Рак щитовидной железы у детей и подростков в постчернобыльский период

УДК 616.441-006.6-053.2/.6-8

Митюкова, Т. А. Рак щитовидной железы у детей и подрост
ков в постчернобыльский период / Т. А. Митюкова, В. М. Дрозд ; 
Нацио нальная академия наук Беларуси, Институт физиологии. – 
Минск : Беларуская навука, 2018. – 186 с.  – ISBN 978-985-08-2315-1. 

Монография освещает проблему радиоиндуцированного рака щитовидной 

железы у детей и подростков, резкий рост случаев которого был отмечен в первую 
декаду после аварии на Чернобыльской АЭС. Иссле дование охватывает период 
времени с 1990 по 2003 г., когда проводились многочисленные скрининговые 
программы, направленные на изучение тиреоидного статуса детей и подростков, 
проживающих на территориях, загрязненных радионуклидами; выявление тиреоидной патологии, включая рак щитовидной железы, а также первые этапы мониторинга пациентов с карциномой щитовидный железы на базе клиники НИИ 
радиаци онной медицины в Аксаковщине. Рассматриваются вопросы, связанные 
с супрессивной терапией левотироксином и радиойодтерапией, особенности регуляции тиреоидного статуса, процессы метаболизма, становление репродуктивной системы, функциональные характеристики сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем. Совокупность проведенных исследований свидетельствует 
о многочисленных гормонально-метабо лических и функциональных сдвигах в организме детей и подростков, получавших лечение по поводу тиреоидного рака. 

Книга предназначена для врачей-эндокринологов, -онкологов и -реабили
тологов, а также студентов биологических и медицинских специальностей.

Табл. 17. Ил. 37. Библиогр.: 215 назв. 

Р е ц е н з е н т ы:

доктор медицинских наук, профессор Л. И. Данилова
доктор биологических наук, профессор А. А. Чиркин
доктор биологических наук, доцент Л. И. Надольник

кандидат биологических наук С. В. Маньковская

ISBN 978-985-08-2315-1
© Митюкова Т. А., Дрозд В. М., 2018 
© Оформление. РУП «Издательский 
    дом «Беларуская навука», 2018

ПРЕДИСЛОВИЕ

Патология щитовидной железы (ЩЖ) всегда была актуальной проблемой для Беларуси, поскольку республика являлась регионом зобной эндемии и йодного дефицита. Но она приобрела 
особую остроту в связи с последствиями чернобыльской аварии. 
Спустя 10 лет было доказано, что резкий рост заболеваемости раком щитовидной железы (РЩЖ) у детей и подростков, начавшийся уже через 5 лет после аварии, обусловлен воздействием на 
организм радиоактивных элементов. Первые сообщения о случаях карциномы ЩЖ у детей Беларуси появились в 1992–1993 гг. 
(Kasakov V. S. et al., 1992; Drozd V. M. et al., 1993; Williams D. et al., 
1993), однако потребовалось много времени и дискуссий, прежде 
чем было признано, что эти новообразования связаны с влиянием 131I на ЩЖ. Впоследствии большое внимание было уделено вопросам диагностики, эпидемиологии и лечения тиреоидной карциномы (Демидчик Е. П. и др., 1996; Astakhova L. N. et al., 1998; 
Drozd V. M. et al., 2000; Demidchik Y. E. et al., 2006).
Начиная с 1988 г. клиника НИИ радиационной медицины 
(НИИ РМ МЗ РБ) в Аксаковщине (в настоящее время – «Республиканская клиническая больница медицинской реабилитации»)  
служила базой для лечения и реабилитации детей и подростков  
с заболеваниями ЩЖ, поступающих из различных регионов республики, а с 1990 г. – также и пациентов, прооперированных по 
поводу тиреоидной карциномы. На базе этой клиники осуществлялась работа лаборатории эндокринологии детей и подростков 
НИИ РМ. После 1995 г. были изменены название института – 
«Научно-исследовательский клинический институт радиационной медицины и эндокринологии (НИКИ РМиЭ) и, соответ

ственно, принадлежность клиники – НИКИ РМиЭ. Сотрудни- 
 ки лабора тории под руководством профессора Л. Н. Астаховой 
(1988–1994 гг.), а позднее – кандидата медицинских наук/доктора медицинских наук В. М. Дрозд (1995–2003 гг.) проводили 
скрининговые исследования с целью выявления патологии ЩЖ 
у детского и подросткового населения, проживающего на загрязненных территориях республики, а также всестороннее обследование пациентов на базе клиники НИИ РМ/НИКИ РМиЭ  
в Аксаковщине. 
Серьезный вклад в изучение патогенеза заболеваний ЩЖ, 
включающий биохимические процессы и, в частности, широкий 
спектр показателей перекисного окисления липидов и системы 
антиоксидантной защиты организма, внесли работы старшего научного сорудника, кандидата биологических наук Ф. Н. Солодовниковой. Огромный объем нагрузки по проведению массовых 
скрининговых гормональных исследований выполняли опытные 
научные сотрудники – С. М. Маркова и А. М. Дубовцов. целый 
ряд новых методических подходов осваивали молодые специалисты – Л. Д. Асенчик (Ильина), Е. И. Федорович, Ж. В. Агуркова, а также А. М. Дубовцов и др. Была создана уникальная 
база данных на пациентов с патологией ЩЖ, охватывающая 
15-летний период наблюдения, которая поддерживалась и пополнялась благодаря разработке оригинальных авторских программ  
математиками и инженерами-программистами Ж. А. Тереховой, 
М. Я. Дявго и Т. Ю. Платоновой. Большой вклад в лечение детей 
и подростков и разработку новых клинико-диагностических методов внесли молодые эндокринологи и педиатры, работавшие  
в Аксаковщине в период с 1988 по 2003 г. (Е. В. Давыдова, И. В. Жу - 
ковская, С. М. Зеленко, О. Н. Полянская, И. М. Хмара, В. Ф. Кобзев, А. С. Наливко, М. П. Каплиева, Л. Н. Горобец, Г. С. Молоствов, Т. А. Леонова, Ж. А. Безлер, Е. В. Шаверда, Н. М. Окулевич, 
А. П. Лыщик, М. Л. Лущик и др.). Таким образом, на базе клиники НИИ РМ/НИКИ РМиЭ в Аксаковщине активно развивались 
современные лечебно-диагностические направления в работе,  
а также научные клинико-лабораторные обследования детей  
и подростков с патологией ЩЖ, включая детей, прооперирован

ных по поводу тиреоидной карциномы (1990–2003 гг.). Результаты 
обследований положены в основу данного издания. Авторы приносят свою искреннюю благодарность всем тем, кто принимал 
участие в проведении этих исследований, прежде всего главному врачу клиники С. С. Корытько, всем сотрудникам лаборатории эндокринологии детей и подростков, врачам клиники, а также сотрудникам других институтов: Л. И. Сурвилло (Институт 
биоорганической химии НАН Беларуси), А. А. Юдаеву и Е. С. Луневич (Хозрасчетное опытное производство Института биоорганической химии НАН Беларуси), Л. Н. Кирпиченок и А. Г. Тетереву (Витебский государственный медицинский университет). 
Авторы выражают глубокую благодарность профессору Кр. Райнерсу – директору Клиники ядерной медицины г. Вюрцбург 
(Германия), профессору Й. Керле – руководителю исследовательской группы Университета г. Вюрцбург, доктору К. Шмутцлер  
и другим сотрудникам исследовательской группы за предоставленную возможность работать на базе Университета г. Вюрцбург 
и помощь в освоении современных биохимических методов.

ВВЕДЕНИЕ

Проблема резкого роста заболеваемости раком ЩЖ у детей  
и подростков Беларуси после аварии на Чернобыльской АЭС 
(ЧАЭС) до сих пор является предметом научных дискуссий,  
а также рассматривается в сравнении с другими международными исследованиями различных инцидентов, вызвавших массовое 
облучение населения. 
Данные длительного наблюдения состояния здоровья у лиц, 
переживших атомную бомбардировку в Хиросиме и Нагасаки 
[1] и подвергавшихся воздействию гамма- и нейтронного облучения, демонстрируют ярко выраженные дозозависимые эффекты 
повышения заболеваемости лейкемией. РЩЖ включен в пе - 
речень солидных опухолей, имеющих связь с радиацией [1]. 
Эпидемиологические исследования, проведенные через 55 лет 
после трагедии в Хиросиме и Нагасаки и охватывающие более  
4 тысяч членов когорты, переживших бомбардировку, показали 
достоверную линейную зависимость между дозой радиации  
и тиреоидной патологией, включающей как доброкачественные, 
так и злокачественные новообразования, но не аутоиммунные 
заболевания [2]. Опыт, полученный после испытания ядерно - 
го оружия в районе Маршалловых островов, свидетельствует  
о том, что спустя 9–30 лет после выпадения радиоактивных 
осадков (131I и другие изотопы йода) у жителей этого региона  
с повышенной частотой выявлялись различные виды патологии 
ЩЖ: узловой зоб, гипотиреоз и РЩЖ [3–5]. Причем тиреоидный рак встречался чаще у лиц, облученных в детском возрасте, по сравнению с частотой встречаемости у лиц, облученных 
во взрослом возрасте.

После аварии на ЧАЭС большая часть территории Беларуси 
подверглась загрязнению радиоактивными изотопами йода, цезия и стронция. По оценкам специалистов, суммарную дозу, поглощенную ЩЖ, формировали такие изотопы йода, как 131I, 132I 
и 133I [6, 7]. Активность атомов 131I, выброшенных в атмосферу, 
оценивалась от 17 до 47 МКи, а активность 137Cs – от 1 до 2,4 МКи 
[8, 9]. Радиоактивные изотопы йода поступали в организм в основном двумя путями: ингаляционным и пероральным. При поглощении их одновременно двумя путями определяющим является пероральный путь, который может давать вклад до 90 %. 
Пероральный путь поступления обеспечивает максимальный 
вклад у сельских жителей, потребляющих молоко и молочные 
продукты, а также зелень и овощи местного происхождения. 
Учитывая, что авария произошла в середине весны, поступление радиоактивного йода в организм с зеленью и овощами было 
минимальным. При этом в мае 1986 г. в молоке коров отмечались 
высокие концентрации 131I [10], что сыграло важную роль в накоплении этого радионуклида у жителей сельской местности из населенных пунктов, близких к зоне аварии (преимущественно 
Гомельская область). 
Вторым по значимости фактором облучения являлся 137Cs. 
Наибольшему загрязнению радиоактивным цезием подверглась 
Гомельская область. В зоне загрязнения 137Cs до 37 кБк/м2 было 
расположено около трети населенных пунктов Гомельской области: 37–185 кБк/м2 – 36 %, 185–370 кБк/м2 – 16 %, 370–555 кБк/м2 – 
около 5 % и в зоне свыше 555 кБк/м2 – около 11 %. Максимальное 
загрязнение радиоактивным цезием было зафиксировано в Ветковском, Чечерском, Хойникском, Наровлянском и Брагин ском 
районах Гомельской области [10]. Поступление радиоактив - 
ного цезия в организм у сельских жителей происходило преимущественно за счет употребления молочных продуктов (до 75 % 
от суммарного). 
Оценочные расчеты показали, что вклад внешнего гамма- 
облучения от выпавших радиоактивных осадков в суммарную 
дозу составлял около 50 % за первый год после аварии и около  
60 % за всю жизнь человека [11]. Поступление радионуклидов  

цезия в организм человека с продуктами питания снизилось  
с 1986 по 1989 г. в 4,5 раза [12]. По результатам СИЧ-измерений, 
у более 500 тысяч человек, проживавших в Гомельской области 
в 1990–1994 гг., содержание радиоактивного цезия в организме 
варьировало от 4 до 13 кБк [10]. 
Загрязнение 90Sr носило локальный характер, т. к. он был  
выброшен в атмосферу в составе крупнодисперсных частиц. 
Наиболее значимые концентрации 90Sr (до 110 кБк/м2) были сформированы на территориях 30-километровой зоны и близлежащих 
регионов [10]. На севере Гомельской области загрязнение почвы 
90Sr составляло 2–37 кБк/м2. Содержание в почвах радиоактивного стронция было примерно в 10 раз ниже, чем цезия.
За 1986–1994 гг. в Республике Беларусь было зарегистрировано 333 случая РЩЖ у детей, что составило контраст с доаварийными годами, когда за аналогичный период времени было 
зафиксировано всего 7 случаев заболевания [13]. Резкий прирост 
случаев тиреоидного рака начался в 1990 г. – было зафиксировано 29 вновь заболевших, а в 1991 г. – еще 59 случаев. Обращало 
на себя внимание то, что более половины выявленных новообразований приходилось на детей, проживающих в Гомельской  
области [14]. Заболеваемость РЩЖ у детей Беларуси в 1994 г. составляла по Гомельской области – 11,2/100 000 населения, по 
Брестской области – 5,57, по Могилевской – 1,4, по Гродненской – 
2,5, по Витебской – 0,32, по Минской – 2,56 и в целом по Беларуси – 3,53/100 000 детского населения. По данным официальной 
статистики, в 1986 г. заболеваемость по республике составляла 
всего 0,09/100 000 детского населения.
По данным скрининговых исследований, проведенных сотрудниками НИИ РМ в течение 1990–1993 гг. в разных регионах 
республики, наибольшая распространенность РЩЖ отмечалась  
в Хойникском районе Гомельской области: в 1990 г. – 7/1132 (0,62 %) 
и в 1992–1993 гг. – 7/4381 (0,16 %) [14]. Была выявлена высокая 
корреляционная связь между уровнем заболеваемости тиреоидным раком и средними поглощенными дозами ЩЖ, а также плотностью загрязнения территорий 137Cs. Анализ доз облучения ЩЖ 
показал, что самая высокая коллективная доза облучения была 

сформирована у жителей Гомельской области. Ее вклад в коллективную дозу облучения ЩЖ жителей республики составил  
64 %, в Могилевской области – 17 %, в Брестской – 7 %. На долю  
оста льных регионов пришлось около 12 % общей коллективной 
дозы облучения ЩЖ [10–13]. 
Оценка возрастной структуры заболевших РЩЖ показала, что 54,9 % детей имели возраст на момент аварии 0–3 лет,  
30,8 % – 4–6 лет. Таким образом, среди заболевших более 85 % 
составляли дети, облученные в возрасте до 6 лет [14]. 
Как видно из рисунка, наибольшее число заболевших детей 
было выявлено в период с 1992 по 1999 г. с максимумом в 1993 г. 
(90 случаев). Начиная с 2000 г. детская заболеваемость несколь
Динамика заболеваемости раком ЩЖ детей (А) и подростков (Б) Беларуси 
(абсолютное количество случаев; официальная статистика МЗ РБ)

П р и м е ч а н и е:  по оси абсцисс – годы послеаварийного периода, по оси 
орди нат – количество случаев РЩЖ.

ко снизилась и стабилизировалась, примерно на уровне 5–12 случаев в год (официальная статистика МЗ РБ). В период с 1999  
по 2003 г. пик заболеваемости перераспределился в возрастную 
группу подростков с максимумом в 2001 г. (85 случаев), а после 
2006 г. и по настоящее время стабилизировался на уровне  
10–30 слу чаев в год. Среди взрослого населения медленное, монотонное повышение заболеваемости карциномой ЩЖ отмечалось 
с 1993 до 2001 г. К 2003–2004 гг. частота случаев РЩЖ несколько снизилась и стабилизировалась на уровне около 1100–1350 новых случаев ежегодно и фиксируется на таком уровне до настоящего времени (официальная статистика МЗ РБ).
По прошествии 20 лет после чернобыльской аварии был проведен ретроспективный анализ заболеваемости тиреоидным раком в Беларуси [15]. Авторы приводят данные о заболеваемости 
РЩЖ в республике в доаварийный период с 1965 до 1983 г. и констатируют, что показатель заболеваемости для всего населения  
в целом ранее не превышал 1,4/100 000, причем преоблада - 
ю щее количество случаев отмечалось среди людей 50–69 лет. 
За указанный 19-летний период РЩЖ был выявлен всего  
у 17 детей и 36 подростков [15]. В течение 19 лет после аварии  
(1986–2004 гг.) карцинома ЩЖ была выявлена в общей сложности у 12 136 человек (из них 753 ребенка и 474 подростка) [15]. 
Таким образом, лица, заболевшие в возрасте до 18 лет, составляли более 10 % от общего количества пациентов. 
В настоящее время на диспансерном учете состоит около  
20 тысяч человек с диагнозом «высокодифференцированный  
рак щитовидной железы» (ВДРЩЖ). Необходимо подчеркнуть, 
что в начале 1990-х гг. в Беларуси активно разрабатывалась проблема комплексного лечения РЩЖ у детей и подростков, которая по своему масштабу не имела аналогов в мировой практике. За истекший 30-летний период времени был накоплен огромный 
опыт по хирургическому лечению и мониторингу пациентов, 
прооперированных в детском и подростковом возрасте. В настоящее время преобладающее количество этих пациентов имеет 
продолжительность лечения более 15 лет, стабильную ремиссию 
основного заболевания и благоприятный прогноз на будущее.