Инфекционные болезни с поражением кожи

Ю. П. Финогеев, Ю. В. Лобзин, В. М. Волжанин,
Ю. А. Винакмен, В. Ф. Крумгольц,
А. В. Семена, С. М. Захаренко
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
С ПОРАЖЕНИЕМ КОЖИ
Под общей редакцией
Заслуженного деятеля науки РФ,
члена-корреспондента РАМН,
профессора Ю. В. Лобзина
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2003

УДК 611.77 : 616.9
ББК 55.146
Финогеев Ю. П., Лобзин Ю. В., Волжанин В. М.,
Винакмен Ю. А., Крумгольц В. Ф., Семена А. В.,
Захаренко С. М. Инфекционные болезни с поражением
кожи. — СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. —
240 с.
ISBN 5-93929-073-6
Книга «Инфекционные болезни с поражением кожи» — коллективный труд
высококвалифицированных специалистов кафедры инфекционных болезней ВМедА им. С. М. Кирова.
Клинические подробности, клинико-патогенетический подход в оценке
высыпаний при различных инфекционных болезнях, дифференциальная
диагностика инфекционных болезней с экзантемой — все это описано в
данном руководстве впервые в отечественной инфектологии. Особое внимание уделено методологии диагноза заболеваний, протекающих с экзантемой.
Авторы полагают, что данное руководство будет полезным для врачей общей практики, молодых инфекционистов, семейных врачей, дерматологов, терапевтов и педиатров.
ISBN 5-93929-073-6
© Ю. П. Финогеев, Ю. В. Лобзин, В. М. Волжанин,
Ю. А. Винакмен, В. Ф. Крумгольц, А. В. Семена,
С. М. Захаренко, 2003
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003

Содержание
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
I. Общая часть
Общие принципы диагностики инфекционных болезней с поражением кожи
. . . . . . . .
11
Элементы сыпи при инфекционных заболеваниях . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
Первичные элементы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
Вторичные элементы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
О терминологии высыпаний
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
Токсикодермия медикаментозная . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
Цвет и отек кожи при инфекционных заболеваниях. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
Схема диагностики инфекционных болезней, сопровождающихся экзантемой . . . . . . . .
27
Геморрагический синдром у инфекционных больных . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
Экзантемы при инфекционных заболеваниях, протекающих в тяжелой форме. . . . . . . .
42
Вирусные высыпания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
Дифференциальный диагноз инфекционных заболеваний с экзантемой и укусами
членистоногих насекомых . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
Диагностика укуса, ужаления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
Клещевые заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49
Экзантемные маски инфекционных болезней . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
Экзантемные маски . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
Геморрагические диатезы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
Энантемные маски . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
58
Синдром «первичный аффект — регионарный лимфаденит» . . . . . . . . . . . . . . .
60
Симптомы и синдромы заболеваний, протекающих с поражением кожи, экзантемой и энантемой 63
Часть II. Вопросы частной инфектологии
Инфекционные заболевания с поражением кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
АМЕРИКАНСКИЙ ТРИПАНОСОМОЗ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
АНКИЛОСТОМИДОЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
БАЦИЛЛЯРНЫЙ АНГИОМАТОЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
БЛАСТОМИКОЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬИХ ЦАРАПИН (ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ
ЛИМФОРЕТИКУЛЕЗ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
БОЛЕЗНЬ ОКЕЛЬБО (КАРЕЛЬСКАЯ ЛИХОРАДКА) . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
БРЮШНОЙ ТИФ, ПАРАТИФЫ А и В . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
ВЕЗИКУЛЕЗНЫЙ РИККЕТСИОЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
ВЕТРЯНАЯ ОСПА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
ОСТРАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
ВНЕЗАПНАЯ ЭКЗАНТЕМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
ВОСТОЧНОАФРИКАНСКИЙ ТРИПАНОСОМОЗ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА КРЫМ–КОНГО . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ . . . . . . . . 146
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
ДРАКУНКУЛЕЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
3

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ПОРАЖЕНИЕМ КОЖИ
ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
ИКСОДОВЫЕ КЛЕЩЕВЫЕ БОРРЕЛИОЗЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
ИНФЕКЦИОННАЯ ЭРИТЕМА ЧАМЕРА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
КАНДИДОЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
КЛЕЩЕВОЙ СЫПНОЙ ТИФ СЕВЕРНОЙ АЗИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
КОКЦИДИОИДОМИКОЗ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
КОНТАГИОЗНЫЙ МОЛЛЮСК. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
КОНТАГИОЗНЫЙ ПУСТУЛЕЗНЫЙ ДЕРМАТИТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
КОРЬ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
КРАСНУХА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
КРИПТОКОККОЗ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
ЛЕЙШМАНИОЗЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
ЛЕПТОСПИРОЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
ЛИХОРАДКА ЛАССА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
ЛИХОРАДКА РИФТ–ВАЛЛИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
ЛИХОРАДКА ЦУЦУГАМУШИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
ЛИХОРАДКИ МАРБУРГ И ЭБОЛА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
ЛОАОЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
ЛОЖНАЯ КОРОВЬЯ ОСПА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
МАРСЕЛЬСКАЯ ЛИХОРАДКА
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
МЕЛИОИДОЗ
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
МОНОЦИТАРНЫЙ ЭРЛИХИОЗ ЧЕЛОВЕКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
НАТУРАЛЬНАЯ ОСПА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
ОКОПНАЯ, ИЛИ ТРАНШЕЙНАЯ, ЛИХОРАДКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
ОМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
ОНХОЦЕРКОЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
ОСПА ОБЕЗЬЯН. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
ПЯТНИСТАЯ ЛИХОРАДКА СКАЛИСТЫХ ГОР. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
РОЖА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
САП. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
СИБИРСКАЯ ЯЗВА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
СКАРЛАТИНА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
СОДОКУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
СТАФИЛОКОККОВЫЕ БОЛЕЗНИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
СТРЕПТОБАЦИЛЛЕЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
СТРОНГИЛОИДОЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
ТИФ ВОЗВРАТНЫЙ ВШИВЫЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
ТУЛЯРЕМИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
ШИСТОСОМОЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
ЭНДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ И БОЛЕЗНЬ БРИЛЛЯ–ЦИНССЕРА . . . . . . 229
ЭРИЗИПЕЛОИД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
ЯЩУР. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

Предисловие
Нормальная кожа представляет собой, как правило, непреодолимое препятствие для проникновения в организм патогенных микроорганизмов, благодаря выстилающему ее мощному
слою рогового эпителия. Поэтому принимают обычно, что она
непроходима для микробов до тех пор, пока на коже не возникнет повреждение поверхностного слоя. Некоторым исключением из этого правила является возбудитель чумы, у которого доказана способность проникать внутрь через неповрежденную
кожу. Симптомы местной инфекции представляют большое разнообразие в зависимости от свойств различных микробов. Так,
например, чумной микроб проникает через кожу, не оставляя в
ней никаких следов, и первые изменения выявляются лишь в
лимфатических узлах. То же иногда наблюдается при туберкулезе. Чаще на месте внедрения возбудителя происходят изменения, то представляющие характерную анатомическую картину
(лепрозные узлы, склероз твердого шанкра, язва мягкого шанкра, первичный аффект при клещевом боррелиозе и пр.), то оказывающиеся типичными кожными высыпаниями.
Поражение кожи является частым клиническим признаком
многих болезней человека. Разграничение болезней по характеру сыпи приобрело особую актуальность в связи с увеличением
аллергических, токсических, токсико-аллергических поражений
кожи.
Экзантемы играют важную роль в дифференциальной диагностике не только инфекционных болезней и других заболеваний, но и в рамках разграничения нозологических форм самих
инфекционных болезней [Богомолов Б. Н., 2000]. Локализация
некоторых возбудителей в эндотелии кровеносных сосудов кожи
и непосредственно по соседству с ним или капилляро-токсичес5

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ПОРАЖЕНИЕМ КОЖИ
кое действие некоторых микробных продуктов могут вызывать
местные циркуляторные расстройства и рефлекторные вазомоторные реакции, часто паралитического типа. Возбудители могут
размножаться в коже, при этом местно развиваются различные
воспалительные изменения с экссудатами, клеточными инфильтратами, перерождениями различных типов, тканевыми некрозами, микроабсцессами или значительными гнойными метастазами в зависимости от вида инфекции.
Таким образом, для клинициста сыпь при инфекционных заболеваниях — прежде всего информативный диагностический
признак, а нередко — симптом, указывающий на тяжесть инфекционного процесса.
«Инфекционные болезни с поражением кожи» — коллективный труд высококвалифицированных специалистов кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии
им. С. М. Кирова, основанный на огромном многолетнем опыте
работы в клинике. Подобное руководство выходит в России
впервые и рассчитано на врачей общей практики, семейных врачей, инфекционистов, дерматологов, терапевтов и педиатров.
Книга предусматривает клинико-патогенетический подход в
оценке высыпаний при различных заболеваниях, что облегчает
дифференциальную диагностику инфекционных болезней, протекающих с экзантемой.
Особое внимание уделено методологии диагноза. Подчеркивается, что диагноз становится достоверным, если суждения от
утверждения основания к утверждению следствия опираются на
специфичные для данной болезни симптомы и синдромы, т. е.
на патогномоничные и опорные диагностические признаки.
Авторы учтут любые пожелания читателей.

Введение
Сыпь (eruption, efflorescentia; син.: высыпания, эффлоресценция) — общее название наружных очаговых патологических изменений слизистых оболочек (энантема) и изменений кожи (экзантема).
Высыпания на коже имеют важное диагностическое значение, поскольку встречаются при самых различных инфекционных заболеваниях, включая как быстро проходящие, например
энтеровирусные инфекции, так и заболевания с летальным исходом, например менингококковая инфекция.
В клинике инфекционных болезней Военно-медицинской
академии им. С. М. Кирова уже давно используется методологический принцип «от синдрома к диагнозу», широко внедренный
в учебную и клиническую практику. Синдром экзантемы всегда
вписывается в перечень главных диагностических признаков.
Учитывая информативность экзантемы, особо высоко возросла
роль первичного осмотра больного, направленного на выявление всех клинических проявлений болезни, особенно изменений кожи, позволяющих составить представление о диагнозе и
избрать рациональный путь его подтверждения.
Уже существующие руководства по инфекционным поражениям кожи [Кожевников П. В., 1967; Самцов А. В., 1997] были
написаны дерматологами. Книга по инфекционным поражениям кожи, составленная инфекционистом, написана в несколько
ином плане [Иванов А. И., 1970].
В представленном руководстве «Инфекционные болезни с поражением кожи» выделены особые алгоритмы и синдромы, встречающиеся при различных заболеваниях, в том числе и неинфекционной
природы. Такой методический подход написания книги облегчает выявление отдельных заболеваний с экзантемными масками
7

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ПОРАЖЕНИЕМ КОЖИ
неинфекционной природы, их опорные диагностические признаки, с которыми приходится дифференцировать инфекционные заболевания с экзантемами [Лобзин Ю. В., Финогеев Ю. П.,
Винакмен Ю. А. и др., 2002]. Типичные экзантемы при разных
инфекциях — всегда опорные диагностические признаки заболеваний с инфекционными экзантемами. Такова методология
инфекционного диагноза. Характер сыпи при инфекциях оценивается обязательно с учетом сроков ее появления. Следует
знать, что при некоторых инфекциях могут выявляться различные по патогенезу варианты высыпаний.
Уровень ранней диагностики, первичный скрининг инфекционных болезней определяют врачи общей практики, в своем
большинстве к этому совершенно не подготовленные.
Настоящее руководство по инфекционным болезням с пораженим кожи предназначено для совершенствования диагностики инфекционных болезней прежде всего для врачей общей
практики и молодых специалистов-интернистов.

I. Общая часть