Сочетание сахарного диабета 1 типа с В-клеточной лимфомой у ребенка 12 лет: лечение ритуксимабом не влияет на течение диабета

Сахарный диабет
Клинический случай

91
3/2009

ВВ

последнее десятилетие произошел значительный
прогресс в понимании механизмов развития различных аутоиммунных заболеваний, в том числе и сахарного диабета 1 типа (СД1), что инициировало поиск
новых методов и препаратов для их лечения. При СД1 в настоящее время проводится ряд клинических исследований
по применению препаратов моноклональных антител против иммунокомпетентных клеток, участвующих в патогенезе СД (анти-CD20, анти-CD3) [1]. Из опубликованных
работ наибольший интерес представляют результаты, полученные Hu Ch. с соавт., которые в экспериментальном исследовании после применения ритуксимаба (анти-CD20)
у 1/3 мышей линии NOD получили обратное развитие диабета [2]. Эти данные вселяют определенный оптимизм в отношении 
возможности 
успешного 
лечения 
этим
препаратом манифестного СД и у людей, а также являются
основанием для изучения его эффективности в клинических исследованиях. В свете этого может представлять интерес наше наблюдение о
применении ритуксимаба
при лечении В-клеточной лимфомы у девочки с СД длительностью 2 года. 

Описание случая

Девочка 12 лет имеет СД1 в течение двух лет. Заболевание дебютировало в состоянии кетоацидоза. На фоне применения интенсифицированной схемы инсулинотерапии
(Детемир 24 Ед/сут.; Аспарт 20–30 Ед/сут.) находилась в состоянии компенсации углеводного обмена (HbА1c – 6,5%).
В течение четырех месяцев появились и прогрессировали
боли в поясничной области, периодически отмечались
подъемы температуры до 38° С, увеличился лимфатический
узел в области нижней челюсти слева, а также группы глубоких шейных лимфатических узлов. При обследовании
в нашей клинике на основании данных инструментальных
методов диагностики (люмбальная пункция, костномозговая пункция, КТ, МРТ брюшной полости, радиоизотопная

сцинтиграфия костей), цитологического, гистологического, иммуногистохимического, цитогенетического и молекулярно-генетического исследований субстрата опухоли
установлен диагноз: «диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, IV стадия, с поражением костного мозга,
костей таза, крестца, тела LV, шейных лимфатических
узлов». В течение четырех месяцев проводилась терапия
по протоколу B-NHL-M-2004 (ритуксимаб вводился четырежды перед блоками №1, 2, 3, 4 в дозе 500 мг). Основные
препараты, входящие в состав блоков полихимиотерапии
(ПХТ) протокола B-NHL-M-2004: дексаметазон, винкристин, метотрексат, циклофософомид, голоксан, цитозар,
этопозид, адриабластин. Девочке проведено пять блоков
химиотерапии с ротацией очередности курсов из-за развившейся токсичности. По согласованию с руководителем
исследования протокола B-NHL-M-2004, учитывая длительный перерыв в лечении после пятого блока химиотерапии, связанной с выраженной миелотоксичностью,
ассоциированной терапией ритуксимабом, хороший ответ
на проведенную химиотерапию (регрессия бластов в костном мозге, регрессия мягкотканного компонента в пресакральной области), наряду с длительно сохраняющимися
без динамики костно-деструктивными изменениями, решено программное лечение считать законченным (без проведения шестого блока).
Результаты изменения гормональных и иммунологических 
показателей 
(ТТГ 
(0,2–2,9 
мМЕ/л), 
АТ-ТГ
(0–50
МЕ/мл), АТ-ТПО (0–60 МЕ/мл) и C-пептид
(0,5-3,2 нг/мл) определяли на иммунохимическом анализаторе Centaur® (Bayer, Germany); АТ-GAD (0–1 МЕ/мл) –
методом ИФА (Biomerica, Germany). Данные представлены
в таблице 1. 
Учитывая длительно сохраняющуюся тромбоцитопению
(риск развития геморрагических осложнений при многократном режиме инъекций инсулина), потенциальное изменение фармакокинетики подкожно вводимого инсулина
и существенную вариабельность в питании на фоне токси
Сочетание сахарного диабета 1 типа
с В-клеточной лимфомой у ребенка 12 лет:
лечение ритуксимабом не влияет
на течение диабета

А.В. Кияев1, 2, М.С. Карачева1, К.А. Александров1, И.О. Зайкова2, Л.Г. Фечина1, 2, Е.В. Шориков1, 2, О.П. Хлебникова1,
О.В. Макарова1

1ГУЗ Областная детская клиническая больница №1, Екатеринбург
(главный врач – заслуженный врач РФ, к.м.н. С.Н. Боярский)
2ГУЗ СО Центр специализированных видов медицинской помощи
«НИИ Медицинские клеточные технологии», Екатеринбург
(директор – д.м.н. Ш.И. Спектор)

Ключевые слова: сахарный диабет 1 типа, В-клеточная лимфома, ритуксимаб, аутоантитела

Concurrent type 1 diabetes mellitus and B-cell lymphoma in a 12 year-old child: treatment with rituximab does not change
the clinical course of diabetes 
A.V. Kiyaev1, 2, M.S. Karacheva1, K.A. Aleksandrov1, I.O. Zaikova2, L.G. Fechina1, 2, E.V. Shorikov1, 2, O.P. Khlebnikova1, O.V. Makarova1

1№1 Regional Children’s Clinical Hospital, Ekaterinburg
2Centre for Specialized Medical Aid «Research Institute of Medical Cellular Technology», Ekaterinburg

Key words: type 1 diabetes mellitus, B-cell lymphoma, rituximab, autoantibodies

20_Kiyaev_E1:SD-2009new  16.10.09  13:08  Page 91