Общая хирургия. Т. 2

                ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ




Утверждено
Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебника для студентов высших учебных заведений по медицинским специальностям
Под редакцией
Г.П. Рычагова, П.В. Гарелика
В двух томах


            Том 2










Минск «Вышэйшая школа» 2009

УДК 617-089(075.8)
ББК 54.2я73
     0-28


    Авторы: Г.П. Рычагов, П.В. Гарелик, А.Н. Нехаев, А.И. Леме-шевский, Г.Г. Мармыш, О.И. Дубровщик, И.С. Довнар, А.А. Полынский, И.Т. Цилиндзь

    Рецензенты: кафедра общей хирургии Витебского медицинского университета (заведующий кафедрой кандидат медицинских наук, доцент С.А. Сушков); заведующий кафедрой неотложной хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования доктор медицинских наук, профессор Н.В. Завада

    Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства.


















ISBN 978-985-06-1585-5 (т. 2) © Издательство «Вышэйшая
ISBN 978-985-06-1583-1        школа», 2009            

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


   АД — артериальное давление
   АИК — аппарат искусственного кровообращения
   АТУ — аэротерапевтическая установка
   ГБО — гипербарическая оксигенация
   ГОМК — гамма-оксимасляная кислота
   ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
   ИФА — иммуноферментный анализ
   КОС — кислотно-основное состояние
   КТ — компьютерная томография
   МР — миорелаксация
   ОАН — острая артериальная недостаточность
   ОПН — острая почечня недостаточность
   ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
   ОЦК — объем циркулирующей крови
   ПАУ — полициклические ароматические углеводороды
   ПЦР — полимеразная цепная реакция
   РЛА — реакция латекс-агглютинации
   РНГА — реакция непрямой гемагглютинации
   СВО — системный воспалительный ответ
   СДС — синдром длительного сдавления
   СМС — синтетические моющие средства
   СОЭ — скорость оседания эритроцитов
   ТМО — территориальное медицинское объединение
   ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
   УВЧ — электрическое поле ультравысокой частоты
   УЗИ — ультразвуковое исследование
   УФО — ультрафиолетовое облучение крови
   ЦВД — центральное венозное давление
   ЦНС — центральная нервная система
   ЦСО — центральное стерилизационное отдление
   ЭКГ — электрокардиограмма
   ЭОП — электронно-оптический преобразователь

3

        Глава 1


    ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ


   Достижения научно-технического прогресса создали условия для быстрого развития новых разделов медицинской науки. Это позволило значительно расширить возможности диагностики хирургических болезней. Вместе с тем известно, что любые новейшие диагностические методы не отвергают и не заменяют традиционные способы обследования больного, не снижают требования к клиническому мышлению хирурга. Для установления диагноза у хирургического больного необходимо знать признаки заболевания, уметь провести их критический анализ и на этой основе создать целостную картину болезни.
   Все методы обследования больного делятся на общеклинические, или физикальные (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), и специальные (лабораторные, инструментальные, рентгенологические, функционально-морфологические, ультразвуковые, компьютерно-томографические и др.). Для постановки нозологического диагноза необходимо провести полное клиническое обследование больного, которое включает как основные, так и дополнительные методы исследования.
   Полученные при обследовании больного данные вносятся в историю болезни. История болезни — это документ, имеющий важное лечебное, научное и юридическое значение. Составляется история болезни на основании общих правил, при этом запись в ней ведется аккуратно, четким и разборчивым подчер


4

ком без сокращений. В настоящее время наиболее перспективным способом архивирования данных обследования и лечения больного является компьютерный вариант ведения истории болезни. В истории хирургического больного выделяют следующие разделы: жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, данные объективного обследования с четким указанием местного проявления болезни. На основании этих данных устанавливается предварительный диагноз. Намечается план обследования и лечения, который в последующем может уточняться и изменяться по мере накопления информации.


1.1. Общеклинические методы исследования

   Клиническое обследование хирургического больного начинается с расспроса о его жалобах, истории развития данного заболевания, основных этапах жизни, перенесенных заболеваниях, вредных привычках, бытовых условиях и наследственных заболеваниях. Расспрос основывается на воспоминаниях больного, вследствие чего этот раздел исследования называется анамнезом (anamnesis), что в переводе с греческого означает «воспоминание». Анамнез делится на анамнез болезни (anamnesis morbi) и анамнез жизни (anamnesis vitae).
   При расспросе врач наблюдает за ответом больного, обращает внимание на мимику, поведение, жестикуляцию и реакцию. При бессознательном состоянии больного нужные сведения можно получить у родственников и лиц, сопровождающих его в лечебное учреждение. У тяжелых больных, которым требуется экстренное хирургическое вмешательство, расспрос, как и объективное исследование, производится в объеме, необходимом для срочного выяснения диагноза и немедленного оказания специализированной медицинской помощи. Дополнительные сведения выясняются в процессе подготовки к операции или в раннем послеоперационном периоде.

Жалобы

   Исследование обычно начинают с вопроса, обращенного к больному: «Что вас беспокоит?» Расспрашивая больного, следует задавать вопросы так, чтобы ответы на них освещали конкретные детали заболевания или этапы жизни больного. Выявив

5

основные жалобы, приступают к их детализации, при этом выясняют время их возникновения, причину заболевания, длительность, характер, локализацию той или иной жалобы и сопутствующего беспокойства, а также другие признаки. Если ответы больной дает не по существу, необходимо наводящими вопросами перевести беседу в нужное для врача русло и выяснить интересующие сведения. В некоторых случаях может иметь место преувеличение имеющихся симптомов (аггравация) или предъявление вымышленных, несуществующих жалоб (симуляция). Несоответствие жалоб с признаками заболевания можно отметить при внимательном изучении поведения больного во время его обследования.
   При многих хирургических заболеваниях основным симптомом является боль. Висцеральные боли возникают при патологии внутренних органов. Они имеют более широкий диапазон, но не всегда четко указывают на локализацию патологического процесса. Соматическая боль возникает при раздражении чувствительных волокон или нервов, иннервирующих париетальную брюшину и париетальную плевру. Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным признаком, указывающим на переход воспалительного процесса с одного из внутренних органов на париетальную брюшину, плевру. Примером перехода висцеральной боли в соматическую служит течение острого аппендицита. В начале заболевания, когда воспаление ограничивается самим червеобразным отростком, больной чувствует разлитую тупую боль вокруг пупка, в эпигастрии; в это время нет напряжения мышц брюшной стенки. При переходе воспаления на брыжейку червеобразного отростка и париетальную брюшину боль локализуется в правой подвздошной области, появляются напряжение мышц и болезненность при ее пальпации.
   Надо всегда уточнять характер болей, а именно, какие они — острые, тупые, ноющие, колющие, схваткообразные; время их появления, продолжительность, локализацию и иррадиацию. При этом все данные расспроса больного записываются в историю болезни.


Анамнез

   Анамнез заболевания (anamnesis morbi). Необходимо выяснить давность заболевания, время и характер появления первых признаков, последовательность их возникновения, как

6

протекало заболевание, где и какое лечение принимал больной и каковы его результаты. У травматологических больных необходимо выяснить время, место получения повреждения (в быту, на производстве, по пути на работу или с работы), обстоятельства травмы, связь ее с алкогольным опьянением и т.д.
   Анамнез жизни (anamnesis vitae). При расспросе хирургического больного выясняют краткие биографические сведения о его рождении и развитии, условиях быта и труда, характере питания. Выясняют семейный анамнез и наследственность. У женщин собирают гинекологический анамнез. Подробно расспрашивают о перенесенных заболеваниях, видах и характере оперативных вмешательств. Выясняют гемотрансфузионный анамнез, детализируют постгемотрансфузионные осложнения. Расспрашивают больных о наличии у них вредных привычек (употребление алкоголя, наркотиков, курение); выясняют профессиональные вредности. Следует особо остановиться на наличии у больных пищевых и медикаментозных аллергий; узнать, как в прошлом пациент переносил лечение антибактериальными препаратами (в первую очередь антибиотиками). Далее переходят к объективному обследованию больного с использованием общих клинических методов: осмотра, термометрии, пальпации, перкуссии, аускультации.

Методика объективного обследования больного

Осмотр

   Осмотр — это наиболее доступный метод обследования, который не требует специального оснащения и оборудования и позволяет получить довольно информативные данные для постановки диагноза. Вначале производится общий осмотр, а затем специальный той области, где предполагается локализация патологического очага.
   Осмотр необходимо производить на симметричных участках тела, сравнивая больную и здоровую стороны, что позволяет легче заметить те или иные изменения. Нельзя ограничиваться осмотром только той области тела, на боли в которой жалуется пациент, так как можно допустить грубую диагностическую ошибку.
   Наружный осмотр больного необходимо производить в помещении с хорошим освещением. При общем осмотре отмеча

7

ют положение больного, которое в зависимости от общего состояния может быть активным, пассивным и вынужденным. Пассивное положение наблюдается при тяжелых заболеваниях и повреждениях (переломы костей, обширные ожоги и др.). Вынужденное положение может быть у больных с тромбоблитери-рующими заболеваниями нижних конечностей (положение с опущенными вниз ногами уменьшает боль в конечностях). Больные гнойными заболеваниями и эмфиземой легких, плевры и сердечными заболеваниями лучше себя чувствуют в полу-сидячем или сидячем положении. Осмотр головы, глаз, полости рта и глотки следует проводить в сидячем положении. При осмотре туловища больной должен стоять, свободно опустив руки, держа голову прямо. Сначала больной обращен лицом к врачу, а затем поворачивается к нему спиной.
   При характеристике телосложения больного обращают внимание на симметричность строения организма, осанку, наличие врожденных или приобретенных дефектов (косолапость, отсутствие конечности, деформация позвоночника и т.д.). Телосложение бывает гипер-, гипо-, нормостеническое.
   Выражение лица при внимательном его изучении дает достаточно много информации о состоянии больного. Страдальческое выражение лица бывает у больных с изнуряющими тяжелыми заболеваниями. У температурящих больных лицо характеризуется нездоровым румянцем на щеках в сочетании с блеском глаз. «Лицо Гиппократа» характерно для больных с запущенным перитонитом. Для больных столбняком патогномоничным является сардоническое лицо (сардоническая улыбка).
   Оценивая сознание больного, необходимо отметить, что существуют следующие степени его нарушения:
   •    оцепенение, ступор — больной находится в сноподобном состоянии, из которого его можно вывести настойчивыми расспросами; на вопросы отвечает неохотно, неосмысленно и после ответа впадает в сонное состояние;
   •    отупение, сопор, характеризующийся полным выключением сознания;
   •    кома — глубокое торможение нервной системы с выключением сознания и отсутствием рефлексов.
   Запах, исходящий от тела больного и выдыхаемого им воздуха, может иметь важное значение для правильной постановки диагноза. Так, запах аммиака исходит от больных с почечной патологией в состоянии уремии. Запах ацетона часто определяется

8

у больных сахарным диабетом, находящихся в прекоматозном или коматозном состоянии. Приторно-гнилостный запах исходит от больных с анаэробной газовой гангреной. Каловый запах может быть у больных с кишечной непроходимостью, наличием свища между желудком и поперечно-ободочной кишкой.
   Осмотр кожных покровов должен производиться в любое время, однако лучшим освещением является дневной свет. Цвет кожи при ряде заболеваний имеет свои особенности. Бледность кожи и слизистых оболочек появляется при остром и хроническом малокровии. Красный цвет кожи отмечается при острых воспалительных процессах (роже, лимфангите, фурункуле, флегмоне и др.), ожогах и т.д. Цианоз свидетельствует о кислородном голодании. Акроцианоз встречается при сердечно-сосудистых и тяжелых легочных заболеваниях (появление синюшности на конечностях, ушах, кончике носа). Желтушная окраска кожи наблюдается при затруднении оттока желчи (вирусный гепатит, желчнокаменная болезнь, опухолевые процессы и др.). Землистый и землисто-серый цвет кожи встречаются у больных злокачественными новообразованиями. Пигментированная кожа нижних конечностей нередко в сочетании с язвой наблюдается при варикозной болезни. Черный цвет кожи на конечностях — признак гангрены. Для влажной гангрены характерны темного цвета участки кожи, отеки и пузыри. При сухой гангрене кожа сморщенная, черной окраски. Влажность кожи может быть нормальной, повышенной (гипергидроз), а при некоторых заболеваниях — пониженной. При ангидрозе наблюдаются шелушение кожи, ее сухость. Эластичность кожи определяется при взятии ее в складку. Если эластичность снижена, то складка кожи медленно расправляется. Тургор кожи (напряжение) находится в тесной зависимости от степени кровоснабжения и лимфообращения. Если тургор снижен — кожа морщинистая.
   При внешнем осмотре кожных покровов можно выявить целый ряд патологических процессов, характерных как для заболевания самой кожи (псориаз, экзема и др.), так и для заболеваний других органов и систем (печени, почек, кровеносных сосудов, эндокринных желез и др.), проявляющихся в виде «сосудистых звездочек», расширения подкожных вен передней брюшной стенки (caput medusa), трофических язв, пролежней, свищей, атрофических и келлоидных рубцов, отеков и т.д. В норме слизистая оболочка глаз, полости рта розового цвета,

9

Рис. 1.1. Внешний вид живота у больной асцитом на почве цирроза печени

при анемии — бледная, при воспалении — гиперемирована. У больных, страдающих желтухой, слизистая приобретает желтушную окраску.
Путем осмотра определяют форму грудной клетки, ее экскурсию, тип дыхания. Выявляют также наличие сердечного горба, определяют верхушечный толчок сердца, патологическую пульсацию в области сердца и магистральных сосудов, наполнение вен шеи при обследовании сердечно-сосудистой системы. При травме грудной клетки иногда можно выявить подкожную эмфизему. У этих больных отмечается выраженная припух

лость лица, шеи и туловища. При надавливании на припухлость

ощущается хруст — крепитация.

Рис. 1.2. Зоны максимальной гиперестезии при заболеваниях органов брюшной полости:
1 — собственно надчревная область (regio epigastrica); 2 - левая подреберная область (region hypochondrica sinistra); 3 — пупочная область (region umbilicalis); 4 — левая боковая область живота (region lateralis sinistra); 5 — левая подвздошно-паховая область (region inguinalis sinistra); 6 - надлобковая область (region pubica); 7 — правая подвздошно-паховая область (region inguinalis dextra); 8 - правая боковая область живота (region lateralis dextra); 9 — правая подреберная область (region hypochondrica dextra); А — при язве желудка; Б — при язве двенадцатиперстной кишки; В — при холецистите; Г — при панкреатите; Д — при аппендиците

10