Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения

УДК 616.37-06-08
ББК 54.13
 
Г85

Р е ц е н з е н т: доктор медицинских наук В.Н. Бордаков

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги
или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства.

Гришин, И. Н.
Г85  
Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения / И. Н. Гришин, В. Н. Гриц, С. Н. Лагодич. – 
Минск : Выш. шк., 2009. – 272 с.; ил.
ISBN 978-985-06-1626-5.

Представлены анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы, клинические проявления патологических процессов, 
диагностика и хирургическое лечение панкреатических кист и свищей. Отдельные главы посвящены осложнениям (нагноениям, кровотечениям, перфорации в брюшную полость, забрюшинное пространство) и современным методам их лечения.
Для хирургов, гастроэнтерологов, эндокринологов, студентов 
медицинских вузов.

УДК 616.37-06-08
ББК 54.13

Производственно-практическое издание

Гришин Игорь Николаевич
Гриц Василий Николаевич
Лагодич Сергей Николаевич

КИСТЫ, СВИЩИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ

Редактор В.В. Такушевич. Художественный редактор В.А. Ярошевич.
Технический редактор Н.А. Лебедевич. Корректор О.И. Голденкова.
Компьютерная верстка М.В. Бригер.

Подписано в печать 11.05.2009. Формат 84×108/32. Бумага офсетная. Гарни тура «Школьная». Офсетная печать. Усл. печ. л. 14,28. Уч.-изд. л. 14,58. 
Тираж 1000 экз. Заказ 1683.

Республиканское унитарное предприятие «Издательство “Вышэйшая школа”». ЛИ № 02330/0494062 от 03.02.2009. Пр. Победителей, 11, 220048, 
Минск. http://vshph.com

Открытое акционерное общество «Барановичская укрупненная типография».
ЛП № 02330/0131659 от 02.02.2006. Ул. Советская, 80, 225409, Барановичи.

ISBN 978-985-06-1626-5 
© Гришин И.Н., Гриц В.Н.,
 
 Лагодич С.Н., 2009
 
© Издательство «Вышэйшая
 
 школа», 2009

Предисловие

В 1960 г. мне, заведующему в то время хирургичес ким отделением Глусской районной больницы, представилась возможность в составе комсомольской делегации 
 Белоруссии посетить ряд крупных больниц и хирургических клиник в Чехословакии (Фридек-Мистек, Острава, 
Опава и Прага). В одной из клиник Праги я присут ствовал на трех операциях, одна из которых выполня лась по поводу кисты поджелудочной железы. Проводилась трансгастральная цистогастростомия по Юрашу. 
 Прос тота и объем операции произвели на меня неизгладимое впечатление. Мне, имеющему всего трехлетний 
стаж  работы, показалось, что я свободно бы смог выполнить это вмешательство. В Белоруссии в то время таких 
опе раций не проводили. Эту мечту я смог осуществить 
только в 1975 г., когда стал доцентом кафедры хирур гии Белорусского института усовершенствования врачей. 
 Бла го даря моим коллегам из Чехословакии я стал активно  интересоваться кистами поджелудочной железы.
В 1977 г. я возглавил хирургическую клинику Белорусского института усовершенствования врачей, где был накоплен значительный опыт лечения такой патологии, что 
позволило нам стать одними из ведущих не только в БССР, 
но и в Советском Союзе. Подобная патология изучалась в 
Институте хирургии им. А.В. Вишневского, Российской 
академии медицинских наук, руководимой академиком 
В.Д. Федоровым, Украинском НИИ клинической и экспериментальной хирургии, возглавляемым тогда академиком А.А. Шалимовым и др. Накопленный нами опыт в те 
времена был положен в основу кандидатской диссертации 
Амина Саида на тему «Кисты поджелудочной железы и их 
лечение», которая была выполнена под моим руководством и успешно защищена в г. Минске в 1986 г. Научное 
общение с такими прекрасными учеными как академик 
Российской академии медицинских наук и Белорусской 

академии медицинских наук В.Д. Федоров, академик Белорусской академии медицинских наук, лауреат Государственных премий России профессор А.В. Вишневский, 
лауреат Государственной премии СССР профессор М.В. Данилов и, конечно же, академик А.А. Шалимов позволило 
продолжить исследования по вышеуказанной проблеме. 
Получены новые данные не только в руководимой мной в 
течение 25 лет хирургической клинике Белорусской академии последипломного образования, но и в других хирургических учреждениях СНГ. 
Одной из первых работ в СССР, посвященной этому вопросу, была монография В.В. Виноградова «Опухоли и 
кисты поджелудочной железы», изданная в 1959 г. В ней 
приведено всего 28 наблюдений лечения больных по поводу кист поджелудочной железы. После этого появлялись 
отдельные статьи в хирургических журналах. Поэтому 
издание монографии «Кисты и свищи поджелудочной железы» Г.Д. Вилявина, В.И. Кочиашвили и К.К. Калтаева 
(1977) было воспринято хирургами с большим вниманием, хотя описывалось в ней всего 71 наблюдение больных, 
оперированных по поводу кист поджелудочной железы. 
В нашей республике впервые этот вопрос был освещен в работе И.Н. Гришина, Г.И. Аскольдовича и И.А. Мадорского 
«Хирургия поджелудочной железы», выпущенной издательством «Вышэйшая школа» в 1993 г. в г. Минске. 
В этой монографии использованы материалы кандидатской диссертации Э-А.А. Саида (1986). Некоторые сведения взяты из статей С.И. Леоновича, С.И. Третьяка, 
Н.И. Батвинкова. 
В настоящее время существенно изменилась картина 
этой проблемы. Частота заболеваний возросла, современнее стали подходы к диагностике в связи с широким внедрением в практику таких методов исследования, как 
ультразвуковые исследования (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), 
селективная и суперселективная ангиография и в связи с 
этим селективная ангиографическая эмболизация кровеносных сосудов (И.Н. Гришин, 1977; И.Н. Гришин и 
 соавт., 1980; 1993). Широкое распространение в клинической практике получили телескопические методы операции с использованием элементов малоинвазивных хи рур

ги ческих вмешательств. Все эти обстоятельства, ес тественно, повлияли на изменение лечебной тактики и принципов лечения кист поджелудочной железы, как ос нов ного проявления хронического панкреатита.
В предлагаемой книге обобщены клинические наблюдения. Естественно, при изложении материала мы учитывали сведения, полученные из специальной литературы. 
Кисты, свищи и наступившие осложнения мы рассматриваем с позиции того, что они являются различными формами хронического панкреатита. Последнюю однозначно 
следует считать заключительным этапом клинического 
течения острого деструктивного панкреатита, хотя и вполне благоприятного. Тем не менее может быть и врожденный характер образования кист поджелудочной железы.
В основу работы положен клинический материал 
280 наблюдений больных с этой патологией, проходивших лечение в Республиканском центре клинической 
экспериментальной хирургии Белорусской медицинской 
академии последипломного образования (ранее Белорусского института усовершенствования врачей) на базе 
Минской областной клинической больницы в период 
с 1973–2004 гг., а также опыт лечения больных с данной 
патологией в некоторых лечебных учреждениях нашей 
республики.
В книге представлены этиология, патогенез, диагностика, лечение кист и свищей поджелудочной железы. 
Последние два понятия патогенетически связаны. Клиническое течение их трудно предсказуемо, так как может 
приводить к различным осложнениям. Они могут быть 
причиной даже летальных исходов.
Даны сведения об анатомо-физиологических особенностях поджелудочной железы с позиции лучшего понимания этиологии и патогенеза хронического панкреатита, 
клинического течения патологических процессов в поджелудочной железе, диагностики и хирургического лечения панкреатических кист и свищей. Все эти вопросы изложены в очень краткой форме. В отдельной главе представлена возможная рабочая классификация кист, куда 
включен и вирсунголитиаз, как особая форма кист поджелудочной железы. Очень подробно изложена клиническая 

картина развития кист поджелудочной железы различной 
локализации и показана ее неоднозначность.
Отдельная глава посвящена осложнениям кист и свищей, подчеркнута взаимосвязь их развития, изложены 
профилактика и лечение.
Хирургическая тактика лечения неосложненных кист 
поджелудочной железы представлена в отдельной главе. 
Освещены стандартные методы хирургического лечения, 
а также малоинвазивные вмешательства под эндоскопическим контролем, УЗИ (катетеризация кист, их пункция). Особое внимание уделено визуальному дренированию кист с помощью телескопической техники. Подробно 
изложена техника всех основных методов хирургического 
лечения и дана их оценка.
Широко описаны современные методы лечения осложнений кист и свищей поджелудочной железы (нагноений, 
кровотечений, перфораций кист в брюшную полость, забрюшинное пространство). Кроме общих и стандартных 
симтомокомплексов, их диагностики и лечебной тактики, 
кратко изложены особенности клинического течения кист 
поджелудочной железы и их осложнения в зависимости 
от локализации, величины кист и наступивших осложнений. Особое внимание уделено при этом хирургическим 
сторонам вопроса. Дан анализ исходам лечения. 
Все теоретические и практические выкладки излагались не только на основании собственного опыта. Учитывалось мнение других авторов. Большой вклад в решение 
этой проблемы внесли сотрудники хирургической клиники БелМАПО доцент Г.И. Аскольдович, Я.Л. Перелы гин, С.В. Александров, А.А. Маринич, Г.В. Чиж, Ю.В. Коростылев, а в последнее время – Д.И. Карпович и др. Авторами книги оперировано около 80% больных с такой 
патологией. Почти 30-летний опыт изучения этой проблемы показывает, что диагностика и лечение кист, свищей 
вошли в обиход широкого круга хирургов. Все схемы рисунков операций выполнены И.Н. Гришиным, использован личный архивный материал. В.Н. Гриц и С.Н. Лагодич 
активно участвовали в разработке и внедрении в практику многих новых методик диагностики и лечения. Отдельные из них являются оригинальными.

Предлагаемая книга является очередным этапом решения проблемы диагностики и лечения кист, свищей поджелудочной железы. Еще раз хотелось бы подчеркнуть, 
что кисты и свищи являются почти в 90–95% случаев результатом течения хронического панкреатита, его хирургических форм и, по сути, заключительным этапом развития патологического процесса. Естественно, многие вопросы остаются спорными и требуют дальнейшего изучения. Мы будем признательны за критические замечания и 
предложения и, естественно, отнесемся к ним с высоким 
вниманием, учтем их в дальнейшей работе.

И.Н. Гришин

ИСТОРИЧЕСКАЯ 
СПРАВКА

Кисты и свищи поджелудочной железы с давних времен рассматривались как кисты 
брюш ной полости. Поэтому подход к их лечению был стандартным: удаление, или опорожнение кисты пункцией. В 1862 г. Le Dentu впервые осуществил наружное дренирование кисты поджелудочной железы. До 
60-х гг. прошлого столетия установилось 
мнение, что эта патология встречается очень 
редко. Так, В.В. Виноградов в 1959 г. 
утверждал, что доля всех подвергшихся операциям больных с кистами в хирургическом 
стационаре составляет 0,005–0,1%. В то же 
время по данным патологоанатомических 
вскрытий этот процент несколько выше: от 
0,05% до 0,07%. Достаточно отметить, что в 
клинике общей хирургии Минского медицинского института за период с 1960 г. по 
1973 г. нами не наблюдалось ни одного случая с подобной патологией. В Белоруссии в 
1966 г. Н.И. Дорошко описал случай излечения больного с помощью внутреннего дренирования кисты. 
Опыт диагностики и лечения кист поджелудочной железы долгое время базировался 
на единичных наблюдениях и лишь в последние 30–40 лет отдельные хирургические 
учреждения накопили клинический материал (более 200–300 наблюдений). Так, по данным Б.А. Мизаушева (1980) в отечественной 
литературе было описано только 1184 случая. Прогресс в изучении этой патологии 
произошел после публикации нескольких 
монографий: Г.Д. Вилавин с соавт. «Кисты и

свищи поджелудочной железы» (1977), М.В. Данилов, 
В.Д. Федоров (1999). Большую роль в этом сыграли и 
 статьи в медицинских журналах А.А. Шалимова в период 
1970–2000 гг. (С.П. Радзиховский, 1987; А.А. Шалимов с 
соавт., 1982; 1996; 1997). В Белоруссии впервые этот вопрос был освещен в монографии И.Н. Гришина, Г.И. Ас кольдовича и И.А. Мадорского «Хирургия поджелудочной железы» (1993). В 1986 г. Э-А.А. Саидом под руководством профессора И.Н. Гришина была успешно защищена 
кандидатская диссертация, посвященная диагностике и 
лечению кист поджелудочной железы.
Кисты поджелудочной железы встречаются как у 
взрослых, так и у детей. Описан случай, когда киста была 
обнаружена у грудного ребенка. 
Основной причиной образования кист является деструктивный панкреатит и травма, поэтому эту патологию следует рассматривать как основную форму проявления хронического панкреатита. Последняя по клиническому течению протекает как травматический панкреатит 
с нарушением внешнего сокоотделения (И.Н. Гришин и 
Г.И. Аскольдович, 1992; А.А. Мовчун с соавт., 1993). 
Учитывая тот факт, что большую роль в этиологии панкреатита играет алкогольная интоксикация, следует отметить, что частота и излечение кист поджелудочной железы в какой-то мере отражает состояние антиалкогольной политики в государстве. Так, к 1985 г. отечественными авторами отмечено резкое увеличение частоты острого 
панкреатита и, соответственно, больных с кистами поджелудочной железы. В период активной антиалкогольной 
компании частота острого панкреатита пошла на убыль и 
опять стала возрастать после 90-х гг. прошлого столетия. 
Применение современных методов лечения с преобладанием активной консервативной терапии способствует переходу деструктивных форм панкреатита в кистообразование. Таким образом, формирование кист следует рассматривать как благоприятный исход лечения панкреонекроза. Летальность при нем остается высокой и порой 
достигает 40%. При формировании же кист она в десятки 
раз ниже. 
Образование кист поджелудочной железы может носить и врожденный характер. Панкреатические протоки 
подвергаются кистозному перерождению и заполняются 

гомогенной слизью. В некоторых случаях предельно расширенные междолевые протоки соединяются между собой, формируя большую кисту, или же в паренхиме железы образуются множественные кисты (кистозное перерождение железы). Ткань железы в этих случаях носит 
цирротический характер. 
Подобные же цирротические изменения развиваются и 
после постоянных приступов острого холецистита, развитие которого патогенически связывают с болезнямимишенями (В.А. Ахмедова, 2006; И.Н. Гришин с соавт., 
2007; 1995; 1989; 1985; 1980; 1981). Парасимпатическое 
воспаление захватывает всю ткань железы. Пролиферативные процессы поражают мелкие, а иногда и крупные 
междольковые протоки. Они перекрываются соеди ни тель нотканными образованиями. Отток из ацинусов нарушается, образуются ацинозные, единичные или множественные кисты. Нарушение оттока продуцируемого сока приводит к расширению ацинусов поджелудочной железы и 
является причиной развития болевого синдрома. После 
проведенной холецистэктомии он рассматривается как 
постхолецистэктомический синдром. Это хорошо представлено в работах И.Ф. Бородина, И.А. Мадорского, 
И.Н. Гришина (1980). Цирротические изменения всегда 
сочетаются с атрофией паренхимы. Постхолецистэктомический синдром только частично объясняется цирротической облитерацией желчевыводящих протоков. Патогенез 
его более сложен и лежит в нарушении адекватного оттока желчи в момент приема пищи. После холецистэктомии 
функцию желчного пузыря берут на себя желчевыводящие протоки. Они расширяются, особенно холедох. В момент принятия пищи раскрытие фатерова соска неадекватно для полного обеспечения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Желчь задерживается в протоках, вызывая болевую реакцию. По всей вероятности это 
патологическое явление и следует отнести к истинному 
постхолецистэктомическому синдрому.
Формирование кист протекает двояко. Деструкция железы раскрывает протоки наружу от ткани железы. Если 
протоки небольшие, то истечение сока из ацинусов быстро 
ограничивается окружающими тканями железы. Внутрипротоковое давление со стороны окружающих тканей в 
конечном итоге уравнивается. Это и есть первоначальный