Дифференциальная диагностика аритмий: атлас электрокардиограмм и внутрисердечных электрограмм с подробными комментариями

Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2009
Ю. Н. Гришкин
Атлас электрокардиограмм
и внутрисердечных электрограмм
с подробными комментариями
Издание второе, исправленное и дополненное
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ

© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2009
В книге представлены более 250 электрокардиограмм больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости, иллюстрирующих
большинство известных вариантов аритмий и блокад. Практически все электрокардиограммы записаны синхронно с внутрисердечными
электрограммами — предсердий и пучка Гиса, что в сочетании с представленными современными сведениями об особенностях
электрокардиографической диагностики аритмий и блокад, а также с подробными комментариями к каждой ЭКГ облегчит читателю понимание
сложных электрокардиографических кривых при сердечных аритмиях.
Издание рассчитано на широкий круг терапевтов, кардиологов, специалистов по функциональной диагностике, врачей-электрофизиологов.
Юрий Николаевич Гришкин — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии им. М. С. Кушаковского
Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
Гришкин Ю. Н. Дифференциальная диагностика аритмий (атлас электрокардиограмм и внутрисердечных электрограмм
с подробными комментариями) / Ю. Н. Гришкин. — 2-е изд., испр. и доп. — СПб : ООО «Издательство Фолиант», 2009. — 488 c.
УДК 616.12, 615.22
ББК 54.101
ISBN 978-5-93929-175-0
ISBN 978-5-93929-175-0
© Ю. Н. Гришкин, 2009

Предсердные тахикардии с АВ узловой блокадой II степени . . 124
Хаотическая (многоочаговая) предсердная тахикардия
. . . . . 124
Синоатриальные блокады . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Внутрипредсердные блокады . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Атриовентрикулярные блокады . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
Ýëåêòðîêàðäèîãðàììû ñ ¹ 6.1 ïî ¹ 6.38 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
Êîììåíòàðèè ê ÝÊÃ ñ ¹ 6.1 ïî ¹ 6.38 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Фибрилляция (мерцание) предсердий (ФП) . . . . . . . . . . . . . . . . 353
Трепетание предсердий (ТП). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Ýëåêòðîêàðäèîãðàììû ñ ¹ 5.1 ïî ¹ 5.33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Êîììåíòàðèè ê ÝÊÃ ñ ¹ 5.1 ïî ¹ 5.33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Ýëåêòðîêàðäèîãðàììû ñ ¹ 4.1 ïî ¹ 4.37 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
Êîììåíòàðèè ê ÝÊÃ ñ ¹ 4.1 ïî ¹ 4.37 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Атриовентрикулярные тахикардии (тахикардии АВ-соединения) . . . . . . 125
Реципрокные АВ узловые тахикардии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Реципрокные АВ-тахикардии при синдроме предвозбуждения
желудочков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Атриовентрикулярные реципрокные тахикардии с участием
волокон Махейма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Непароксизмальная тахикардия из АВ-соединения . . . . . . . . . 127
Очаговые пароксизмальные и хронические тахикардии из
АВ-соединения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Ýëåêòðîêàðäèîãðàììû ñ ¹ 3.1 ïî ¹ 3.90 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Êîììåíòàðèè ê ÝÊÃ ñ ¹ 3.1 ïî ¹ 3.90 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
Глава 6. Нарушения проведения сердечного импульса . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Глава 5. Фибрилляция и трепетание предсердий. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
Глава 4. Желудочковые тахикардии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
ОГЛАВЛЕНИЕ
Нарушения автоматизма синусового узла. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
Синусовая тахикардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
Синусовая брадикардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
Синусовая аритмия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
Ригидный синусовый ритм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
Проявления автоматизма латентных водителей ритма. . . . . . . . . . . . . .
21
Выскальзывающие (замещающие) комплексы и ритмы . . . . . .
21
Ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы . . . . . . . . .
24
Миграция наджелудочкового водителя ритма . . . . . . . . . . . . . .
24
Атриовентрикулярная (АВ) диссоциация . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
Ýëåêòðîêàðäèîãðàììû ñ ¹ 1.1 ïî ¹ 1.16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
Êîììåíòàðèè ê ÝÊÃ ñ ¹ 1.1 ïî ¹ 1.16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
Синусовые экстрасистолы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
Предсердные экстрасистолы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
Экстрасистолы из АВ-соединения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
Желудочковые экстрасистолы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
56
Ýëåêòðîêàðäèîãðàììû ñ ¹ 2.1 ïî ¹ 2.39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
57
Êîììåíòàðèè ê ÝÊÃ ñ ¹ 2.1 ïî ¹ 2.39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
96
Предсердные тахикардии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Синусовая реципрокная тахикардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Предсердная реципрокная тахикардия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Очаговые предсердные тахикардии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Глава 2. Экстрасистолия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
54
Глава 3. Наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии . . . . . . . . . . 122
Список основных сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
Глава 1. Нарушения образования (формирования) сердечного импульса . .
20

РАВУТ
—
реципрокная АВ узловая тахикардия
СА
—
синоатриальный (-ая)
Ст
—
стимул электрокардиостимулятора
ТП
—
трепетание предсердий
ФП
—
фибрилляция предсердий
ЧпЭКГ
—
чреспищеводная электрокардиограмма
ЭПГ
—
электрограмма пучка Гиса
ЭПП
—
электрограмма правого предсердия
ЭРП
—
эффективный рефрактерный период
ЭФИ
—
электрофизиологические исследования
СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АВ
—
атриовентрикулярный (-ое)
ВА
—
вентрикулоатриальный (-ое)
ДВЖТ
—
двунаправленная веретенообразная
желудочковая тахикардия
ДП
—
добавочный путь
ЖТ
—
желудочковая тахикардия
ИС
—
интервал сцепления
ПрТ
—
предсердная тахикардия
ПЭС
—
программированная электрокардиостимуляция
РАВТ
—
реципрокная АВ-тахикардия

Автор
физиологические) характеристики аритмий и блокад, далее приводятся электрокардиограммы, после чего для каждой из этих
электрокардиограмм даются подробные комментарии. Номер ЭКГ
и номер комментария совпадают. На всех электрокардиограммах
указана скорость записи (50 или 25 мм/с), а также величины анализируемых интервалов либо в долях секунды, либо в миллисекундах (мс). На каждой ЭКГ имеется масштабная линейка, позволяющая, при желании, измерить любой интервал самостоятельно.
При работе с книгой вначале желательно ознакомиться с ЭКГхарактеристиками аритмий, входящих в данную главу, затем составить собственное впечатление по каждой электрокардиограмме
и лишь после этого сравнить свое заключение с приводимыми
комментариями к каждой конкретной электрокардиограмме.
Книга рассчитана на терапевтов, кардиологов, врачей функциональной диагностики, а также на электрофизиологов. Надеюсь,
что данное руководство будет полезным в деле улучшения диагностики, а следовательно, и в терапии нарушений сердечного ритма
и проводимости.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Нарушения сердечного ритма и проводимости относятся к одному
из наиболее сложных разделов современной кардиологии и терапии. Диагностика аритмий и блокад осуществляется почти исключительно по данным электрокардиографии, а в сложных случаях —
с использованием чреспищеводных и эндокардиальных электрограмм. В настоящем руководстве представлено 256 электрокардиограмм, зарегистрированных у больных с нарушениями сердечного
ритма и проводимости, охватывающих большинство вариантов
аритмий. Большинство из них зарегистрированы синхронно с
внутрисердечными электрограммами — предсердий, пучка Гиса,
иногда с чреспищеводными электрокардиограммами. Поскольку
большинство практикующих врачей в своей повседневной деятельности с такими записями не сталкиваются, в начале книги даны
основные сведения, позволяющие более свободно ориентироваться в них. Сравнение обычной ЭКГ с внутрисердечными электрограммами позволит читателю понять особенности формирования
обычной поверхностной ЭКГ при сложных нарушениях ритма.
Книга разделена на несколько глав, каждая из которых посвящена отдельной группе аритмий. Все главы построены одинаково:
вначале даются основные электрокардиографические (и электро

ВВЕДЕНИЕ
На ЭКГ ¹ 0.1–0.9 представлена методика анализа обычных и эндокардиальных отведений.
ЭКГ ¹ 0.1 (êîììåíòàðèé ñì. ñòð. 15)
6

ВВЕДЕНИЕ
ЭКГ ¹ 0.2 (êîììåíòàðèé ñì. ñòð. 15)

Ю. Н. Гришкин. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ
ЭКГ ¹ 0.3 (êîììåíòàðèé ñì. ñòð. 16)
8

ВВЕДЕНИЕ
ЭКГ ¹ 0.4 (êîììåíòàðèé ñì. ñòð. 17)

Ю. Н. Гришкин. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ
ЭКГ ¹ 0.5 (êîììåíòàðèé ñì. ñòð. 17)
10