедрой терапии
ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная
медицинская академия Росздрава», доктор медицинских
наук, профессор.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
Морфофункциональная характеристика печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
Клинические эквиваленты функциональных нарушений печени . . . . . . . . . . . . .
11
Лабораторная диагностика болезней печени. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
Методы визуальной оценки печени и желчевыводящей системы . . . . . . . . . . . .
34
Основные группы лекарственных препаратов, применяемые для лечения
заболеваний печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
Современная классификация хронических гепатитов и циррозов печени . . . . .
46
Хронический гепатит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
Хронический вирусный гепатит В . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
54
Хронический вирусный гепатит С . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
74
Аутоиммунный гепатит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
89
Описторхоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Алкогольная болезнь печени. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Неалкогольная жировая болезнь печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Лекарственные поражения печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Первичный билиарный цирроз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Первичный склерозирующий холангит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Болезнь Вильсона-Коновалова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Цирроз печени. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Тестовые задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Ответы к тестовым заданиям. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Ответы к задачам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ*
АБП — алкогольная болезнь печени
АИГ — аутоиммунный гепатит
АлАТ — аланинаминотрансфераза
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
БДС — большой дуоденальный сосочек
БК — болезнь Крона
ВЗК — воспалительные заболевания кишки
ВРВП — варикозно-расширенные вены пищевода
ГГТП — гамма-глутамилтранспептидаза
ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома
ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДСО — дисфункция сфинктера Одди
ЖДА — железодефицитная анемия
ЖКБ — желчнокаменная болезнь
ИГА — индекс гистологической активности
ИПП — ингибиторы протонной помпы
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности
НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени
НАСГ — неалкогольный стеатогепатит
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
НЯК — неспецифический язвенный колит
ОАК — общий анализ крови
ОАМ — общий анализ мочи
ОВГ — острый вирусный гепатит
ОВГВ — острый вирусный гепатит В
ОВГС — острый вирусный гепатит С
ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки
ОП — острый панкреатит
ОПН — острая печеночная недостаточность
ПБЦ — первичный билиарный цирроз
ПВ — протромбиновое время
* Дополнительные сокращения, используемые в тексте, расшифровываются
при их первом упоминании.
5

Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
ПВТ — противовирусная терапия
ПЖ — поджелудочная железа
ПОЛ — перекисное окисление липидов
ПТИ — протромбиновый индекс
ПХЭС — постхолецистэктомический синдром
ПЭ — печеночная энцефалопатия
СЖК — свободные жирные кислоты
УДФГТ — уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза
УДХК — урсодеоксихолевая кислота
ФНОa — фактор некроза опухолей альфа
ФПН — фульминантная печеночная недостаточность
ФПП — функциональные пробы печени
ХВГ — хронический вирусный гепатит
ХВГВ — хронический вирусный гепатит В
ХВГС — хронический вирусный гепатит С
ХОП — хронический обструктивный панкреатит
ХП — хронический панкреатит
ЦП — цирроз печени
ЦПЛ — церулоплазмин
ЧЛИ — человеческий лейкоцитарный интерферон
ЧЧХГ — чрескожная чреспеченочная холангиография
ЩФ — щелочная фосфатаза
ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография
ЭФГДС — эзофагогастродуоденоскопия
а-ASGP-R — антитела к асиалогликопротеиновому рецептору
a-HСV — антитела к вирусу гепатита С
a-HDV — антитела к вирусу гепатита D
АМА — антимитохондриальные антитела
ANA — антинуклеарные антитела
ANF — антинуклеарный фактор
HВV — вирус гепатита В
HВсAg — сердцевидный антиген HBV
HBeAg — пресердцевидный антиген HBV
HBsAg — поверхностный антиген HBV
HСV — вирус гепатита С
HDV — вирус гепатита D
IgM — иммуноглобулины класса М
LКМ1 — антитела к микросомам печени (почек) первого типа
p-ANCA — перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела
SLA — антитела к солюбилизированному печеночному антигену
SМА — антитела к гладким мышцам

ВВЕДЕНИЕ
Заболевания печени, несмотря на достижения науки и практики, остаются одним из сложных разделов внутренних болезней. Их высокая распространенность, часто неспецифичность
клинических проявлений, многочисленность (многообразие)
нозологических форм создают дополнительные трудности в
диагностике и лечении. Тем не менее современная гепатология обязывает врача знать и выбирать оптимальные методы из
известных в мире для обследования и лечения гепатологических больных.
Среди болезней печени на 1-е место как в нашей стране, так
и за рубежом выходят вирусные гепатиты, причиняющие обществу существенный социально-экономический ущерб. В настоящее время известно не менее 9 разновидностей вирусов, обладающих тропизмом к клеткам печени человека. Одни из них изучены достаточно полно (А–Е), другие (F, G, TTV и SEN),
сравнительно недавно открытые, требуют дальнейшего изучения. Среди вирусных гепатитов особого внимания заслуживают
парентеральные гепатиты (ВГВ, ВГС, ВГD), отличающиеся тяжелыми и хроническими формами, c исходом в цирроз печени и
гепатоцеллюлярную карциному. Число инфицированных вирусами парентеральных гепатитов в мире, по оценкам экспертов
ВОЗ, исчисляется сотнями миллионов.
Создание данного учебного пособия продиктовано не только
стремлением отразить диагностические и лечебные вопросы заболеваний печени, но и стремительным развитием современной
гастроэнтерологии. Формат книги позволил в определенной
мере охватить с позиций рациональной фармакотерапии практически все разделы современной гепатологии. Главы написаны
в рамках требований, диктуемых медициной, основанной на доказательствах.
7

Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Цель настоящего издания — сформировать единые диагностические и терапевтические принципы ведения больных с заболеваниями печени для врачей различных специальностей, побудить врачей к преемственности ведения больных с патологией
печени, выработать единые подходы к преподаванию раздела
«гепатология» на профильных кафедрах медицинских вузов.

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕЧЕНИ
Печень является многофункциональным органом, выполняя в
организме различные функции. Во внутриутробном периоде печень служит органом кроветворения, в постнатальном периоде
является депо крови и антианемического фактора. Это важнейший орган выработки тепла в организме.
Печень образует желчь, играющую важную роль в процессах
пищеварения, обмена железа, экскреции различных веществ. В
печени инактивируются токсины и яды, а также ряд лекарственных веществ (путем окисления, присоединения к ним других
молекул или молекулярных групп — сульфатов, глюкуроновой
кислоты или аминокислот, либо путем депонирования или выделения с желчью). В печени разрушается ряд гормонов и, следовательно, прекращается их деятельность на органы и ткани.
Печень активно участвует в обмене белков, жиров, углеводов, а также в обмене воды и витаминов, являясь их депо и обеспечивая их метаболизм. Печень — депо микроэлементов: железа,
меди и др. В печени образуются вещества, участвующие в свертывании крови и в деятельности антисвертывающей системы.
Печень является важным органом ретикулоэндотелиальной (лимфоретикулогистиоцитарной) системы.
Таким образом, печень представляет собой сложный орган с
метаболической, экскреторной и защитной функциями в организме.
С клинической точки зрения интерес представляют такие
структурные элементы гепатобилиарной системы, как гепатоциты; желчные протоки; клетки, выстилающие синусоиды (эндо9

Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
телиальные клетки, веретенообразные клетки Купфера, перисинусоидальные жиросодержащие клетки, редкие pit-клетки); внеклеточный матрикс. Для нормальной работы печени чрезвычайно важно также ее кровоснабжение. Перечисленные структурные компоненты печени при ее болезнях обычно вовлекаются в
патологический процесс определенным образом, часто с характерными клиническими и биохимическими проявлениями.