Геморрагические формы инсульта. Кровоизлияние в головной мозг, субарахноидальное кровоизлияние

Б. С. Виленский
А. Н. Кузнецов
О. И. Виноградов
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИНСУЛЬТА
КРОВОИЗЛИЯНИЕ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ
СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ
Справочник
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2008

УДК 616.8
ББК 56.12я2
Виленский Б. С., Кузнецов А. Н., Виноградов О. И.
Геморрагические формы инсульта. Кровоизлияние
в головной мозг, субарахноидальное кровоизлияние.
Справочник. — СПб : ООО «Издательство Фолиант»,
2008. — 72 с.
ISBN 978-5-93929-168-2
Справочник составлен в Национальном
медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова
В справочнике представлены современные данные об этиологии и
патогенезе, методах экстренной диагностики, клинической симптоматике и способах медикаментозного и хирургического лечения
наиболее опасных для жизни клинических форм острых нарушений
мозгового кровообращения — кровоизлияния в головной мозг и субарахноидального кровоизлияния.
Справочник рассчитан на врачей первого контакта и специалистов,
оказывающих помощь в стационарах — неврологов, терапевтов и
реаниматологов.
Виленский Борис Сергеевич —
доктор медицинских наук, профессор
Кузнецов Алексей Николаевич —
доктор медицинских наук, профессор
Виноградов Олег Иванович —
кандидат медицинских наук, доцент
© Б. С. Виленский, А. Н. Кузнецов, О. И. Виноградов, 2008
ISBN 978-5-93929-168-2
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2008

СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
6
Введение .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
7
Геморрагические формы инсульта, определения .  .  .  .  .  .
8
КРОВОИЗЛИЯНИЕ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
8
Этиология.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
8
Распространенность .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
8
Причины развития кровоизлияний .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
8
Последствия кровоизлияния
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
9
Клиническая картина.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
10
Диагностика.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
10
КТ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
10
МРТ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
11
Дигитальная субтракционная ангиография .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
11
Эхоэнцефалоскопия .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
11
Краниография.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
11
Определение содержания глюкозы в крови.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
11
Дифференциальная диагностика .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
11
Врачебная тактика .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
13
Специфические особенности медикаментозного лечения и
других мероприятий .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
13
Купирование эпилептического статуса .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
14
Коррекция нарушений дыхания .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
16
Коррекция нарушений кровообращения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
18
Купирование психомоторного возбуждения.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
19
Купирование упорной рвоты .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
19
Купирование гипертермии .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
20
Купирование гипогликемии .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
20
Купирование гипергликемии .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
21
Борьба с обезвоживанием .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
21
Мероприятия при внутричерепных осложнениях — отеке
головного мозга и угрозе развития синдромов вклинения.
22
Отек головного мозга.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
22
Синдромы вклинения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
27
3

Профилактика и лечение соматических осложнений .  .  .  .  .  .
30
Гнойно-воспалительные осложнения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
30
Пневмония.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
31
Респираторный дистресс-синдром.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
33
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
33
Тромбоэмболия легочной артерии .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
35
Острые пептические язвы .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
36
Трофические поражения кожи и подкожной клетчатки .  .  .  .  .
38
Инфекция мочевыводящих путей .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
38
Артропатии и болевой синдром .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
39
Адекватное питание .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
42
Хирургическое лечение кровоизлияния в головной мозг .  .  .  .
44
Показания к операциям .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
44
Клинические формы КМ, при которых операции наиболее
перспективны .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
44
Противопоказания к операциям .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
45
Выбор методов хирургических вмешательств.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
45
Прогноз .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
45
СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
46
Этиология.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
46
Распространенность .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
46
Предрасполагающие факторы .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
46
Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы .
47
Непосредственные причины разрыва аневризм .  .  .  .  .  .  .  .  .
47
Типичная клиническая картина .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
47
Варианты развития и течения СК .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
47
Осложнения разрыва аневризм .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
49
Тактика при СК и подозрении на него.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
50
Диагностика.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
51
КТ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
51
Исследование СМЖ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
51
Люмбальная пункция .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
52
Транскраниальная ультразвуковая допплерография.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
52
Селективная интраартериальная интракраниальная ангиография .  .  .
52
Дифференциальная диагностика .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
52
Базисная терапия .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
53
Цели базисной терапии.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
53
4

Специфическая терапия при субарахноидальном
кровоизлиянии .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
54
Контингенты больных .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
54
Цели медикаментозного лечения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
55
Гемостатические препараты.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
55
Предупреждение повторных кровоизлияний .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
55
Борьба с ангиоспазмом и отсроченной ишемией .  .  .  .  .  .  .  .
56
Нимодипин .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
56
Другие спазмолитические препараты .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
59
Гиперволемическая гипертоническая гемодилюция (3Н-терапия).  .  .  .
59
Проведение 3Н-терапии совместно с назначением нимодипина .  .  .  .
61
Гипероксигенация.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
62
Соматические осложнения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
63
Прогноз .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
63
Хирургическое лечение .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
64
Цели .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
64
Оптимальные сроки проведения операций .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
64
Перспективность хирургического лечения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
64
Методы операций .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
64
Неаневризматическое субарахноидальное кровоизлияние .  .  .  .  .  .  .
65
Определение .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
65
Причины
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
65
Клиническая картина.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
65
Диагностика.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
65
СМЖ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
65
Транскраниальная ультразвуковая допплерография.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
66
МРТ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
66
Лечение .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
66
Прогноз .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
66
Меры, способствующие повышению эффективности
помощи при геморрагических формах инсульта .  .  .  .
67
Кардинальный принцип .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
67
Догоспитальный этап
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
67
Стационары.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
68
Приложение. Шкала Оргогозо для регистрации состояния больного с острым
нарушением мозгового кровообращения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
69

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД — артериальное давление
в/в — внутривенно
в/м — внутримышечно
ВЧД — внутричерепное давление
ГВО — гнойно-воспалительные осложнения
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
КМ — кровоизлияние в головной мозг
КТ— компьютерная томография
ЛСК — линейная скорость кровотока
МР — магнитно-резонансный
МРТ — магнитно-резонансная томография
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
ОПЯ — острые пептические язвы
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
п/к — подкожно
РаО2 — парциальное давление кислорода
в артериальной крови
РаСО2 — парциальное давление углерода диоксида
в артериальной крови
СК — субарахноидальное кровоизлияние
СМЖ — спинномозговая жидкость
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
ЦПД — церебральное перфузионное давление
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭАКК — эпсилон-аминокапроновая кислота
ЭКГ — электрокардиограмма

ВВЕДЕНИЕ
Геморрагические формы инсульта — кровоизлияние
в головной мозг и субарахноидальное кровоизлияние —
относятся к числу наиболее тяжело протекающих поражений
головного мозга. В России ежегодно ими заболевают более
100 тыс. человек. К концу года с момента заболевания
умирают около 50% пациентов. Только 12–15%
возвращаются к труду, а остальные до конца жизни
остаются инвалидами и нуждаются в постоянной
медико-социальной поддержке.
В справочнике кратко изложены современные данные
об этиологии и патогенезе, экстренной диагностике,
медикаментозном и хирургическом лечении КМ и СК.
Уделено внимание первоочередному купированию
эпилептического статуса, нарушений дыхания,
кровообращения и других опасных для жизни проявлений,
во многом определяющему благоприятный исход. Наряду
с характеристикой наиболее эффективных препаратов
указаны лекарства, применение которых бесполезно.
Определены направления дифференциальной диагностики
КМ и СК со сходно протекающими острыми поражениями
центральной нервной системы. Обращено внимание
на необходимость активной профилактики и лечения
осложнений, резко ухудшающих исходы геморрагических
форм инсульта. Указаны меры, повышающие качество
помощи больным КМ и СК.
Справочник предназначен как для врачей первого контакта,
так и для специалистов стационаров — неврологам,
нейрохирургам, терапевтам и реаниматологам.
Формат справочника поможет врачу быстро найти ответы
на возникающие у него вопросы.
Авторы выражают благодарность С. Н. Новицкому
за подготовку брошюры к печати.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ
ФОРМЫ ИНСУЛЬТА, ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Кровоизлияние в головной мозг нетравматическое
(спонтанное) — это повреждение паренхимы головного мозга
излившейся кровью вследствие разрыва внутримозговой
артерии, приводящее к компрессии и смещению супра- и
субтенториальных структур.
Субарахноидальное кровоизлияние — это синдром,
обусловленный проникновением крови в субарахноидальное
пространство и последующим развитием рефлекторного
ангиоспазма, приводящего к формированию ишемических
очагов.
КРОВОИЗЛИЯНИЕ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ
ЭТИОЛОГИЯ
Ÿ Артериальная гипертензия.
Мальформации артериальной системы
мозга — аневризмы, ангиомы,
артериовенозные мальформации.
Коагулопатии. Ангииты, чаще вследствие
злоупотребления наркотиками и
хронического алкоголизма. Передозировка
антикоагулянтов. Кровоизлияние
в опухоль. Геморрагическая
трансформация инфаркта.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬŸ 0,6 на 1000 жителей в год (Россия,
2000 г.).
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ
КРОВОИЗЛИЯНИЙ
Ÿ Разрыв мозговых сосудов на участке их
изменений (атеросклероз, милиарные
аневризмы, периартериит и др.) во время
колебания АД, резких его подъемов.
Большие гематомы расслаивают белое
вещество полушарий большого мозга.
Кровь часто попадает в подпаутинное
пространство и желудочки мозга.
8