Помощь пациентам с синдромом диабетической стопы в Санкт-Петербурге: проблемы и пути их решения

Помощь пациентам с синдромом 
диабетической стопы в Санкт-Петербурге: 
проблемы и пути их решения

В.Б. Бреговский 
СПб Территориальный диабетологический центр, Санкт-Петербург
(руководитель – к.м.н. И.А. Карпова)

Ключевые слова: синдром диабетической стопы, организация помощи, регистрация больных, эффективность лечения, критическая ишемия.

Medical care in  diabetic foot patients in St. Petersburg
V.B. Bregovski
Key words: diabetic foot syndrome, health care organization, registration of patients, treatment efficiency, critical ischemia.

1/2009
22

СС

индром диабетической стопы (СДС) является
одним из инвалидизирующих осложнений сахарного диабета. В 1989 г. принята Сан-Винсентская
декларация, в которой была поставлена задача снижения
частоты ампутаций у больных сахарным диабетом (СД) в 2
раза. С начала 90-х гг. в России предпринимались попытки
организации специализированных подразделений по лечению СДС – кабинетов «Диабетическая стопа». Начало созданию специализированной службы по лечению СДС в
Санкт-Петербурге было положено в 1996 г., когда был
открыт кабинет диабетической стопы (КДС) в СПб
Территориальном диабетологическом центре. В дальнейшем были созданы аналогичные кабинеты при трех других
городских диабетологических центрах, а также в одной из
районных поликлиник. Кабинеты работают, как правило, в
одну смену и рассчитаны на 2500–2700 посещений в год.
По данным Государственного регистра в 2007 г. в СанктПетербурге насчитывалось 104 000 больных СД. Точные
сведения о распространенности СДС отсутствуют, однако
анализ числа оперативных вмешательств, выполненных в
основных городских стационарах, показывает, что частота
ампутаций колеблется около 8–9 на 1000 больных СД в
год, при этом почти 50% операций выполняется в 2-х стационарах, работающих в режиме скорой помощи.
Очевидно, что концентрация такого количества больных с
гнойно-некротическими процессами на нижних конечностях сопровождается снижением качества лечения, невозможностью длительного лечения и индивидуального подхода. Если принять распространенность язвенных дефектов стоп за 5%, то можно предполагать наличие более
5000 больных, нуждающихся в специализированной помощи. Число больных с высоким и крайне высоким риском
развития язвенного дефекта оценивается в 20 000. Таким
образом, очевидно, что имеющихся КДС явно недостаточно, чтобы проводить лечение больных с СДС и высоким
риском его развития. 
В то же время есть основания полагать, что помощь
больным с СДС в поликлиниках явно неадекватна. На это
указывает высокая частота госпитализации для оперативного лечения после первого же осмотра в КДС (до 20%), а
также позднее направление больного в КДС: средняя длительность существования патологии до обращения в КДС
пациента с язвенным дефектом составляет 3–4 мес., с
артропатией Шарко – 6 мес, с критической ишемией –
4–6 мес. При этом лишь 5–7% больных направляются на
осмотр в КДС хирургами поликлиник. О неэффективности
поликлинического лечения больных с СДС свидетельствует и анализ сроков существования поражения до момента
экстренной госпитализации в отделение гнойной хирургии. Так, длительность патологии от 1 до 3 мес. отмечается
в 47%, 3 – 6 мес. – у 27%, и более 6 мес. – у 20% госпитализированных. Соответственно, тяжесть состояния конечности и больного при госпитализации влечет за собой значительный процент высоких ампутаций (до 45–50%).
Большое значение в позднем обращении имеет явный

дефицит обучения больных, низкий уровень общей культуры населения, недостаточный авторитет медицинских
работников, а также недостаточная доступность специализированной помощи в амбулаторных условиях.
Анализ патологии у пациентов, направляемых в КДС,
показывает, что больные с низким и средним риском составляют до 60–80%. Фактически, КДС занимаются не столько лечением больных с СДС и группы высокого риска,
сколько выполнением функции рутинного осмотра стоп,
который не проводится эндокринологами поликлиник.
Подобное положение приводит к увеличению очереди на
запись и появлению проблемы «пустых» мест в записи при
формальной невозможности записаться ввиду отсутствия
свободных мест.
В последние годы в структуре больных, направленных
в КДС, отмечаются значительные изменения. В первую
очередь, увеличивается доля больных с послеоперационными дефектами и деформациями: с 16% в 2004 г. до 34% в
2007 г. Прежде всего, это связано с улучшением лечения
СДС на хирургическом этапе и внедрением органосберегающего подхода. Кроме того, это косвенно свидетельствует о большем понимании хирургами стационаров значения амбулаторного специализированного этапа в долечивании 
послеоперационных 
ран. Так 
как 
данная
тенденция прослеживается во всех КДС города, то это указывает на увеличение числа больных с послеоперационными деформациями в общей популяции больных СД в
Санкт-Петербурге. Следовательно, когорта больных с
крайне высоким риском с течением времени увеличивается, что повышает роль кабинетов диабетической стопы,
подиатрического ухода, доступной, а, главное, качественной ортопедической коррекции.
Во вторую очередь отмечается перераспределение
частоты нейропатической и нейроишемической форм
СДС в пользу последней. Так, в 2004 г. нейроишемические
поражения составили 19%, в 2005 г. – 22%, в 2006 г. – 36%,
в 2007 г. – 48%, в 2008 г. – 54%. По-видимому, причина
подобных изменений лежит не столько в старении популяции больных СД в Санкт-Петербурге, сколько в том же
органосберегающем подходе у больных с умеренной и легкой ишемией, а также появлением в городе возможности
эндоваскулярной реваскуляризации. Несомненно, прирост
больных с ишемическими поражениями и критической
ишемией происходит и по причине улучшения лечения
другой патологии, которая еще несколько лет назад приводила к летальному исходу до развития существенных
проблем со стопами (например, появление значительного
числа больных СД, получающих заместительную почечную терапию). Значительное увеличение доли больных с
критической ишемией обусловливает повышение роли
доступной и, главное, своевременной сосудистой и эндоваскулярной хирургии в комплексном лечении СДС. Об
эффективности проведения эндоваскулярного лечения
критической ишемии свидетельствует почти 4-кратное (с
41% до 11%) уменьшение доли высоких ампутаций в