Генитальный пролапс

УДК [618.14=007.44+616.62=008.222]=08
ББК 57.15
        Н59

Рец ен з ен т: заведующая кафедрой акушерства и гинекологии УО «Витебский государственный медицинский университет» доктор медицинских 
наук, профессор  Т.С. Дивакова

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги 
или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издате льства.

     Нечипоренко, А. Н. 
Н59 
Генитальный пролапс: с электр. прил. / А. Н. Нечипоренко, 
Н. А. Нечипоренко, А. В. Строцкий. – Минск : Вышэйшая школа, 2014. – 399 с.: ил. + электрон. опт. диск (CD-R).
ISBN 978-985-06-2124-5.

Приведены современные сведения по этиологии, клинической картине, диагностике и лечению генитального пролапса и недержания 
мочи при напряжении у женщин с позиций интегральной теории. Описаны методы хирургической коррекции с использованием синтетических сетчатых протезов, возможные осложнения, отдаленные результаты лечения.
Для урологов, акушеров-гинекологов, хирургов, клинических 
орди наторов, студентов старших курсов медицинских учреждений 
высшего образования.

УДК [618.14=007.44+616.62=008.222]=08 
ББК 57.15

ISBN 978-985-06-2124-5(отд. изд.) 
© Нечипоренко А. Н., Нечипоренко Н. А., Строцкий А. В. 
ISBN 978-985-06-2177-1  
  
© Оформление. УП «Издательство
“Вы шэй шая школа”», 2014

ÎÒ ÀÂÒÎÐÎÂ

В последнее десятилетие в методах лечения генитального 
пролапса и недержания мочи у женщин произошли революционные изменения. Большинство специалистов, занимающихся 
проблемой генитального пролапса, отмечают высокую частоту рецидивов после корригирующих операций с использованием собственных тканей (кольпоррафия, вентрофиксация 
матки, влагалищная экстирпация матки) и отдают предпочтение хирургическому лечению с использованием синтетических сетчатых протезов, замещающих дефекты в фиброзных 
структурах тазового дна. Этому способствовала интегральная 
теория, разработанная P. Papa Petros и U. Ulmsten (1990), объясняющая расстройства функции тазовых органов анатомическими дефектами в фасциях и связках тазового дна.
В предлагаемой книге анализируется современное состояние проблемы генитального пролапса и недержания мочи при 
напряжении у женщин в свете интегральной теории P. Papa 
Petros и U. Ulmsten. Приведены современные методы диагностики и различные виды лечения этих часто сочетающихся заболеваний.
В главах, посвещенных хирургическому лечению генитального пролапса и недержания мочи при напряжении, в свете интегральной теории разбираются хирургические вмешательства с использованием синтетических сетчатых протезов, 
получивших в настоящее время наибольшее распространение 
в Европе, и модификации таких операций, разработанных и с 
успехом применяемых авторами.
Генитальный пролапс и недержание мочи при напряжении 
являются мультидисциплинарной проблемой, успешное решение которой требует совместной работы гинекологов, урологов и проктологов. Только в этом случае можно провести коррекцию нарушенной статики органов малого таза и у большей 
части пациенток восстановить нарушенную функцию.
У ряда женщин лечение не заканчивается хирургическим 
вмешательством, может потребоваться послеоперационное 
медикаментозное и немедикаментозное лечение, направленное на укрепление мышц тазового дна, подавление патологических рефлексов, возникших в результате нарушенной стати

ки тазовых органов. Кроме того, многие пациентки нуждаются в заместительной гормональной терапии из-за возрастного 
дефицита эстрогенов, являющегося значимым фактором в 
развитии урогенитальных расстройств.
При написании книги материал между авторами распределился следующим образом: А.Н. Нечипоренко – «Основные 
положения интегральной теории», «Анатомическое и функциональное состояние мочевыводящих путей и почек у женщин 
с генитальным пролапсом»; «Анатомия аппарата удержания 
мочи»; «Дополнительные исследования у женщин с недержанием мочи при напряжении»; «Хирургическое лечение женщин с недержанием мочи при напряжении»; «Показания для 
применения различных методов хирургического лечения недержания мочи при напряжении. Результаты хирургического 
лечения недержания мочи при напряжении»; «Неудачная хирургическая коррекция недержания мочи при напряжении»; 
Н.А. Нечипоренко – «Генитальный пролапс – проявление синдрома недостаточности тазового дна», «Лечение женщин, 
страдающих генитальным пролапсом»; «Недержание мочи 
при напряжении – определение и эпидемиология»; Н.А. Нечипоренко совместно с А.Н. Не чипоренко – «Введение» и «Результаты хирургического лечения женщин с генитальным пролапсом»; А.В. Строцкий – «Симптоматика и диагностика генитального пролапса»; «Консервативное лечение женщин с 
недержанием мочи при напряжении». Совместно с Н.А. Нечипоренко – «Техника операций, корригирующих генитальный 
пролапс с использованием синтетических протезов»; совместно 
с А.Н. Не чипоренко – «Симптоматика и диагностика недержания мочи при напряжении» и «Осложнения в процессе и после пет левых операций, корригирующих недержание мочи 
при напряжении».
Мы надеемся, что книга поможет урологам, гинекологам, 
хирургам и физиотерапевтам, а также врачам других специальностей в выборе рациональной лечебной тактики для пациенток, страдающих генитальным пролапсом и недержанием 
мочи при напряжении. Книга окажет помощь и студентам 
старших курсов высших медицинских учреждений, изучающим вопросы хирургии тазового дна.

ÑÏÈÑÎÊ ÑÎÊÐÀÙÅÍÈÉ

БОС 
– биологическая обратная связь
ГАМП – гиперактивный мочевой пузырь
ГП 
– генитальный пролапс
ДОСУ – давление обратного сопротивления уретры
ИМП 
– инфекция мочевыводящих путей
КТД 
– коэффициент трансмиссии давления
М-М-К – кольпо-уретро-везикопексия по методу Маршалла – Марчетти –  Кранца
МРТ 
– магнитно-резонансная томография
МСКТ – многосрезовая спиральная компьютерная томография
НМ 
– недержание мочи
НМпН – недержание мочи при напряжении
ПДПМ – пороговое давление потери мочи
РРГ 
– ренорадиография
РЦ 
– ретроградная цистография
УДИ 
– уродинамическое исследование
УЗИ 
– ультразвуковое исследование
ЭУ 
– экскреторная урография
А (Anus) – задний проход
AAVIS (Australian Association of Vaginal and Incontinence Surgeons) – Австралийская ассоциация хирургов влагалища и недержания мочи
ATFP (arcus tendineus fasciae pelvis) – сухожильная дуга тазовой фасции
ATOM (Anteriores Trans Obturatorielles Mesh) – передняя сетка с фиксацией через запирательные отверстия
B (Bladder)  – мочевой пузырь
BH (neck of urinary bladder, cervix vesicae urinariae) – шейка мочевого пузыря
BV (Befestigung des Blasenbodens an der Vagina) – место прямого контакта дна мочевого пузыря со стенкой влагалища
С – сухожильное кольцо шейки матки
CL (сardinales ligament) – кардинальные связки шейки матки
CP (closure pressure) – давление закрытия уретры
CX (cervix) – шейка матки
D (Douglas’ cul-de-sac, excavatio rectouterina) – дугласов карман
E (enterocele) – энтероцеле
EAS (external sphincter muscle of anus) – наружный сфинктер прямой 
кишки
EMG (electromyogram) – электромиограмма
EUL (externs urethrales ligament) – наружная связка уретры
F (fascia) – фасция
FO (obturator foramen) – запирательное отверстие

G (gluteus) – ягодичная мышца
GF (gravity force) – сила тяжести
GSI (genuine urinary incontinence) – чистое НМпН
H (Hammock, Septum urethrovaginale) – подуретральный тканевый 
«гамак», уретрально-влагалищная перегородка
IAS (interior sphincter muscle of anus) – внутренний анальный сфинктер
ICS (International Continence Society) – Международное общество по 
изучению удержания мочи
IRF (ischiorectal fossa) – седалищно-прямокишечная ямка
IS (ischiadic spine) – седалищная ость
IVS (Intravaginal slingplasty) – влагалищная слингопластика
L – длина уретры
LA (elevator muscle of anus) – мышца, поднимающая задний проход
LMA (longitudinal Analmuscle) – продольная мышца заднего прохода
LP (Levatorplatte) – леваторное плато мышцы, поднимающей задний 
проход
MUCP (maximal urethral closure pressure) – максимальное давление 
закрытия уретры
N (nerves receptors) – рецепторы, чувствительные к растяжению
PAP (postanale рlatte) – копчиково-анальная мышца
PB (perineal body) – сухожильный центр промежности
PCF (Pubocervikal Fascie ) – лобково-шеечная фасция
PCM (pubococcygeal muscle, musculus pubococcygeus) – лонно-копчиковая мышца
PM (pelvic diaphragm, diaphragma pelvis) – диафрагма таза
POP-Q (pelvic organ prolapse quanifi cation system) – классификация 
пролапса тазовых органов
PRM (puborectal muscle, musculus puborectalis) – лонно-прямокишечная мышца
PS (symphysis pubis) – лобковый симфиз
PUL (pubourethral ligament) – лонно-уретральная связка
PVL (pubovesical ligament) – лонно-пузырная связка
PVS (pubovesical space) – лонно-пузырное пространство
R (Rectum) – прямая кишка
RVF (rectovaginal fascia) – прямокишечно-влагалищная фасция
RVS (rectovaginal space) – прямокишечно-влагалищное пространство
S (sacral bone) – крестцовая кость
T (Tape) – лента
TFS (tissue fi xation system) – тканевая стабилизирующая система
TVL (total vaginal length) – общая длина влагалища
TVT (tensionfree vaginal tape) – свободная влагалищная лента с позадилонным ее проведением
TVT-O (tensionfree vaginal tape - obturator) – свободная влагалищная 
лента c трансобтураторным ее проведением
U (urethra) – мочеиспускательный канал

USL (uterosacrales ligament) – крестцово-маточные связки
UT (uterus) – матка
V (vagina) – влагалище
VVS (vesikovaginale raum) – пузырно-влагалищное пространство
Z (zervix) – шейка матки
ZCE (zone kritischer Elastität) – зона критической эластичности шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры

ÂÂÅÄÅÍÈÅ

Опущение или выпадение внутренних половых органов у 
женщин (генитальный пролапс – ГП) и недержание мочи 
(НМ) являются одними из наиболее актуальных современных 
социальных и медицинских проблем. Это обусловлено, с одной стороны, значительной распространенностью заболеваний и частым их сочетанием, а с другой – отсутствием надежного метода лечения таких больных.
Генитальный пролапс и недержание мочи у женщин – 
страдания, длительно замалчиваемые. И только благодаря 
средствам массовой информации в последнее время они превратились в модную тему. Эти вопросы стали интенсивно обсуждаться в силу не только медицинской и социальной значимости, но и их коммерческого значения:
 • заболевания весьма распространены – от 34,1 до 56,3% 
женщин в возрасте 50 лет и старше страдают ГП и от 30 до 
47% в этой возрастной группе имеют различные виды НМ;
 • отмечаются определенные трудности в лечении ГП и 
НМ, поскольку, несмотря на более строгие показания к хирургическому лечению и внедрение более совершенной хирургической техники малоинвазивных операций, по-прежнему наблюдаются случаи неудачных исходов;
 • лечение женщин с ГП и часто сопутствующим ему НМ 
требует значительных экономических затрат.
Гинекологические проблемы у женщин чаще всего начинаются в возрасте 50 лет и старше, зачастую недооцениваются 
врачами, да и неохотно обсуждаются самими пациентками. 
Улучшение условий жизни людей и достижения современной 
медицины привели к тому, что значительно увеличилась продолжительность жизни женщин. Однако последнее не имеет 
большого смысла, если оно не идет параллельно с сохранением качества жизни.
Генитальный пролапс и недержание мочи являются «неудобными» проблемами, обсуждать которые большинству пациенток стыдно. Кроме того, даже среди врачей бытует глубоко ошибочное мнение о том, что НМ у женщин – естественное проявление старения.
В большинстве случаев за медицинской помощью женщины обращаются только в ситуациях, когда выраженность кли

нических проявлений ГП и (или) НМ значительно нарушает 
качество их жизни.
К сожалению, большая часть пациенток, страдающих этими заболеваниями, вместо того, чтобы искать медицинскую 
помощь, мирятся со своим недугом, изменяя образ жизни в 
сторону резкого снижения жизненной активности.
Иногда при беседе с пациенткой врачу бывает весьма трудно найти указание на наличие у нее НМ. Изучение жалоб, 
сбор анамнеза и объективное исследование требуют от врача 
такта и уважения к пожилой пациентке, которая нередко негативно относится к обследованию или зачастую нуждается в 
посторонней помощи, для того чтобы лечь в гинекологическое кресло.
При ГП единственным методом радикального лечения является хирургическое вмешательство, а для проведения адекватного лечения пациентки с НМ необходимо четко дифференцировать вид недержания в каждом конкретном случае. 
Так, лечение НМ при напряжении (НМпН) обычно является 
хирургическим, или кинезетерапевтическим, в то время как 
лечение императивного НМ – чаще фармакологическое.
Часто сочетающиеся ГП и НМпН требуют проведения 
комплексного обследования и инвазивного лечения, включающего как хирургическую коррекцию нарушений статики тазовых органов, так и лечение по поводу НМ (консервативное 
или хирургическое в зависимости от вида НМ).
В последнее десятилетие в связи с уточнением патогенеза 
НМпН (интегральная теория Р. Papa Petros и U. Ulmsten) широкое распространение получили петлевые (слинговые) операции, среди которых наиболее эффективной оказалась операция TVT (свободная влагалищная петля) с использованием 
синтетической сетчатой ленты, которая создает прочную опору для среднего отдела уретры. Генитальный пролапс как 
следствие дефектов в фиброзно-мышечных структурах тазового дна стал с успехом корригироваться имплантацией синтетических сеток, замещающих несостоятельные фасции и 
связки таза, что позволяет восстановить физиологическое положение и функцию органов малого таза. Вместе с тем высокая стоимость наборов инструментов и сетчатых протезов, 
разработанных и выпускаемых зарубежными фирмами, сдерживает широкое внедрение этих методов хирургического лечения женщин в нашей стране.

Использование в лечении женщин с ГП и (или) НМпН 
одно го метода лечения отмечается в лечебных учреждениях 
стран, где урогинекология не оформилась в самостоятельный 
раздел медицины и нет центров по лечению НМ и нарушений 
статики органов малого таза у женщин. Поэтому и не удивительно, что невозможно найти опытного врача, владеющего 
одновременно консервативными и хирургическими методами 
лечения женщин, страдающих нарушениями статики тазовых 
органов и (или) расстройствами их функции.
Решение этой проблемы в нашей стране возможно при совместной работе урологов, гинекологов и проктологов именно в 
учреждениях, в которых функционируют урологическое, гинекологическое и проктологическое (хирургическое) отделения.
Проведение квалифицированного урологического, гинекологического и проктологического обследования пациенток, 
совместное выполнение хирургических вмешательств на тазовом дне и органах малого таза урологом, гинекологом и хирургом позволит приблизить решение медико-социальной 
проблемы, которой является синдром несостоятельности тазового дна, проявляющийся ГП, НМ и расстройствами функции 
прямой кишки у женщин.
Несмотря на то что известная сегодня интегральная теория 
рассматривает нарушения статики тазовых органов в неразрывной связи с нарушениями их функции, мы умышленно выделили в книге две части: часть I – генитальный пролапс; 
часть II – недержание мочи при напряжении. На практике же 
приходится встречаться с пациентками, страдающими ГП, но 
с сохраненной континенцией, и с больными, у которых на 
первый план выходит НМпН с ГП или без него. 

Îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ èíòåãðàëüíîé òåîðèè åäèíñòâà 
àíàòîìè÷åñêîãî ñòðîåíèÿ è ôóíêöèè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà 
è òàçîâîãî äíà

Интегральная теория (Р. Papa Petros и U. Ulmsten, 1990) является новым взглядом на нормальную и патологическую физиологию тазового дна и органов малого таза. Эта теория наиболее полно объясняет патогенез патологических процессов в 
тазовом дне и вызванные ими функциональные расстройства 
органов малого таза. В русскоязычной литературе интеграль