Методологические аспекты и клиническая значимость диабетической кардинальной автономной нейропатии

Патогенез 

М
е
т
о
д
о
л
о
г
и
ч
е
с
к
и
е 
а с п е к т ы 
и 

к л и н и ч е с к а я 
з н а ч и м о с т ь 
д и а б е т и ч е с к о й 

к а р д и а л ь н о й 
а в т о н о м н о й 
н е й р о п а т и и 

Ф.Д. Ахматова, М.И. Мержоева, Ан.А. Александров 

(дир. - акад. РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва 

ГУ Эндокринологический научный центр | 

Д

иабетическая 
автономная 
нейропатия 
(ДАН) относится к микрососудистым 
осложнениям 
сахарного диабета. 
В основе 
кновения ДАН лежит поражение мелких волокон симпатического и парасимпатического нервов, приводящее к недостаточности автономной 
нервной системы [25]. Основным патогенетическим фактором является постоянная гипергликемия, вызывающая активацию полиолового пути 
метаболизма глюкозы, накопление сорбитола и 
фруктозы в нервной ткани, снижению активности 
1Ча
+/К
+-АТФазы. Это способствует ретенции Na, 
задержке жидкости, отеку миелиновой оболочки и 
уменьшению количества глиальных клеток аксонов. Изменения vasa nervorum, активизация перекисного окисления липидов и повышение концентрации вазоактивных факторов эндотелина-1, 
простациклина приводят к локальному ухудшению неврального кровотока и локальной ишемии 
[13]. Процессу демиелинизации 
периферических 
нервных 
волокон 
способствуют 
аутоиммунные 
процессы, а также дефицит М-ацетил-Ь-карнитина и различных факторов роста [25, 26]. 

Клинические проявления ДАН характеризуются 
головокружением, 
ортостатической 
гипотонией, 
синкопе, преходящей диареей, неполным опорожнением мочевого пузыря, импотенцией [7]. Одним 
из проявлений ДАН является кардиальная автономная нейропатия (КАН). Пациентов могут длительно 
не беспокоить никакие симптомы, что не позволяет 
проводить своевременную диагностику КАН на основании только клинической симптоматики. 

В 1988 г. Американская диабетологическая ассоциация совместно с Американской академией неврологии рекомендовала комплекс неинвазивных «прикроватных» кардиоваскулярных тестов для 
выявления КАН в клинических условиях [1]. Комплекс включает в 
себя тест с глубоким дыханием [4], пробу Вальсальвы [12], пробу 
30:15 [6], пробу с активным ортостазом [7], тест с изометрической 
нагрузкой |8]. Использование этих тестов позволяет выявить признаки КАН до развития клинических симптомов. 

Исследование парасимпатической (вагусной) и симпатической (адренергической) регуляции проводится раздельно [13, 27]. 
Применение нескольких тестов позволяет существенно повысить 
выявляемость нарушений и определить их тип и степень тяжести 
[13, 15, 20, 27]. 

Для выявления вагусного типа КАН используется тест с глубоким дыханием, изменение ЧСС при проведении пробы Вальсальвы и проба 30:15 [7, 13, 27] (табл. 1). Тест с глубоким дыханием является наиболее специфичным, и его отклонения свидетельствуют о нарушении парасимпатической активности [4, 13]. 
На результаты пробы Вальсальвы может влиять выраженность 
синусовой аритмии, а проба 30:15 может зависеть от напряжения 
во время исследования. В связи с этим данные тесты оцениваются как дополнительные, и только их одновременное изменение 
может указывать на развитие вагусного типа КАН [13]. 

Влияние парасимпатического отдела автономной 
нервной системы на сердечно-сосудистую систему 
зависит от пола и возраста. При увеличении возраста обследуемых отмечено снижение вагусных влияний на сердечно-сосудистую регуляцию. В связи с 
этим для оценки теста с глубоким дыханием, пробы 
Вальсальвы, пробы 30:15 предложены возрастные и 
половые нормативы [13, 27]. 

Симпатичский тип КАН выявляется при проведении пробы с активным ортостазом, теста с изометрической нагрузкой, а также изменении АД во время пробы Вальсальвы [7, 13, 27]. Основным тестом 
является проба с активным ортостазом [13, 14], тог
Таблица 1 

Типы КАН по данным стандартных кардиоваскулярных тестов 
Тип КАН 
тгд ПВ(ЧСС) 30:15 ПВ(АД) ПАО тин 

Вагусный 
+ 
+ 
+ 

Вагусный 
+ 

Вагусный 
+ 
+ 

Вагусный 
+ 
+ 

Вагусный 
+ 
+ 

Симпатический 
+ 

Симпатический 
+ 
+ 

Симпатический 
+ 
+ 

Симпатический 
+ 
+ 
+ 

Симпато-вагусный 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 

Симпато-вагусный 
+ 
+ 

Симпато-вагусный 
+ 
+ 
+ 

Симпато-вагусный 
+ 
+ 
+ 
+ 

Симпато-вагусный 
+ 
+ 
+ 
+ 

ТГД - тест с глубоким дыханием; ПВ(ЧСС) - проба Вальсальвы 
(изменение ЧСС); ПВ(АД) - проба Вальсальвы (изменение АД); 
30:15 - проба 30:15; ПАО - проба с активным ортостазом; 
ТИН - тест с изометрической нагрузкой. 

8