Принципы терапии впервые выявленного сахарного диабета 2 типа. Место Амарила (глимепирида): свойства, эффективность, безопасность

1/2009

Принципы терапии впервые выявленного сахарного
диабета 2 типа. Место Амарила (глимепирида): 
свойства, эффективность, безопасность

О.М. Смирнова
ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва
(директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, производные сульфонилмочевины, селективность, рецепторы сульфонилмочевины, алгоритмы лечения.

Type 2 diabetes therapy at the time of diagnosis. Glimepiride: property, efficiency, safety
O.M. Smirnova    
Key words: type 2 diabetes mellitus, sulfonylurea derivatives, selectivity, sulfonylurea receptors, treatment algorithm.
C
C

ахарный диабет 2 типа (СД2) – наиболее распространенная форма заболевания. По прогнозам Всемирной
Организации Здравоохранения к 2025 году в мире ожидается увеличение количества больных более чем до 380 миллионов человек, что составит 122% по сравнению с 1990 годом.
Уже сегодня СД2 является одной из 10 главных причин смерти
в развитых странах мира. Стоимость лечения пациентов, страдающих СД, в 2,5 раза выше, чем у лиц без диабета. Развитие
заболевания во все более молодом возрасте значительно сокращает продолжительность жизни. Главными причинами смерти
при СД являются осложнения со стороны сердечно-сосудистой
системы [1]. До сегодняшнего дня продолжаются дискуссии,
касающиеся показателей компенсации углеводного обмена,
являющиxся целесообразными и безопасными с точки зрения
частоты гипогликемий. В 2008 г. представлены результаты и
подведены итоги нескольких многолетних международных
многоцентровых исследований – ADVANCE (Action in Diabetes
and Vascular disease; Preterax and Diamicron MR Controlled
Evaluation), ACCORD – (Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes), VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), UKPDS (UK
Prospective Diabetes Study).
Поскольку полученные данные оказались неоднознач ными, обсуждение будет продолжено и, по-видимому, следует
считать необходимым достижение уровня гликогемоглобина
HbA1c<7%, как и было рекомендовано раньше. 
Как хорошо известно, в основе развития СД2 лежат три
основных эндокринных дефекта: нарушение секреции инсулина, инсулинорезистентность жировой и мышечной тканей и
инсулинорезистентность печени. Резистентность к инсулину
может уменьшаться в результате снижения веса и/или фармакотерапии гипергликемии, однако она редко восстанавливается
до нормальной. Секреция инсулина у этих больных неполноценна и недостаточна для того, чтобы компенсировать инсулинорезистентность [2, 3].
Патофизиология СД2 характеризуется:
• гетерогенностью;
• комплексным взаимодействим генетических факторов и
факторов внешней среды;
• длительным продромальным периодом;
• неуклонным прогрессированием заболевания.

Инсулинорезистентностью (ИР) называют состояние, при
котором требуется большее, чем в норме, количество инсулина
для формирования нормальной биологической реакции. ИР –
это ухудшение ответа на физиологическое действие инсулина,
включая его влияние на глюкозу, метаболизм липидов и белков
и эндотелиальную функцию сосудов.
ИР – это:
• первичный и продолжительный эндокринный дефект;
• главный фактор в развитии СД2;
• независимый фактор риска кардиоваскулярных заболеваний.
Ухудшение периферической утилизации глюкозы при ИР
изучается с помощью эугликемического – гиперинсулинемического клэмпа (тест захвата глюкозы периферическими
тканями).

Дисфункция β-клеток – это аномальная секреция инсулина,
которая выражается вначале в компенсаторной гиперинсулинемии, а затем в развитии секреторной недостаточности у предрасположенных к СД2 лиц. Таким образом, дисфункцию β-клеток при СД2 можно определить как аномальный ответ на глюкозу и другие секретогены с последующим снижением массы
β-клеток и развитием инсулинопении. При СД2 с течением заболевания отмечается неуклонное снижение функции β-клеток. 
СД2 проходит в своем развитии ряд стадий. До момента
манифестации заболевания может пройти много времени – от
нескольких лет до нескольких десятилетий. В период латентного течения, называемый предиабетом, можно выявить такие
изменения обмена глюкозы, как нарушенный уровень глюкозы
натощак (НГН), нарушенную толерант ность к глюкозе (НТГ)
и инсулинорезистентность, наличие которых вызывает развитие макро- и микрососудистых заболеваний. Все это приводит к
тому, что в момент манифестации и диагностики заболевания у
половины пациентов уже имеются сосудистые осложнения.
Важнейшую роль в формировании представлений о факторах прогрессирования сосудистых осложнений при СД2 играют
данные Британского многоцентрового исследования UKPDS
[4]. Впервые были определены главные факторы риска прогрессирования сосудистых осложнений в виде хронической
гипергликемии и гипертонии (табл. 1).
После того, как диагноз СД2 поставлен, необходимо провести ряд необходимых лабораторных и функциональных
обследований.
План клинического обследования больных с впервые выявленным СД2 включает в себя: 
Первичное обследование:
• жалобы (симптомы), вес тела;
• измерение артериального давления (АД) лежа и сидя;
• определение пульсации на периферических сосудах;
• определение уровня снижения чувствительности на ногах;
• определение остроты зрения по таблицам Головина;
• прямая офтальмоскопия глазного дна при расширенных
зрачках.
Обязательные лабораторные исследования:
• уровень гликогемоглобина HbAlc;
• уровень креатинина, мочевины и электролитов в сыворотке;
• уровень белка, глюкозы и кетоновых тел в моче;
• клинический анализ крови;
• липидный профиль (особенно при наличии симптомов
макрососудистых осложнений);
• функциональные печеночные тесты.
Инструментальные методы обследования:
• электрокардиография;
• рентгенография органов грудной клетки.

Таблица 1

Факторы риска развития сосудистых осложнений (UKPDS) % ↑ риска
САД 
на 10 мм Hg↑
15
HbA1c 
на 1%↑
11
ЛПНП 
на 1 ммоль/л↑
57
ЛПВП 
на 0,1 ммоль/л↑
–15
Курение
да
70!!!