Применение дулоксетина – двойного ингибитора обратного захвата в лечении болевой диабетической невропатии

1/2009

Применение дулоксетина – двойного ингибитора
обратного захвата в лечении болевой 
диабетической невропатии

И.В. Гурьева
Федеральное бюро медико-социальной экспертизы (директор – академик РАМН Пузин С.Н.),
Российская медицинская академия последипломного образования (ректор – чл.-корр. РАМН Мошетова Л.К.)

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая невропатия, хроническая боль, ингибитор двойного действия.
Use of dual action inhibitor (duloxetine) in diabetic neuropathy
I.V. Gouriva
Key words: diabetes mellitus, diabetic neuropathy, chronic pain, dual action inhibitor.

Доказательная диабетология

Д
Д

иабетическая невропатия, как известно, является распространенным осложнением сахарного диабета и
регистрируется у 30% больных на основании госпитального регистра, у 25% больных при проведении широкомасштабных популяционных исследований [1]. Заболе ваемость
составляет 2% в год. Наиболее часто при диабете наблюдается
симметричная дистальная полиневропатия (ДПН), составляющая около 80% всех случаев диабетической невропатии.
Основные этиологические факторы, связанные с ДПН, – это
длительность заболевания, плохой гликемический контроль,
возраст, курение и дислипидемия [2, 3]. Боль является наиболее
частым беспокоящим симптомом, заставляющим больного
обращаться к врачу [4]. Не только диабетическая полиневропатия, но фокальные и мультифокальные диабетические невропатии, такие как изолированный паралич краниального нерва
или проксимальная моторная невропатия нижних конечностей,
могут сопровождаться болью. Частота болевой диабетической
невропатии по данным исследований варьирует от 8 до 26%
среди больных диабетом в зависимости от критериев оценки
болевого синдрома [5]. Дистальная симметричная полиневропатия сочетается с автономными нарушениями.
Начало ДПН как правило внезапное и при отсутствии раннего вмешательства – течение хроническое и прогрессирующее. Снижение или утрата функции тонких нервных волокон
приводит к нарушению восприятия боли (боли от прикосновения горячего и укола), а также температурного восприятия –
холода (Аδ) и тепла (С-волокна). При вовлечении толстых (Аα
и Аβ) нервных волокон замедляется скорость проведения по
нерву и снижается чувствительность к прикосновению, давлению и вибрации, что в тяжелых случаях может приводить к сенсорной атаксии (атаксическая походка). 
Вовлечение в процесс сенсорных волокон вызывает «позитивные симптомы» к которым относятся парестезии, дизестезии и боль, а также может сопровождаться «негативной» симптоматикой – снижением чувствительности.
Персистирующая или эпизодическая боль обычно локализуется в стопах, усиливается ночью и уменьшается во время ходьбы. Пациенты описывают боль, как глубокую ноющую, но
также как пронзающую или как чувство жжения в ногах. Боль,
вызванная стимулами, которые обычно не сопровождаются
болью – аллодиния и гипералгезия – значительная боль, вызванная стимулами, обычно сопровождающимися легкой болью –
также могут присутствовать. Боль может в то же время сопровождаться снижением чувствительности. Нейропатическая боль
при сахарном диабете у ряда больных персистирует в течение
нескольких лет, вызывая как физические, так и эмоциональные
страдания, в то время как у других исчезает полностью или
частично, несмотря на прогрессирующее снижение функции
тонких нервных волокон. Ремиссия боли сочетается с внезапными метаболическими изменениями, небольшой длительностью
боли, предшествующим снижением массы тела и менее тяжелыми формами потери чувствительных функций [6].
Хроническая боль является распространенным состоянием,
сопровождается снижением качества жизни и ассоциируется с
инвалидностью, однако, треть больных не получают никакого

лечения, 40% больных получают неадекватную терапию и
только 2% лечатся у специалистов по боли [7]. 
Хотя патогенез боли еще недостаточно раскрыт, очевидно, что хроническая невропатическая боль возникает в
результате повреждения и нарушения механизмов адаптации
как в периферической, так и в центральной нервной системе. 
Первичные болевые рецепторы (ноцицепторы) представляют сенсорные окончания нервов, располагающиеся в различных тканях и органах. Передача и восприятие боли является двусторонне направленным процессом и осуществляется через восходящие и нисходящие нейрональные пути. Вслед за поражением
тканей происходит массивный выход медиаторов воспаления –
гистамина, простагландинов и брадикинина, которые активируют и сенситизируют ноцицепторы. Далее болевой импульс по
первичным афферентным нейронам поступает в синапсы задних
рогов спинного мозга, где импульс переходит в нейроны второго
порядка, при этом в межсинаптическую щель высвобождается
субстанция Р. По нейронам второго порядка задних рогов болевой импульс восходит по антеролатеральному спиноталамическому тракту, воздействуя на синапсы в таламусе, и далее поступает в соматосенсорную область коры мозга для интерпретации.
В свою очередь мозг модулирует восходящие импульсы путем
нисходящих нейрональных механизмов, осуществляющих свой
контроль через нисходящие спиноталамические пути [8]. Среди
различных модуляторов и нейротрансмиттеров особенно важными являются серотонин (5-гидрокситриптофан, 5-ГТ) и норадреналин (НА) [9]. Экспериментальные исследования на животных продемонстрировали участие серотонинергической и норадренергической систем в модуляции боли [10]. Нисходящие пути
предназначены для подавления входящих стимулов со стороны
желудочно-кишечного тракта и мышечно-скелетной систем.
Дисфункция этих путей сопровождается усилением чувствительности к боли и даже болезненными реакциями на нормальные не
болевые стимулы. Таким образом, увеличение содержания 5-ГТ и
НА сопровождается эндогенным аналгетическим эффектом,
воздействующим через нисходящий ингибиторный неврональный путь на уровне головного и спинного мозга [11]. 
Болевая диабетическая нейропатия является результатом
как метаболических, так и микроциркуляторных нарушений в
нейронах, вызванных хронической гипергликемией, которые
приводят к патологическим импульсам от периферических
ноцицепторов, распознающихся мозгом, как боль. В течение
времени возникает «центральная сенситизация», ведущая к
дальнейшему усилению и хронизации боли. Центральная сенситизация приводит к нейрональной пластичности и изменениям
проведения боли, которые со временем трансформируются в
состояния, когда небольшой болевой стимул может распознаваться как очень сильный, либо боль может персистировать
даже при отсутствии каких-либо стимулов [12].
Последними исследованиями показано, что диабет поражает все уровни нервной системы – от периферического нерва до
головного мозга [13]. При магнитно-резонан сной томографии
подтверждено поражение типа демиелинизации на уровне спинного мозга уже на ранних стадиях невропатии, идентичного
последствиям, наблюдаемым при травме спинного мозга 145].