Модернизация здавоохранения: новая ситуация и новые задачи

МОСКВА

ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ «ДЕЛО»

2015

МОДЕРНИЗАЦИЯ 
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ:
НОВАЯ СИТУАЦИЯ 
И НОВЫЕ ЗАДАЧИ

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАРОДНОГО ХОЗЯЙСТВА 
И ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ 
ПРИ ПРЕЗИДЕНТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ISBN 978-5-7749-1016-8
© ФГБОУ ВПО «Российская академия 
народного хозяйства и государственной службы 
при Президенте Российской Федерации», 
2010, 2013, 2014, 2015 

Ответственные редакторы:
И.М. Шейман, С.В. Шишкин

Авторы:
Попович Л.Д. (разд. 2); Потапчик Е.Г. (разд. 4);
Салахутдинова С.К.  (разд. 3); Селезнева Е.В. (разд. 1, 4);
Шейман И.М. (разд. 1, 4); Шишкин С.В. (разд. 1, 4)

Модернизация здравоохранения: новая ситуация и новые задачи / 
Л.Д. Попович, Е.Г. Потапчик, С.К. Салахутдинова, Е.В. Селезнева, 
И.М. Шейман, С.В. Шишкин / под ред. И.М. Шеймана, С.В. Шишкина. — М. : Издательский дом «Дело» РАНХиГС, 2015. — 232 с. — (Экономическая политика: между кризисом и модернизацией).

ISBN 978-5-7749-1016-8
В книге представлен анализ наиболее значимых изменений в организации и финансировании медицинской помощи и лекарственного обеспечения населения России в последние годы. Обсуждаются изменения в 
политике других стран в области здравоохранения, обусловленные мировым экономическим кризисом. Уроки проведенных преобразований в нашей стране и антикризисных мер за рубежом позволяют сформулировать 
конкретные предложения о направлениях развития российской системы 
медицинского страхования и системы лекарственного обеспечения.
Книга рассчитана на управленческих работников в отрасли здравоохранения, экспертов, а также всех интересующихся проблемами реформирования отраслей социальной сферы.

М74

УДК 338.06.71.47
ББК 65.495
М74

Серия
«Экономическая политика:
между кризисом и модернизацией»

Ïðîåêò âûïîëíåí â ðàìêàõ òåìàòèêè ýêñïåðòíîãî ñîâåòà 
ïðè Ïðàâèòåëüñòâåííîé êîìèññèè ïî ïîâûøåíèþ óñòîé÷èâîñòè 
ðàçâèòèÿ ðîññèéñêîé ýêîíîìèêè

УДК 338.06.71.47
ББК 65.495

СОДЕРЖАНИЕ

Введение    .........................................................................................8

1. Оценка результатов проведения федерального пилотного 
проекта в здравоохранении ..............................................................11
1.1. Анализ эффективности организации 
пилотного проекта.............................................................11
1.2. Содержание организационно-экономических 
инноваций и их соответствие задачам повышения 
эффективности использования ресурсов .........................14
1.2.1. Переход к одноканальному финансированию 
через систему ОМС .................................................14
1.2.2. Оплата стационарной помощи в соответствии 
с нормативами финансовых затрат, рассчитанными 
на основе медико-экономических стандартов ...........20
1.2.3. Фондодержание и создание системы внутри- 
и межучрежденческих взаиморасчетов ...................24
1.2.4. Реформирование оплаты труда медицинских 
работников ................................................................28
1.2.5. Прочие инновации, реализуемые в рамках 
пилотного проекта ...................................................30
1.2.6. Результаты реализации пилотного проекта ............33
1.3. Рекомендации по внедрению наиболее эффективных 
механизмов финансирования здравоохранения, 
апробированных в ходе пилотного проекта .....................38

2. Оценка результативности государственной политики 
регулирования лекарственного обеспечения населения 
и рекомендации по ее задачам и инструментам ................................41
2.1. Результативность лекарственного обеспечения населения 
России с точки зрения обеспечения доступности 
лекарственных средств для населения и рациональности 
расходования государственных ресурсов ............................... 41

Содержание

2.1.1. Структура и объемы потребления лекарственных 
средств по сегментам рынка ...................................43
2.1.1.1. Негосударственный сегмент 
фармацевтического рынка ................................................43
2.1.1.2. Государственный сегмент фармацевтического 
рынка .................................................................................45
2.2. Анализ предмета и механизмов государственного 
регулирования предоставления лекарственной помощи 
в РФ ....................................................................................54
2.2.1. Документация, регулирующая доступность 
лекарственных средств населению .........................55
2.2.2. Документация, регулирующая рациональность 
расходования государственных ресурсов 
в области лекарственного обеспечения ..................58
2.2.2.1. Ценовое регулирование ........................................58
2.2.2.2. Формирование ограничительных перечней 
лекарственны средств .......................................................61
2.2.2.3. Регулирование деятельности медицинских 
организаций по назначению лекарственных средств ......64
2.3. Анализ международного опыта регулирования 
лекарственной помощи с точки зрения обеспечения 
доступности лекарственных средств для населения 
и рациональности расходования ресурсов .......................66
2.3.1. Методы возмещения стоимости лекарственных 
средств льготным категориям населения ...............66
2.3.2. Формы ценового регулирования лекарственных 
средств ......................................................................68
2.3.3. Установление ограничительных перечней 
лекарственных средств и регулирование 
назначения препаратов  ..........................................72
2.4. Разработка предложений, направленных 
на повышение доступности лекарственных 
средств для населения в России и рациональности 
расходования государственных ресурсов .........................73

3. Анализ антикризисных мер в здравоохранении зарубежных стран 
и рекомендации о возможности их использования в России .................80
3.1. Анализ приоритетов и содержания антикризисной 
политики в сфере здравоохранения .................................81
3.1.1. Общее воздействие кризиса на социальноэкономическую ситуацию .......................................81

Содержание

3.1.2. Новые вызовы здравоохранению в условиях 
кризиса .....................................................................82
3.1.3. Сравнение задач и приоритетов антикризисной 
политики в отдельных странах ................................86
3.1.4. Обзор конкретных антикризисных мер ..................88
3.1.4.1. Меры по привлечению дополнительных 
источников доходов для финансирования сектора 
здравоохранения ...............................................................88
3.1.4.2. Экономия в использовании имеющихся 
ресурсов .............................................................................91
3.1.4.3. Повышение эффективности использования 
ресурсов .............................................................................92
3.1.4.4. Поддержка наиболее уязвимых групп населения ..93
3.1.4.5. Рост вложений в инфраструктуру ........................95
3.1.5. Возможности реализации среднесрочных задач 
реформирования здравоохранения в ситуации 
финансово-экономического кризиса .....................96
3.1.5.1. Повышение эффективности системы 
здравоохранения в условиях сокращения ресурсов 
в Венгрии ...........................................................................96
3.1.5.2. Организация медицинского обслуживания 
в Латвии в условиях значительного сокращения 
бюджета здравоохранения ................................................98
3.1.5.3. Проведение административной реформы 
для повышения эффективности здравоохранения 
в Польше............................................................................99
3.1.5.4. Рациональное использование в период кризиса 
ресурсов системы здравоохранения в Эстонии .............100
3.1.5.5. Обеспечение доступности медицинской 
помощи в условиях кризиса в Киргизии ........................104
3.2. Определение условий и ограничений применимости 
антикризисных мер в практике российского 
здравоохранения и рекомендации о возможности 
внедрения лучших зарубежных практик ........................ 105
3.2.1. Рационализация части мощностей 
государственных и муниципальных 
учреждений в условиях кризиса ............................ 106

4. Предложения о внесении изменений в организацию 
обязательного медицинского страхования ..................................... 113
4.1. Анализ зон неэффективности действующей системы 
ОМС в условиях кризиса................................................. 113

Содержание

4.1.1. Низкие темпы перехода на одноканальное 
финансирование здравоохранения и низкий 
уровень сбалансированности программ ОМС 
с объемами финансирования ................................ 113
4.1.2. Недостаточный уровень финансового 
планирования ........................................................ 116
4.1.3. Ограниченные возможности, низкая мотивация 
и недостаточно эффективная конкуренция 
страховых медицинских организаций .................. 118
4.1.4. Несоответствие методов оплаты медицинской 
помощи задачам повышения структурной 
эффективности и ограничения действующей 
системы установления тарифов на медицинские 
услуги ..................................................................... 120
4.2. Предложения по формированию средств ОМС 
и внесению изменений в управление системой ОМС ... 122
4.2.1. Общие направления формирования средств ОМС ... 122
4.2.2. Варианты организации ОМС: централизованная 
или децентрализованная модель? ......................... 125
4.2.3. Порядок формирования взноса на ОМС 
неработающего населения .................................... 130
4.2.4. Совершенствование системы выравнивания 
условий финансирования региональных 
систем ОМС ........................................................... 132
4.2.5. Введение программ дополнительного 
медицинского страхования ................................... 134
4.3. Разработка предложений по повышению 
эффективности использования средств ОМС ............... 135
4.3.1. Механизмы перехода на одноканальную 
систему финансирования здравоохранения ......... 135
4.3.2. Совершенствование системы финансового 
планирования ........................................................ 139
4.3.3. Расширение функций и финансовой 
ответственности страховых медицинских 
организаций ........................................................... 142
4.3.4. Совершенствование системы допуска 
страховых медицинских организаций 
к реализации программы ОМС ............................. 145
4.3.5. Использование методов оплаты, в большей 
мере соответствующих задачам 
реструктуризации здравоохранения ..................... 149

Содержание

4.3.6. Рекомендуемые направления 
совершенствования ценообразования.................. 152

Заключение .............................................................................. 156
Краткие выводы и рекомендации по разделу 1 
«Оценка результатов проведения федерального 
пилотного проекта в здравоохранении» ............... 156
Краткие выводы и рекомендации по разделу 2 
«Оценка результативности государственной 
политики регулирования лекарственного 
обеспечения населения и рекомендации по ее 
задачам и инструментам» ...................................... 161
Краткие выводы и рекомендации по разделу 3 
«Анализ антикризисных мер в здравоохранении 
зарубежных стран и рекомендации 
о возможности их использования в России» ........ 165
Краткие выводы и рекомендации по разделу 
4 «Предложения о внесении изменений 
в организацию обязательного медицинского 
страхования» .......................................................... 169

Приложения ............................................................................ 174
Приложения к разделу 2 .................................................. 174
Приложение 2.1. Иллюстративные данные к разделу 2 ... 174
Приложение 2.2. Перечни лекарственных средств, 
применяемые в регулирующих документах ......... 183
Приложение 2.3. Классификация существующих 
моделей лекарственного страхования .................. 183
Приложение 2.4. Описание концептуальных 
организационно-финансовых схем реализации 
предлагаемых моделей лекарственного 
страхования в России ............................................ 186
Приложения к разделу 4 .................................................. 192
Приложение 4.1. Иллюстративный материал 
к анализу зон неэффективности системы ОМС .... 192
Приложение 4.2. Рекомендуемые методы оплаты 
амбулаторно-поликлинической помощи ............. 210
Приложение 4.3. Рекомендуемые методы оплаты 
стационарной помощи .......................................... 219

Литература .............................................................................. 224
Об авторах ............................................................................... 231

В последние годы предпринимаются активные усилия для улучшения финансового состояния здравоохранения. Но многие проблемы остаются нерешенными, в том числе в силу незавершенности институциональных преобразований в отрасли. Острота 
проблем определяется не только масштабами недофинансирования здравоохранения, но и докризисным его состоянием — степенью преодоления глубоких структурных диспропорций в организации медицинской помощи, масштабами преобразований 
системы управления и финансирования отрасли. Экономический 
кризис обострил и наглядно продемонстрировал слабые стороны 
российской системы здравоохранения, заставил острее поставить 
вопрос о необходимости продолжения начатых реформ, направленных на повышение доступности и качества медицинской помощи, эффективности использования выделяемых отрасли государственных ресурсов.
Для снижения негативного влияния экономического кризиса 
на систему здравоохранения необходимо разработать конкретные 
механизмы государственной антикризисной политики в этой сфере.
Целью данного исследования является разработка рекомендаций по совершенствованию системы организации и финансирования медицинской помощи и лекарственного обеспечения населения на основе применения лучших отечественных и зарубежных 
практик антикризисных мер в здравоохранении.
В рамках исследования решались следующие основные задачи:
1. Анализ результатов реализации пилотного проекта в здравоохранении в 2007–2008 гг. и разработка на этой основе рекомендаций по внедрению наиболее эффективных механизмов финансирования здравоохранения.

ВВЕДЕНИЕ

Введение

2. Анализ государственной политики регулирования лекарственного обеспечения населения и подготовка рекомендаций 
по ее совершенствованию.
3. Анализ антикризисных мер в здравоохранении других стран 
и разработка рекомендаций о возможности использования лучших 
практик.
4. Анализ функционирования системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и разработка предложений по совершенствованию ее организации.
Первый раздел книги посвящен анализу организации осуществления федерального пилотного проекта в здравоохранении, 
содержания организационно-экономических инноваций, внедренных в регионах-участниках, а также их влияния на повышение эффективности функционирования здравоохранения. Представлены рекомендации по внедрению наиболее эффективных 
механизмов финансирования здравоохранения, апробированных 
в ходе пилотного проекта.
Во втором разделе рассматривается результативность государ ственной политики и зарубежного опыта в области лекарственного обеспечения населения с точки зрения обеспечения 
доступности лекарственных средств (ЛС) и рациональности расходования государственных ресурсов. На основе проведенного 
анализа предложены организационные решения, которые могли бы улучшить ситуацию с лекарственным обеспечением населения.
В третьем разделе определены приоритеты и содержание антикризисной политики в сфере здравоохранения, проводимой 
в зарубежных странах, возможность применения аналогичных мер 
в отечественных условиях; предложены меры, которые могут способствовать снижению негативного влияния кризиса на российское здравоохранение.
Последний раздел посвящен анализу эффективности действующей системы ОМС. На основе определения основных зон неэффективности сложившейся системы предложены мероприятия 
и инструменты, направленные на совершенствование механизмов 
формирования и использования средств ОМС, а также на совершенствование управления системой ОМС.
В заключении дается краткое изложение аналитических выводов и рекомендаций по каждому разделу работы.

Введение

Результаты исследования могут быть использованы для разработки антикризисной политики в сфере здравоохранения, а также 
для формирования среднесрочной стратегии модернизации отрасли.