Возможности комплексного хирургического лечения гнойно-некротических поражений нейроишемической формы синдрома диабетической стопы

Возможности комплексного хирургического
лечения гнойно-некротических поражений 
нейроишемической формы синдрома 
диабетической стопы

В.А. Митиш, И.А. Ерошкин, Г.Р. Галстян, Л.П. Доронина, 
Ю.С. Пасхалова, А.В. Ерошенко, И.И. Дедов 

ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, 
(директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов)
25-й военный госпиталь ракетных войск стратегического назначения,
(начальник госпиталя – полковник медицинской службы В.Т. Карпалов)
Российский университет дружбы народов,
(ректор – академик РАО и РАЕН В.М. Филиппов), Москва, Россия

Цель исследования. Представить результаты комплексного хирургического лечения ишемической формы синдрома диабетической стопы,
осложненной гнойно-некротическим процессом. Показать, что использование современных методов диагностики и выбор правильной
тактики лечения позволяют значительно уменьшить количество высоких ампутаций нижних конечностей. 
Материалы и методы. Под наблюдением с 2004 по 2008 гг. находились 140 пациентов с сахарным диабетом и критической ишемией нижних
конечностей. У всех больных были гнойные и/или некротические поражения тканей стопы. При обследование всех пациентов использовали:
рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографии стоп; дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей;
определение транскутанного РО2; ангиографию артерий таза и нижних конечностей.
Результаты. Была разработана стратегия хирургического лечения в зависимости от общего состояния больного, характера и степени
выраженности гнойно-некротических процессов на стопе и объема поражения магистральных сосудов нижней конечности.
Заключение. Сочетание эндоваскулярной хирургии с различными методами пластического закрытия ран позволяют расширить границы
курабельности пациентов «высокого риска», каковыми являются больные с гнойно-некротическими поражениями нейроишемической
формы синдрома диабетической стопы. Все это позволяет существенно уменьшить процент больших ампутаций нижних конечностей и
улучшить качество жизни больных этой категории.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, облитерирующий атеросклероз, ангиопластика, хирургическое лечение.

Possibilities of combined surgical treatment of pyonecrotic lesions in the neuroischemic form of diabetic foot syndrome
V.A. Mitish, I.A. Eroshkin, G.R.Galstyan, L.P. Doronina, Yu.S.Paskhalova, A.V. Eroshenko, I.I. Dedov
Aim. To present results of combined surgical treatment of the ischemic form of diabetic foot syndrome complicated by pyonecrotic process. To show that
the use of modern diagnostic tools and the choice of adequate treatment strategy permits to substantially reduce the number of above-the-knee amputations.
Materials and methods. A total of 140 patients with diabetes mellitus and critical ischemia of lower extremities were under observation during 2004–2008.
All of them had purulent and/or necrotic foot lesions. The patients were examined by X-ray, computed and magneto-resonance tomography of the feet,
duplex scanning of lower leg vasculature, transcutaneous measurement of PO2, pelvic and lower leg arterial angiography.
Results. A strategy of surgical treatment was developed to be used depending on the patient’s health status, clinical features and severity of pyonecrotic
processes in the foot, and the degree of involvement of the main blood vessels of lower extremities.
Conclusion. Combination of endovascular surgery with various methods for plastic wound closure permits to extend the range of possibilities for the treatment of high-risk patients, such as those with pyonecrotic lesions and neuroischemic form of diabetic foot syndrome. This approach opens up prospects for
a significant decrease of percentage of above-the-knee amputations and improves the quality of life in these patients. 
Key words: diabetic foot syndrome, obliterating atherosclerosis, angioplasty, surgical treatment.

1/2009
8

ГГ

нойно-некротические поражения тканей стопы у
больных сахарным диабетом (СД) представляют
собой грозные осложнения, приводящие к тяжелым
последствиям: от высокой ампутации нижних конечностей
до смерти пациентов. При этом повсеместно наблюдается
тенденция роста количества больных с синдромом диабетической стопы (СДС), доля которых составляет в России
4–10%, а в США 3–8% от числа всех больных СД [1, 2].
Сочетание гнойно-некротических поражений с критической
ишемией нижней конечности практически не оставляет
шансов на сохранение последней. Количество больных с
нейроишемической формой поражения постоянно растет и
достигло уже 40% в структуре СДС [3]. Как правило, эти
больные обременены комплексом сопутствующих заболеваний, резко повышающих риск хирургического лечения и
ставящих под сомнение возможность проведения анестезиологического пособия. Приведенные факторы в течение длительного периода времени обусловливали доминирование
больших ампутаций нижних конечностей у этой категории
больных. Статистика последних лет показывает, что по
поводу гнойно-некротических осложнений СД в мире
выполняется от 57 000 до 125 000 больших ампутаций в год
или 150 ампутаций в день [4]. 
Страх хирургов перед органосохраняющими операциями
на стопе при критической ишемии на фоне СД вполне закономерен, так как доля неудовлетворительных результатов
очень высока. Существенное значение также имело отсутствие на предыдущих этапах развития хирургии современных
возможностей и сдержанное отношение хирургов к применению имеющихся методов сосудистой хирургии у больных с
СД. Считалось, что при СД реконструктивные сосудистые
операции не показаны, так как при этом заболевании преоб
ладает поражение малых сосудов или микроциркуляторного
русла. Однако по данным ряда исследований пациентам с СД
можно с успехом выполнять операции по восстановлению
проходимости артерий нижних конечностей, а их эффективность намного выше и отдаленные результаты лучше, чем
при медикаментозном лечении [5, 6, 7]. Кроме того, хирургическая реконструкция артерий у больных с язвенным дефектом стоп ишемического происхождения значительно повышает вероятность заживления последнего [1, 8]. 
Успешное выполнение внутрисосудистых коронарных
операций открыло возможности для выполнения хирургической коррекции другого жизнеугрожающего проявления
атеросклероза – критической ишемии нижних конечностей
[9]. За последние годы появились сообщения о хорошем
лечебном эффекте чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики при критической ишемии нижних конечностей у больных СД [10, 11, 12, 13].

Материалы и методы

Под нашим наблюдением с 2004 по 2008 гг. находились
140 пациентов с СД и критической ишемией нижних конечностей. У всех больных были гнойные и/или некротические поражения тканей стопы. В ходе обследования и лечения этих больных определены следующие неблагоприятные
факторы, сочетание которых делало рассматриваемую проблему крайне сложной:
1. Дистальный тип сосудистого поражения и микроангиопатия.
2. Облитерирующие поражения магистральных артерий
нижних конечностей.
3. Поражение 
стенок 
артерий 
медиакальцинозом
Менкеберга.