Диабетическая остеоартропатия: современные методы терапии

Сахарный диабет
Синдром диабетической стопы

70
4/2010

Д
Д

иабетическая остеоартропатия (артропатия Шарко,
ДОАП) является одним из поздних осложнений сахарного диабета (СД), которое сопровождается асептической деструкцией костного скелета стопы на фоне выраженной
диабетической нейропатии и медиакальциноза. Частота развития ДОАП колеблется от 1,5% среди всех больных СД до 30%
среди пациентов с диабетической нейропатией [1]. Учитывая
то, что продолжительность жизни больных СД растет, увеличивается и частота ДОАП. Несмотря на то, что характерные изменения при ДОАП были описаны более ста лет назад, до сих пор
не существует однозначных данных о распространенности, патогенезе и наиболее эффективной тактике лечения этой патологии.
В развитии ДОАП ключевую роль играют моторная и сенсорная нейропатия, травмы, включая микропереломы и дезинтеграцию суставов, а также воспалительная реакция,
сопровождающаяся увеличением экспрессии цитокинов [2].
Предшествующая травме остеопения не является доказанным
фактором. В любом случае очевидным является разобщение
процессов костной резорбции и костеобразования в острой
стадии ДОАП [3]. Этот дисбаланс ремоделирования кости при
сохранении нагрузки на конечность приводит к изменениям
как количества, так и качества костной ткани, что ведет к снижению прочности кости (рис. 1) [4]. Некоторые исследователи
считают, что наличие остеопении больше предрасполагает
к развитию переломов, нежели к формированию нестабильности связочного аппарата суставов [5].
Ряд исследователей выдвигают и подтверждают гипотезу
о более высокой частоте наличия остеопении у пациентов с СД
1 типа (СД1), хотя частота развития ДОАП одинакова для СД1
и СД 2 типа (СД2). Также в некоторых работах показана более
высокая частота развития системных проявлений остеопении,
в частности в шейке бедра у больных СД1 [6]. Этот факт является важным при выборе тактики лечения ДОАП.
Исследование кровотока в нижних конечностях пациентов
с ДОАП показало выраженное увеличение его линейной скорости в острой стадии ДОАП. В хронической стадии ДОАП скорость кровотока была ниже, чем в острой, однако достоверно
выше по сравнению с контролем [7]. Основываясь на этих дан
ных, при выборе тактики лечения ДОАП необходимо избегать
назначения вазоактивных препаратов. 
Большое значение придается системе OPG-RANKL (остеопротагерин) в развитии ДОАП и медиакальциноза артерий.
По данным, полученным в ФГУ ЭНЦ, выявлен дисбаланс этой
системы как в острой, так и в хронической стадиях ДОАП. 
В то же время в исследуемой когорте больных была отмечена
корреляция между уровнем холестерина, триглицеридов (ТГ)
и OPG, что позволяет сделать предположение о возможном
влиянии дислипидемии на костный метаболизм [8].
Проведенные в последнее время гистологические исследования образцов костной ткани стоп у пациентов с ДОАП показали 
существенное 
повышение 
числа 
и 
активности
остеокластов, а также высокую чувствительность этих клеток
к провоспалительным цитокинам, в частности к ИЛ-1, ИЛ-6
и TNF-a [9].
Полученные за последнее время данные о патогенезе ДОАП
нашли свое отражение и в подходах к терапии этого заболевания. Лечение ДОАП можно разделить на несколько направлений: иммобилизация, фармакотерапия, хирургическое лечение
и ортопедическая помощь. Главной же целью лечения является
предотвращение деформации стопы и коррекция уже существующих изменений [10].
Иммобилизация. Ранее и по настоящее время наиболее эффективным методом лечения острой стадии ДОАП является иммобилизация пораженной конечности [1, 3, 10]. До появления
современных иммобилизирующих приспособлений использовались костыли, кресло-каталка и постельный режим. В настоящее время широко используется так называемый Total contact
cast (ТСС), Aircast, Scotch-cast, ортезы. В нашей стране наиболее
распространенными способами иммобилизации являются
обычная гипсовая лангета, гипсовая съемная или несъемная повязка из современных полимерных материалов (ТСС), ортезы.
Метод разгрузки зависит и от локализации патологического
процесса. При поражениях костей пальцев, плюсны, предплюсны целесообразным является наложение повязки ТСС или
гипсовой лангеты. В случае поражения пяточной кости или
костных структур голеностопного сустава более подходящим
методом разгрузки является ортез. 

Диабетическая остеоартропатия:
современные методы терапии 

Ульянова И.Н., Токмакова А.Ю., Ярославцева М.В., Ильин А.В., Галстян Г.Р.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва 
(директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

В статье рассматриваются основные аспекты патогенеза диабетической остеоартропатии (ДОАП), в развитии которой ключевую
роль играют моторная и сенсорная нейропатия, травмы, включая микропереломы и дезинтеграцию суставов, а также воспалительная
реакция, сопровождающаяся увеличением экспрессии цитокинов. Обсуждается роль остеопении и разобщения процессов костной резорбции и костеобразования в различных стадиях ДОАП. Анализируются современные подходы к лечению ДОАП, включающей иммобилизацию, фармакотерапию, хирургическое лечение и ортопедическую помощь. 
Ключевые слова: диабетическая остеоартропатия, диагностика, лечение, профилактика

Diabetic osteoarthropathy: modern methods of therapy
Ulyanova I.N., Tokmakova A.Yu., Yaroslavtseva M.V., Ilyin A.V., Galstyan G.R.
Endocrinological Research Centre, Moscow

This paper is focused on the main aspects of pathogenesis of diabetic osteoarthropathy (DOAP) underlain by motor and sensory neuropathies, injuries
(including microfractures and joint disintegration), and inflammation accompanied by enhanced cytokine expression. The role of osteopenia and
bone resorption-formation decoupling at different stages of DOAP is discussed. Modern methods of DOAP treatment are considered with special reference to immobilization, drug therapy, surgical and orthopedic care.
Key words: diabetic osteoarthropathy, diagnosis, treatment, prevention