Поликлиническая и госпитальная детская хирургическая стоматология

УДК 616.31-053.2-089(075.8)
ББК 57.3я73
 
П50

А в т о р ы: А.К. Корсак, А.Н. Кушнер, Т.Н. Терехова, Ю.В. Зенькевич

Ре ц е н з е н т ы: кафедра стоматологии детского возраста и челюстнолицевой хирургии Витебского государственного медицинского университета (декан стоматологического факультета кандидат медицинских наук, 
доцент С.А. Кабанова; заведующий кафедрой кандидат медицинских наук, 
доцент О.А. Жаркова); заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии 
Белорусской медицинской академии последипломного образования доктор 
медицинских наук, профессор А.С. Артюшкевич

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги 
или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издате льства.

Поликлиническая и госпитальная детская хирургическая стоматология : учебник / А.К. Корсак [и др.] ; под 
ред. А.К. Корсака. – Минск : Вышэйшая школа, 2016. – 
527 с. : ил.
ISBN 978-985-06-2634-9.

На современном уровне изложено обезболивание при хирургических вмешательствах, а также вопросы этиологии, патогенеза, классификации, клиники, диагностики и лечения детей с воспалительными 
заболеваниями, травмами, опухолями и врожденными пороками развития в челюстно-лицевой области. Большое внимание уделено профилактике и медицинской реабилитации детей с данными патологиями.
Предназначен для студентов стоматологических факультетов медицинских учреждений высшего образования.

УДК 616.31-053.2-089(075.8) 
ББК 57.3я73 

ISBN 978-985-06-2634-9 
© Оформление. УП «Издательство
 
“Вышэйшая школа”», 2016

П50

ПРЕДИСЛОВИЕ

Учебник «Поликлиническая и госпитальная детская хирургическая стоматология» написан преподавателями кафедры 
стоматологии детского возраста Белорусского государственного 
медицинского университета. Он вобрал в себя опыт работы базовых медицинских учреждений кафедры и других клиник челюстно-лицевой хирургии  Республики Беларусь, а также более 
чем 25-летний опыт преподавания этой дисциплины.
В учебнике изложены все основные разделы детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: 
особенности обезболивания при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области, воспалительные заболевания, травмы, опухоли и  врожденные пороки развития челюстно-лицевой области у детей. При изложении каждой 
темы особое внимание было уделено этиологии, патогенезу, 
клинической картине, методам диагностики, лечения и медицинской реабилитации детей с вышеуказанными заболеваниями. Также рассмотрены вопросы профилактики хирургических заболеваний челюстно-лицевой области в детском возрасте, особенно воспалительных заболеваний одонтогенной 
природы и врожденных пороков развития. Изучение предоставленного материала поможет студентам освоить практические навыки, необходимые для дальнейшей работы в области 
поликлинической и госпитальной детской хирургической стоматологии.
Данная дисциплина преподается на 4-м и 5-м курсах учреждений высшего медицинского образования. К этому времени студенты уже знакомы с общей и оперативной хирургией, микробиологией, фармакологией, разделами хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и др. Поэтому  лечение детей с отдельными нозологическими формами 
заболеваний раскрывается конспективно, часто в виде схемы. 
Не описывался подробно и каждый из хирургических методов 
лечения заболеваний челюстно-лицевой области у детей. Это 
не предусмотрено учебной программой и может быть изучено 
при дальнейшем обучении в клинической ординатуре. 

Содержание учебника соответствует учебной программе 
преподавания стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний, утвержденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь и предназначенной для студентов стоматологических факультетов медицинских учреждений высшего образования. В его создании принимали участие: доцент А.К. Корсак («Предисловие», 
гл. 1–8), профессор Т.Н. Терехова (гл. 1, гл. 6 п. 6.5.6), доцент 
А.М. Кушнер (гл. 1,  гл. 6 п. 6.5.6), ассистент Ю.В. Зенькевич 
(подготовка и оформление иллюстративного материала).
Большая часть иллюстративного материала, использованного в издании, подготовлена авторами, лишь некоторый материал заимствован из других источников.
Авторы учебника с благодарностью примут все замечания, 
предложения и рекомендации, направленные на его совершенствование.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД 
– артериальное давление
БАТ 
– биологически антисептический тампон
ВДОА 
– вторичный деформирующий остеоартроз
ВНЧС 
– височно-нижнечелюстной сустав
ДМСО – диметилсульфоксид
ИВЛ 
– искусственная вентиляция легких
КТ 
– компьютерная томография
ЛФК 
– лечебно-физкультурный комплекс
МРТ 
– магнито-резонансная томография
ОИТР 
– отделение интенсивной терапии и реабилитации
ОРВИ 
– острая респираторно-вирусная инфекция
ПХО 
– первично-хирургическая обработка
РДТК 
– реакция деструкции тучных клеток
СВЧ 
– сверхвысокой частоты электрическое поле
СНП 
– сосудисто-нервный пучок
СОЭ 
– скорость оседания эритроцитов
УВЧ 
– электрическое поле ультравысокой частоты
УЗИ 
– ультразвуковое исследование
УФО 
– ультрафиолетовое облучение
ЦНС 
– центральная нервная система
ЧЛО 
– челюстно-лицевая область
ЭКГ 
– электрокардиограмма
ЭОД 
– электроодонтодиагностика
JgA 
– иммуноглобулин А
P32 
– фосфор-32

ГЛАВА 1

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ 
ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ 
В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Проблема обезболивания при хирургических вмешательствах является одной из самых актуальных в детской стоматологии. Это связано с тем, что у детей большая лабильность 
психических реакций, быстрая иррадиция возбуждения, непереносимость болевых ощущений и др. Отрицательные эмоции, 
связанные с болью, незнакомой обстановкой и прочим, вызывают у детей чувство страха, что может сформировать негативное 
отношение к стоматологу, в том числе и к хирургу-стоматологу, 
на всю дальнейшую жизнь. В настоящее время работа стоматолога-хирурга невозможна без достаточно эффективной защиты ребенка анестезиологическими методами от психиче ского 
перенапряжения, страха и боли. В зависимости от возраста ребенка врач-стоматолог должен определить вид обезболивания 
(общее, местное), выбрать местный анестетик и рассчитать его 
дозировку, оказать помощь в случае возникновения осложнений, а также обладать мануальными навыками техники проведения местной анестезии в челюстно-лицевой области. 

1.1. Mестное обезболивание

Местная анестезия – ведущий вид обезболивания в стоматологии. Она показана во всех случаях при выполнении 
стоматологических вмешательств, сопровождающихся болевой реакцией, кроме непереносимости пациентом местного 
анестетика. В детской стоматологической практике применяются следующие (неинъекционные и инъекционные) виды 
местного обезболивания.
К неинъекционным методам анестезии относят:
 • физический – замораживание мягких тканей хлорэтилом, 
а также электроодонтоанальгезия;
 • химический – аппликационная анестезия;
 • физико-химический – электрофорез 2% лидокаина, 2% 
новокаина и др. 

Аппликационная (терминальная, поверхностная) анестезия 
осуществляется 
путем 
нанесения 
анестезирующих 
средств на поверхность тканей. Обычно используются те анестетики, которые хорошо проникают через слизистую оболочку полости рта. Пропитывая поверхностные слои ткани, они 
блокируют расположенные в этих слоях рецепторы и терминальные части периферических нервных волокон.
Показания к аппликационному обезболиванию:
 • обезболивание места вкола иглы перед инъекционной 
анестезией;
 • экстракция подвижных временных зубов с резорбированными корнями при их физиологической смене;
 • удаление небольших доброкачественных новообразований на слизистой оболочке полости рта (папиллома, локальный гипертрофический гингивит и др.);
 • вскрытие подслизистых абсцессов и др.
Местные обезболивающие средства для аппликационной 
анестезии  выпускаются в виде гелей, мазей и спреев. Анестетик наносят на высушенную слизистую оболочку полости рта 
с помощью марлевой полоски или ватного шарика, а также 
путем распыления из специального баллончика. 
Для этого используют 1–2% раствор пиромекаина; 3% 
гель лидокаина; 5% пиромекаиновую мазь; 2–3% лидокаиновую мазь; 10% лидокаин или ксилокаин в виде аэрозоля и др.
Несмотря на атравматичность, этот метод обезболивания 
имеет недостатки. Анестетик может вызвать жжение, при 
вдыхании спрея – осиплость голоса. Смешиваясь со слюной, 
он растекается по полости рта, вызывая ненужное чувство 
онемения. Если ребенок проглотит слюну с анестетиком, могут возникнуть рвотный  рефлекс и нарушение вкусовых ощущений. Поэтому в детской стоматологической практике нужно очень осторожно пользоваться местными анестетиками в 
виде спрея,  особенно у маленьких детей. Их  лучше применять в полости рта у детей старше 2–3 лет. Использовать 
анестетик-спрей рекомендуется только на выдохе. Наступление действия местных анестетиков, выпускаемых в виде растворов и спрея, начинается через 30–40 с, а после применения 
мазей или гелей требуется не менее 2 мин.
Осложнения. Анестетики для поверхностной анестезии изза высокой концентрации, необходимой для обеспечения процесса их проникновения в ткани, и свойственного им сосудорасширяющего действия быстро всасываются в кровь и могут создать 

токсическую концентрацию. Это характерно в большей степени 
для водорастворимых средств (пиромекаин, дикаин), в меньшей – 
для плохо растворимых в воде средств (на бензокаиновой и лидокаиновой основах). Применение аппликационных анестетиков 
зачастую сопровождается не только местными, но и системными 
токсическими эффектами. 
К инъекционным методам обезболивания относят инфильтрационную и проводниковую анестезии. Инъекционное 
обезбо ливание направлено на исключение болевой чувствительности соответствующего участка тела путем введения раствора анестетика: вблизи периферических нервных волокон и их 
окончаний – инфильтрационная анестезия; вблизи нервного 
ствола – проводниковая анестезия.
Чтобы  получить эффективное и безопасное местное обезболивание, необходимо:
 • тщательно собрать анамнез, включая аллергологический 
и фармакологический, провести оценку общего состояния пациента;
 • оценить характер, объем и продолжительность стоматологического вмешательства (лечение или удаление зуба, операция и др.). В зависимости от общего состояния пациента, 
его возраста и особенностей стоматологического вмешательства выбрать вид анестезии, анестетик, количество обезболивающего раствора;
 • иметь четкое представление об анатомо-топографических особенностях участка, куда будет вводиться анестетик;
 • осуществлять инъекции только в том кабинете, где будет 
проводиться стоматологическое вмешательство; обезболивание в другом кабинете недопустимо;
 • дезинфицировать полость рта перед анестезией антисептиком (как минимум почистить зубы);
 • обезболить место вкола иглы аппликационной анестезией перед проведением инъекции; предупредить пациента об 
этом, чтобы укол не был для него неожиданностью; 
 • предпринять меры по предупреждению аллергической 
реакции в случае отягощенного аллергологического анамнеза. 
В настоящее время для определения индивидуальной чувствительности к анестетику широко используют реакцию деструкции тучных клеток (РДТК). Реакция отрицательна, если количество разрушенных клеток не превышает 10%. РДТК  проводится в аллергических кабинетах, отделениях и т.п.

• оценить общее и местное состояния пациента после анестезии; объяснить ребенку, что вмешательство будет полностью безболезненным, и реагировать на тактильные ощущения не надо;
 • начинать стоматологические манипуляции только при наступлении полного обезболивания;
 • оценить состояние пациента после оперативного вмешательства, указать ему и его родителям время окончания действия местного обезболивания, препараты, которые необходимо принять дома при появлении боли.
Инъекционный инструментарий для детей: одноразовые 
пластмассовые шприцы на 2 или 5 мл;  карпульные шприцы; 
одноразовые инсулиновые шприцы. 
Детский стоматолог должен иметь как минимум две различные группы анестетиков. 
1. Растворы анестетиков без вазоконстрикторов:
 • 1–2% растворы новокаина, 2% раствор лидокаина;
 • препараты на основе 4% раствора артикаина (Septanest 
SVC);
 • 3% раствор мепивакаина гидрохлорида (Scandonest SVC).
2. Растворы анестетиков с вазоконстриктором: 
 • на основе лидокаина (Lignospan SP, Lignospan forte, Xylonor 2% NA);
 • на основе 4% артикаина (Septanest 4% N; Ubistesin, Ultracain D-S);
 • на основе мепивакаина (Scandonest 2% SP, Scandonest 2% 
NA).
Детям до 5 лет вводят анестетик без вазоконстрикторов. 
В обезболивающий раствор для инфильтрационной анестезии 
адреналин не добавляется, поскольку до пятилетнего  возраста 
преобладает тонус симпатической иннервации, а адреналин может резко повышать артериальное давление, нарушать сердечный ритм, вплоть до фибрилляции желудочков сердца. Под его 
влиянием возможно также резкое сужение сосудов органов 
брюшной полости и кожи, что вызывает дрожь, резкую бледность, липкий холодный пот и обморочное состояние.
Детям старше 5 лет можно вводить анестетик с вазоконстриктором в концентрации 1 : 200 000 и менее. Дети этого 
возраста хорошо переносят введение адреналина. Однако его 
применение требует осторожности, так как хорошо развитая 
васкуляризация головы и лица способствует быстрому всасы

ванию анестетика в кровяное русло, проявлению резорбтивного действия при передозировке препарата.
Инфильтрационная анестезия (от лат. infi ltratio – пропитывание) осуществляется за счет «пропитывания» обезболивающим раствором тканей при инъекции. Анестетик блокирует нервные волокна, непосредственно иннервирующие данный участок. Порозность костной ткани, обусловливающая 
хорошую всасываемость анестетика (особенно на верхней челюсти), является причиной широкого применения этого вида 
анестезии в детской стоматологической практике.
Показания к инфильтрационному обезболиванию:
 • удаление всех молочных зубов на верхней челюсти и 
фронтальной группы зубов на нижней челюсти; 
 • вскрытие поддесневых и субпериостальных  абсцессов; 
 • удаление небольших доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований  на слизистой и альвеолярном отростке (папиллома, фиброма, ретенционная киста и т.д.);
 • хирургическая обработка ран мягких тканей;
 • пластика уздечек губ и языка и др.;
 • репозиция и фиксация зубов при травме и т.д.
Все это возможно при уравновешенном психоэмоциональном статусе ребенка. 
Техника проведения инфильтрационной анестезии:
 • отвлечь внимание пациента;
 • попросить ребенка сделать глубокий вдох перед вколом иглы;
 • ввести небольшое количество анестетика сразу же после 
вкола иглы (анестетик вводить медленно, со скоростью не более 1 мл каждые 15–20 с для предотвращения развития системных реакций и меньшей болезненности);
 • нельзя делать инъекцию неожиданно для ребенка.
Для внутриротовой анестезии у детей могут быть использованы как короткие, так и длинные  инъекционные иглы. Более 
длинные иглы рекомендуются для проводниковой анестезии.
Проводниковое (регионарное) обезболивание предполагает 
введение анестетика по ходу нервных стволов и сплетений. 
При этом возникает блок проведения возбуждения по нервным волокнам, что сопровождается утратой чувствительности 
иннервируемой ими области (зона иннервации).
Показания к проведению проводниковой анестезии:
 • удаление временных и постоянных зубов на верхней и 
нижней челюстях;