Формирование механизма государственного регулирования в сфере здравоохранения

Москва

ИНФРА-М

201ФОРМИРОВАНИЕ МЕХАНИЗМА 

ГОСУДАРСТВЕННОГО 

РЕГУЛИРОВАНИЯ

В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

С.М. Цыганкова

М.М. Левкевич

МОНОГРАФИЯ

ISBN 978-5-16-009223-2 (print)
ISBN 978-5-16-104966-2 (online)
© Цыганкова С.М., Левкевич М.М., 2013

Цыганкова С.М.

Формирование механизма государственного регулирования 

в сфере здравоохранения : монография / С.М. Цыганкова, М.М. Левкевич. — М. : ИНФРА-М, 2019. — 156 с. — (Научная мысль). — www.
dx.doi.org/10.12737/734.

ISBN 978-5-16-009223-2 (print)
ISBN 978-5-16-104966-2 (online)

Рассматриваются концептуальные аспекты формирования механиз
ма государственного регулирования в условиях реформирования сферы 
здравоохранения, связанные с происходящими институциональными 
преобразованиями и переходом от «управления затратами» к «управлению результатами» для достижения целевых ориентиров государственной 
и муниципальной политики.

УДК 614(075.4)

ББК 51.1(2)

Ц94

УДК 614(075.4)
ББК 51.1(2)

Ц94

Подписано в печать 26.09.2018.  

Формат 60×90/16. Бумага офсетная. Гарнитура Newton. 

Печать цифровая. Усл. печ. л. 9,75. ППТ12. Заказ № 00000

ТК 451950-1002064-250713

ООО «Научно-издательский центр ИНФРА-М»

127282, Москва, ул. Полярная, д. 31В, стр. 1

Тел.: (495) 280-15-96, 280-33-86. Факс: (495) 280-36-29
E-mail: books@infra-m.ru              http://www.infra-m.ru

Р е ц е н з е н т ы:
Н.В. Фадейкина — д-р экон. наук, профессор, ректор Сибирской академии финансов и банковского дела;
В.В. Казаков — д-р экон. наук, доцент кафедры финансов и кредита Национального исследовательского Томского государственного университета

Отпечатано в типографии ООО «Научно-издательский центр ИНФРА-М» 

127282, Москва, ул. Полярная, д. 31В, стр. 1 

Тел.: (495) 280-15-96, 280-33-86. Факс: (495) 280-36-29

ФЗ 

№ 436-ФЗ

Издание не подлежит маркировке 
в соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 1

ВВЕДЕНИЕ

Серьезные институциональные преобразования, происходящие в отечественной системе здравоохранения в последние годы, направлены на 
повышение качества медицинских услуг при реализации программы государственных гарантий, на переход к одноканальной модели финансирования медицинской помощи, на внедрение принципов бюджетирования, 
ориентированного на результат, в деятельность социально ориентированных организаций, оказывающих общественно значимые услуги, и др. 
Практическая реализация вышеперечисленных нововведений требует 
пересмотра концепции развития государственного регулирования в сфере 
здравоохранения, приоритетные направления которого соответствуют 
лучшей мировой практике. Сохранение здоровья нации является стратегическим ориентиром государственного регулирования в сфере здравоохранения, определяющим целевые установки государственной (муниципальной) политики.
Сегодня в России сфера здравоохранения регулируется, с одной стороны, государством, с другой стороны, посредствам рыночного саморегулирования. Несмотря на то, что традиции государственного регулирования исторически сложились еще в социалистический период развития 
нашей станы, оно носит фрагментарный и бессистемный характер. Об 
этом свидетельствует набор регуляторов, с помощью которых осуществляется вмешательство государства в деятельность институциональных 
единиц сферы здравоохранения. И в первую очередь, речь идет о негосударственном секторе здравоохранения, который, динамично развиваясь, 
составляет достойную конкуренцию государственным (муниципальным) 
учреждениям, тем не менее остается практически нерегулируемым. По 
отношению к нему в основном применяются ограничительные меры, 
например, административные барьеры для участия в реализации программ ОМС.  Кроме того, в данном секторе вполне очевидно отсутствие 
четких границ между рыночным саморегулированием и государственным 
регулированием. 
Существующий на данный момент опыт государственного регулирования сложно назвать успешным, ориентированным на результат. В связи 
с этим первоочередным является решение таких проблем, как формирование механизма государственного регулирования в сфере услуг здравоохранения, установление границ государственного вмешательства в 
деятельность медицинских организаций государственного и негосударственного секторов здравоохранения, поиск оптимального сочетания 
государственного регулирования и рыночного саморегулирования в 
данной общественно значимой сфере для формирования благоприятной 
институциональной среды. 
Разносторонность проблем государственного регулирования деятельности медицинских организаций с учетом социальной значимости 
результатов, получаемых в процессе оказания государственных (муниципальных) услуг, нуждается в проведении дополнительных теоретиче

ских и концептуальных исследований не только в государственном и 
негосударственном секторах отечественной системы здравоохранения, 
но и в секторе государственного управления, осуществляющего оценку 
регулирующего воздействия на систему оказания медицинской помощи 
в России.
Основу исследования составили труды выдающихся ученых, внесших 
существенный вклад в формирование и развитие теории управления 
Р. Акоффа, И. Ансоффа, К. Бодди, Ю. Бригхема, П. Друкера, Р. Каплана, 
Дж. Кларка, 
М. Мескона, 
Г. Минцберг, 
Д. Нортона, 
Р. Олдкорна, 
Р. Пейтона, М. Портера, Ф. Тейлора, К. Уолша, К. Фримена и др.
В исследование вопросов, связанных с регулированием различных 
экономических систем, большой вклад внесли такие ученые как 
В.И. Бариленко, 
А.Н. Брынцев, 
Т.А. Владимирова, 
Л. Гапенски, 
Е.А. Каменева, 
М.В. Мельник, 
В.В. Михайлов, 
Н.Н. Моисеев, 
Д.Т. Новиков, Ю.М. Осипов, Н.В. Фадейкина, Ю.М. Цыгалов и др.
Исследованию проблем теории и методологии формирования и развития российского здравоохранения посвящены работы Н.А. Адамова,
Ю.И. Григорьева, Н.Б. Грищенко, Р.М. Зельковича, А.Л. Линденбратена, 
Н.Н. Семенова, В.И. Шевского, И.М. Шеймана, С.В. Шишкина и др.
Труды названных исследователей способствовали формированию 
научного подхода к решению насущных проблем в сфере здравоохранения не только в теоретическом, но и в практическом аспектах. Тем не 
менее по-прежнему дискуссионными являются вопросы концептуального развития российского здравоохранения, создания механизма государственного регулирования в условиях происходящих институциональных 
преобразований, что обусловливает актуальность дальнейших исследований.
Проведенное исследование состоит из трех глав.
В первой главе «Государственное регулирование в сфере услуг здравоохранения: концептуальный и институциональный аспекты»
на 
основе парадигм современных общественных теорий и анализа институциональных основ и институциональной среды отечественного здравоохранения сформулированы подходы к государственному регулированию в данной социально значимой сфере, определены его базовые 
принципы и приоритетные направления, проанализированы тенденции 
институциональных преобразований с целью повышения качества услуг 
медицинских организаций и совершенствования мониторинга трансформационных процессов в здравоохранении.
Во второй главе «Методическое обеспечение государственного 
регулирования в сфере услуг здравоохранения» представлена концептуальная модель механизма государственного регулирования в сфере 
здравоохранения, научные подходы к формированию и использованию 
ключевых показателей для оценки эффективности и результативности 
деятельности медицинских организаций, определен их состав и обоснована целесообразность их применения при переходе к «управлению по 
результатам».

В третьей главе «Практические аспекты применения методических 
подходов к оценке социально-экономической эффективности и результативности деятельности медицинских организаций» представлены 
результаты, полученные автором посредством практической реализации 
методических подходов к оценке эффективности и результативности 
деятельности медицинских организаций на основе системы ключевых 
показателей и осуществленной процедуры оценки результативного воздействия на порядок предоставления государственной поддержки некоммерческим организациям в сфере здравоохранения, а также структурное представление ее элементов. 
В заключениe изложены основные выводы и предложения по результатам проведенного исследования.

Глава 1
ГОСУДАРСТВЕННОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: КОНЦЕПТУАЛЬНЫЙ 
И ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТЫ

1.1. Современная концепция государственного регулирования 
в сфере здравоохранения

Любая экономическая система, в том числе и система отечественного здравоохранения, нуждается в регулировании – государственном,
саморегулировании, смешанном. В условиях рыночной экономики 
сложно выделить сферу услуг или отрасль производства, по отношению 
к которой применялся бы определенный вид регулирования в чистом виде. Как правило, речь идет о смешанном регулировании. Проблема заключается именно в нахождении оптимального сочетания инструментов
государственного регулирования и рыночного, позволяющего системе 
развиваться, максимально использовать свой потенциал, давать свободу 
действий хозяйствующим субъектам и пресекать попытки монополизации сферы, отрасли.
Вопросом, вызывающим острые дискуссии среди представителей 
научного сообщества, является соотношение государственного и рыночного регулирования для повышения эффективности и результативности деятельности институциональных единиц отечественной системы 
здравоохранения. Централизованное вмешательство в деятельность медицинских организаций должно быть несколько деликатным, чтобы 
государство не препятствовало внутреннему механизму саморазвития 
рынка медицинских услуг.
На данную проблему существуют различные точки зрения. Так, Шарабчиев Ю.Т. отмечает, что несостоятельность рыночных отношений в 
здравоохранении при определенных обстоятельствах является еще одним аргументом в пользу необходимости государственного регулирования в этой сфере. По мнению данного автора, наиболее перспективной 
является модель регулируемого рынка, которая принимает в Нидерландах и Израиле форму модели «регулируемой конкуренции», в Великобритании — «внутреннего рынка», в Швеции — «планового рынка». 
Роль государства в модели регулируемого рынка обеспечивается 
поддержанием макроравновесия между спросом и предложением медицинских услуг, планированием объема и структуры медицинской помощи в рамках государственных обязательств. Модель регулируемого 
рынка предполагает, что прямое подчинение медицинских организаций 
органу управления здравоохранением уступает место их взаимодействию на основе рыночной сделки и гражданско-правовых отношений; 
государство, как финансирующая сторона, освобождается от функций 
представительства интересов организаций здравоохранения и становится покупателем медицинской помощи в интересах населения [160].  
Кучерявенко Д.М. считает, что централизованное регулирование является «оправданным только в тех случаях когда, во-первых, можно обосно

ванно предполагать, что оно позволит выполнить поставленную задачу и, 
во-вторых, когда это может быть осуществлено без каких-либо серьезных 
негативных экономических и финансовых последствий для структуры и 
качества предоставляемых медицинских услуг». Государству следует вмешиваться в деятельность институциональных единиц сферы здравоохранения по таким направлениям, как основополагающие принципы политики в 
области здравоохранения, стратегические решения относительно ресурсов 
здравоохранения, проблемы общественной безопасности, а также анализ 
состояния здоровья населения. По всех остальных вопросах приоритет 
должен принадлежать рыночному механизму саморегулирования [82].
Асаул А.Н. высказывает точку зрения, что поскольку исторически во 
многих странах услуги институциональных единиц государственного сектора носят общественный характер, то «существуют экономические основания передачи части сферы здравоохранения и образования в государственное управление и финансирование». Здесь будут действовать следующие правила: «насколько увеличивается рыночный сектор, настолько (в 
пределах определившейся потребности) уменьшится государственный сектор» и «насколько эффективен финансовый потенциал рыночного сектора, 
настолько экономически обеспечен и государственный сектор» [59].
Современным направлением является социально ориентированное 
рыночное регулирование, суть которого заключается в установлении 
допустимых границ государственного регулирования с целью сохранения конкурентного рынка. При таком подходе важнейшей функцией 
государства является развитие предпринимательства для повышения 
эффективности действия рыночного механизма. Кроме того, происходит 
систематическая демонополизация рынка, сокращение государственных 
расходов и др. [190]. 
Прежде чем перейти к рассмотрению концепции государственного 
регулирования в сфере здравоохранения, необходимо определиться с 
терминологий. Согласно толковому словарю, под концепцией следует 
понимать «систему взглядов на что-нибудь, основную мысль»
[112].
Следовательно, концепция государственного регулирования в сфере 
здравоохранения – это система взглядов на развитие российского здравоохранения посредством выстраивания отношений между сектором 
государственного управления (в лице Министерства здравоохранения 
РФ, Министерств здравоохранения субъектов РФ и Управлений здравоохранения муниципальных образований) и медицинскими организациями – некоммерческими организациями государственного сектора (бюджетные, автономные, казенные учреждения) и организациями негосударственного сектора (коммерческие, некоммерческие (частные, АНО),
индивидуальные предприниматели без образования юридического лица, 
занимающиеся частной врачебной практикой).  
Основной идеей концептуального развития отечественного здравоохранения является создание системы, обладающей социальной ответственностью перед населением страны при реализации программ государственных гарантий и предоставляющей медицинские услуги, объемы, 

виды и качество которых соответствуют уровню заболеваемости и потребностям населения страны. Достижение целей государственной политики в сфере здравоохранения в обозримой перспективе возможно только 
посредством формирования эффективного  механизма государственного 
регулирования деятельности субъектов ее институциональной структуры.
Подходы к определению сущности «регулирования» вызывают споры в научной среде. Российские специалисты в области управления 
экономикой употребляют термин «государственное регулирование» ко 
всем без исключения процессам государственного управления, что, по 
мнению автора, является некорректным. Смысловое наполнение данных 
понятий, бесспорно, является схожим. В научных и словарных источниках не содержится определений, разграничивающих понятия «управление» и «регулирование». 
В подтверждение приведем извлечение из толкового словаря русского языка авторов Ожегова С.И. и Шведовой Н.Ю., согласно которому 
«регулировать – упорядочивать, налаживать; направлять развитие, движение чего-нибудь с целью привести в порядок, в систему», а «управлять – руководить, направлять деятельность, действия кого-, чегонибудь» [112].
Тем не менее необходимо разграничить данные понятия в их приложении к экономическим процессам. Приведем мнения специалистов в 
области государственного управления по данному вопросу.
Райзберг Б.А. считает, что категория «управление» носит более общий характер, чем «регулирование». По своей сути регулирование следует рассматривать как частный случай управления наряду с такими 
функциями, как планирование, программирование, стратегическое целеполагание и т.д. Под управлением понимается «любое воздействие 
субъекта (активной стороны) на объект (пассивную сторону), осуществляемое с целью направить его действие желаемым для субъекта образом», а регулирование, в свою очередь, «призвано осуществлять корректировку, настройку, подстройку деятельности экономического объекта, 
направляемой управлением в целом».  
Данный автор распространяет свою идеологию и на государственное 
управление и регулирование. Так, государственное регулирование 
«опирается в большей своей части на использование экономических 
методов управления, механизмов стимулирующего и ограничивающего 
характера, призванных устранить или ослабить стремление рынка к 
стихийности, монополизму» [120]. 
Коллектив авторов [181] считает, что государственное регулирование в общем понимании отражает нормы и правила ведения хозяйственной деятельности для всех без исключения институциональных 
единиц различных секторов экономики. Субъектами государственного 
регулирования являются органы законодательной (представительной) и 
исполнительной власти. В узком смысле государственное регулирование – «одна из функций государственного управления, направленная на 
создание благоприятных экономических, правовых и организационных 
условий деятельности коммерческих и некоммерческих организаций, 

предпринимательства без вмешательства государственных органов в их 
производственную и хозяйственно-финансовую деятельность, за исключением специально предусмотренных законом случаев». Сейчас 
данная функция является приоритетной в управлении не только экономикой, но и социально-культурной сферой.
Непосредственно механизм государственного регулирования включает  нормативное регулирование путем установления общих правил, 
контроль за исполнением правовых норм, охрану государством законных интересов хозяйствующих субъектов, государственные контракты 
(договоры), регистрацию, лицензирование и др. [181].
Чумаков А.Н. считает, что под регулированием «следует понимать как 
самопроизвольный процесс или преднамеренные действия, направленные 
на обеспечение функционирования той или иной системы в пределах параметров, заданных естественным или искусственным путем». Регулирование направлено на достижение согласованных действий отдельных частей целого и может происходить как стихийно (когда дело касается саморегулирующейся системы), так и осознанно (когда роль регулятора 
берет на себя человек). В свою очередь, управление, в отличие от регулирования, естественным путем не возникает и стихийно не происходит. 
Управление всегда предполагает наличие субъективного фактора и характеризуется более сложной структурой отношений между субъектом и 
объектом и «представляет собою процесс или действия, сознательно осуществляемые с целью достижения определенного результата». Данный 
автор считает, что управление – это более высокий тип регулирования,
который может осуществляться без управления[168]. 
Темников Д. отмечает, что иностранные политологи пользуются термином «governance», который означает править или управлять, для обозначения 
регулирования экономических процессов. Но если быть до конца точными, 
при переводе на русский язык данный термин означает «управление».
В американской традиции понятие управления чем-либо означает 
совершение действия для наведения порядка. В российской практике 
процесс управления приобретает смысл «механизма, посредством которого кто-то один управляет кем-то другим».
В современной научной литературе наиболее часто используется понятие «регулирования» для обозначения действия, направленного на 
упорядочивание какого-либо процесса или системы [138]. 
Самофалова Е.В. под государственным регулированием национальной экономики понимает различного рода мероприятия, носящие законотворческий и контролирующий характер, которые осуществляют 
уполномоченные органы власти для формирования соответствующей 
институциональной среды для устойчивого развития хозяйствующих 
субъектов в отдельно взятых отраслях и сферах.  
Теоретически понятие «государственная экономическая политика» шире понятия «государственное регулирование национальной экономики» 
(ГРНЭ), так как первая может основываться и на принципе невмешательства государства в хозяйственную жизнь. Сегодня сложно обойтись без 

вмешательства государства в экономические процессы. Дискуссионными 
являются границы государственного вмешательства. Данный автор делает 
вывод о том, что термины  «государственная экономическая политика» и 
«государственное регулирование национальной экономики» схожи [131].
Рассмотрев ряд определений «регулирование», представим авторское 
видение данного понятия. По мнению автора, регулирование (от лат. 
regulo – устраивать, налаживать, приводить в порядок) служит исключительно для целей коррекции каких-либо процессов, их уточнения в соответствии с изменяющимися условиями внешней среды или целевыми 
установками государственной политики. В свою очередь, при управлении объектом субъект осуществляет как прямое воздействие (распоряжения, команды, установки), так и косвенное в виде ограничений, стимулов, 
поощрений. Таким образом, регулирование следует рассматривать в составе мер косвенного воздействия на управляемый объект. 
Рассуждая о смысловом наполнении термина «государственное регулирование», автор приходит к выводу о том, что оно является внешним управлением объекта, дополняющим внутреннее управление (самоуправление). Государственное регулирование имеет своей целью приведение результатов деятельности институциональных единиц экономики 
к желаемому состоянию, которое бы соответствовало эталонным значениям целевых параметров развития на макро -, мезо -, микроуровнях.
Объекты управления, обладая внутренними системами управления, не 
всегда в полной мере готовы использовать имеющиеся у них инструменты 
для саморегулирования. В этом случае необходимым является именно 
внешнее воздействие со стороны государства, проявляющееся в одного из 
видов управленческого воздействия – регулирования посредством норм, 
правил, ограничений, запретов, стимулов, поощрений и т.д. Получается, 
что экономическая природа государственного регулирования двойственна. 
С одной стороны, происходит ограничение воздействия рыночных механизмов в случаях, когда оно является нежелательным, а с другой стороны –
посредством поощрительных мер создается конкурентная среда и условия 
для саморегулирования. Таким образом, через регулирование государство 
пытается удерживать деятельность различных институциональных единиц 
экономики в рамках заданных целевых ориентиров.
Определившись с понятием «государственное регулирование», перейдем непосредственно к государственному регулированию в сфере 
здравоохранения. Для начала выясним, что сегодня принято понимать 
под здравоохранением.
Согласно Приказу Росстата от 22 ноября 2010 г. № 409 «здравоохранение – система охраны здоровья граждан в стране. В нее включаются 
организации, учреждения, предприятия, ассоциации, научные общества, 
специалисты и другие хозяйственные субъекты, вне зависимости от их 
ведомственной принадлежности. Их деятельность должна быть связана с 
производством, обеспечением, контролем качества, реализацией лекарственных средств, медицинской техники, медицинских услуг, проведением работ по предупреждению заболеваний, организаций и управлением 
процессами и финансами в сфере охраны здоровья граждан» [27].