Ишемическая болезнь сердца

В.В. ГОРБАЧЕВ





                ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА




Допущено
Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для слушателей системы последипломного медицинского образования












Минск «Вышэйшая школа» 2008

УДК 616.12-005.4-07(075.8)
ББК 54.101я73
     Г67




    Рецензенты: кафедра факультетской терапии Витебского государственного медицинского унирверситета; заведующий кафедрой основ медицинских знаний Белорусского государственного педагогического университета им. Максима Танка доктор медицинских наук, профессор В.П. Сытый


    Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства.














      Горбачев, В. В.
   Г67 Ишемическая болезнь сердца : учеб. пособие /
      В. В. Горбачев. — Минск : Выш. шк., 2008. — 479 с.

          ISBN 978-985-06-1433-9.


           Представлены современные сведения по этиологии, патогенезу, клинической картине и диагностике ИБС. Даны рекомендации по лечению различных форм ИБС, ее первичной и вторичной профилактике.
           Для студентов старших курсов медицинских университетов, практикующих терапевтов, кардиологов, врачей-стажеров по внутренним болезням и кардиологии, врачам-слушателям по терапии и кардиологии академии и факультетов последипломного образования.


УДК 616.12-005.4-07(075.8)
ББК 54.101я73



ISBN 978-985-06-1433-9

                  © Горбачев В.В., 2008
                                          © Издательство «Вышэйшая

школа», 2008

        Предисловие

   Известно, что болезни системы кровообращения (БСК) занимают первое место в структуре причин смерти (более 50%), особенно в высокоразвитых странах мира. Среди БСК наибольший удельный вес занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), включающая внезапную сердечную смерть, стенокардию, инфаркт миокарда.
   В последние годы число клинических форм ИБС увеличилось. Сейчас к данной патологии относят также острый коронарный синдром, включающий нестабильную стенокардию, мелкоочаговый инфаркт миокарда (без зубца Q), крупноочаговый инфаркт миокарда (с зубцом Q), постинфарктную и послеоперационную стенокардию.
   К сожалению, несмотря на значительные достижения медицинской науки, заболеваемость ИБС в большинстве стран мира, в том числе в Беларуси, России, других государствах СНГ, не только не сокращается, но продолжает увеличиваться. Не случайно ИБС с полным основанием называют эпидемией XX и XXI вв. Именно она является одной из основных причин, обусловливающих отрицательную демографическую ситуацию в ряде стран. Известно, например, что в Беларуси и России в последние годы численность населения сокращается.
   Последние годы наши представления об этиологии и патогенезе ИБС значительно расширились. С учетом ведущей роли атеросклеротического процесса показано влияние новых, дополнительных факторов риска. В значительной степени ИБС является следствием современного образа жизни и достижений научно-технического прогресса, характерные черты которых — урбанизация, автоматизация, широкое распространение автомобильного транспорта в сочетании с гиподинамией, ускорение темпа жизни с обилием вредных психосоциальных факторов и привычек, нередко сопровождающихся длительными и интенсивными стрессами.

3

   С другой стороны, в практическое здравоохранение все шире внедряются новые, современные диагностические методы, включающие УЗИ-исследования, нагрузочные и медикаментозные пробы, коронароангиографию и др. Появились новые группы лекарственных средств, арсенал которых непрерывно расширяется. Кроме известных ранее антиангинальных препаратов, внедряются такие лекарственные средства, как статины, новые поколения Р-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, нитратов, блокаторы АТгрецепторов и др. Все шире применяются хирургические методы лечения.
   В учебном пособии представлены современные данные по этиологии, патогенезу и диагностике ИБС, основанные на результатах доказательной медицины, рекомендации по лечению различных форм ИБС. Даны также рекомендации по первичной и вторичной профилактике данного заболевания.
   Книга предназначена студентам старших курсов медицинских университетов, врачам-стажерам по внутренним болезням и кардиологии, врачам-слушателям по терапии и кардиологии академии и факультетов последипломного образования, а также практикующим врачам — терапевтам и кардиологам.
В.В. Горбачев

        Список сокращений

АВ-проводимость — атриовентрикулярная проводимость АПФ     — ангиотензинпревращающий фермент
A-II  — ангиотензин II
БСК — болезни системы кровообращения
ВОЗ — всемирная организация здравоохранения
ВЭП   — велоэргометрическая проба
ГЛП   — гиперлипидемия
ДП    — двойное произведение
ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС  — ишемическая болезнь сердца
ИМ     — инфаркт миокарда
КБС   — коронарная болезнь сердца
КТ     — класс тяжести
КФК     — креатинфосфокиназа
ЛЖ      — левый желудочек
ЛП      — липопротеины
ЛПВП — липопротеины высокой плотности
ЛПНП — липопротеины низкой плотности
ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности
ЛППП — липопротеины промежуточной плотности
МЕТ   — метаболические единицы
МОК   — минутный объем крови
НМГ   — низкомолекулярный гепарин
НЦД   — нейроциркуляторная дистония
НФГ    — нефракционированный гепарин
ОПСС — общее периферическое сопротивление
ОЦК   — объем циркулирующей крови
РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РАС — ренин-альдостероновая система
САА   — сывороточный амилоид А

5

СА-проводимость — синоатриальная проводимость

сжк  --- свободные жирные кислоты           
сн   --- сердечная недостаточность          
СССУ --- синдром слабости синусового узла   
УЗИ  --- ультразвуковое исследование        
ФВ   --- фракция выброса                    
хм   --- хиломикроны                        
цис  --- центральная нервная система        
эит  --- электроимпульсная терапия          
ЭФИ  --- электрофизиологическое исследование

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

         Термин «ишемическая болезнь сердца» — ИБС (синоним «коронарная болезнь сердца», КБС) предложен Комитетом экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1962 г. Слово «ишемия» имеет греческое происхождение: isheo — задерживать, останавливать; haema — кровь. Под ишемией миокарда понимается такое состояние, при котором нарушается кровообращение мышцы сердца, когда к некоторым участкам миокарда периодически и при определенных обстоятельствах поступает недостаточное количество крови. Вследствие этого возникает несоответствие между повышенными потребностями миокарда в кислороде, переносимом кровью, с одной стороны, и пониженным уровнем коронарного кровотока в данный момент, недостаточным количеством поступающего с кровью кислорода, с другой. В результате возникшего дефицита кислорода в клетках сердечной мышцы нарушаются метаболические процессы, энергообразование. В зоне ишемии снижается сократительная функция миокарда, появляются болевой симптом, нарушения ритма и проводимости и другие признаки заболевания, связанные со снижением сократительной и нарушением других функций миокарда. Диагноз ИБС отражает не этиологию заболевания, а главный симптомокомплекс — ишемию миокарда. Для обозначения данной патологии нередко за рубежом чаще пользуются термином «коронарная болезнь сердца».
            В настоящее время в развитых странах мира смертность от ИБС находится на первом месте, существенно превышая таковую от онкологических и других заболеваний. От внезапной сердечной (коронарной) смерти, инфаркта миокарда постоянно преждевременно уходят из жизни многие люди в расцвете физических и творческих сил. Вследствие широкого распространения ИБС и, главное, недостаточного уровня первичной и вторичной профилактики сокращается средняя продолжительность жизни. Не случайно сегодня распространено выражение: «Ишемическая болезнь сердца — это убийца № 1».

7

   ИБС — термин собирательный, включающий многообразные клинические формы и состояния, как острые, так и хронические, как обратимые, преходящие, так и необратимые, заканчивающиеся некрозом. Патогенез ИБС очень сложен и не до конца изучен. Однако общепризнанно, что основным этиологическим фактором, морфологической основой заболевания в подавляющем большинстве случаев является атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Клинически ИБС, как правило, проявляется в случаях, когда степень стенозирования в сосудах достигает не менее 50%, а выраженные приступы стенокардии напряжения — при сужении просвета коронарных артерий на 70—80% и более. Причем наиболее часто атеросклерозом поражается передняя межжелудочковая артерия.
   Однако в ряде случаев нарушение коронарного кровообращения с последующей тяжелой ишемией может развиваться при небольшой степени атеросклероза в коронарных артериях, а возможно, даже при полном отсутствии атеросклероза в крупных и средних артериях в результате изменения их функционального состояния, появления нестабильной бляшки (см. ниже), тромбоза, нарушения тонуса артерий, появления спазма и т.д.
   В изменении тонуса коронарных артерий важная роль принадлежит состоянию эндотелия, который кроме выполнения барьерной функции постоянно секретирует вещества, регулирующие просвет сосудов и вызывающие как их дилатацию, так и сокращение. Нарушение равновесия между этими веществами (обусловлено повреждением эндотелиальных клеток, в том числе и формирующейся атеросклеротической бляшкой), способно вызывать спазм коронарных артерий с последующей ишемией миокарда. Поэтому резкий спазм коронарных артерий, приводящий к их окклюзии, может сочетаться как со слабо выраженным, так и со значительным коронарным атеросклерозом. В последнем случае спазм может возникать в соседних участках артерии, рядом со стенозирующей бляшкой. В появлении спазма сосудов могут иметь значение и иные вазоактивные вещества, такие как тромбоксан и др.
   Кроме двух указанных причин (атеросклеротическая бляшка и вазоспазм) на фоне прогрессирования атеросклероза, изъязвлений, разрушения бляшки, а также при изменении функции тромбоцитов, эритроцитов и нарушении реологических свойств крови в коронарных (и других) артериях иногда могут возникать тромбы. Чаще они формируются на поверхности бляшки, где нарушилась структура и целостность эндотелиального слоя. Нередко уяз

8

вимым участком является зона перехода нормальной интимы артерии в атеросклеротическую бляшку. В этой зоне в результате многократного изменения просвета сосуда даже в течение каждого дня создаются предпосылки для появления трещин и других дефектов интимы. После этого, как и в предыдущем случае, в поврежденных участках начинает формироваться тромб.
   Вследствие быстрого образования тромба просвет коронарных артерий сужается (коллатеральное кровообращение не в состоянии компенсировать стремительно сниженный приток крови), а коронарный кровоток снижается. В этих участках миокарда появляются зоны обратимой или необратимой ишемии. Клинически это проявляется обострением ИБС, появлением нестабильных форм стенокардии, острого коронарного синдрома. В таких условиях может развиться не только нестабильная стенокардия, но и инфаркт миокарда, а также острая коронарная недостаточность со смертельным исходом.
   В патогенезе ИБС имеют значение и другие факторы: гормональный дисбаланс, нарушения метаболических процессов (обмена липидов, белков, углеводов, витаминов, ферментных систем, электролитов, активизация перекисного окисления). В ряде случаев, чаще как дополнительные факторы, имеют значение рефлекторные влияния, особенно со стороны желчного пузыря, поджелудочной железы, желудка, пищевода, печени. Могут влиять метеорологические факторы и условно-рефлекторные воздействия.
   В настоящее время наиболее распространено мнение, что ИБС — многофакторное заболевание. Факторы, которые способствуют развитию ИБС, принято называть факторами риска. Важно знть, что большинство факторов риска — одни и те же для ишемической болезни сердца, ишемической болезни мозга и атеросклероза (нередко и для других заболеваний). Факторы риска не обязательно являются этиологическими. Значение их в развитии заболевания скорее можно определить как потенциальное. Они могут проявиться, но могут и не оказывать своего действия. Чаще их действие проявляется, если они не единичные, а у пациента имеются несколько факторов. Чем больше факторов риска у человека, тем вероятнее развитие ИБС. На практике полностью исключить эти факторы невозможно, но можно уменьшить их количество или силу воздействия. На этом и базируется профилактика, а также медикаментозное и немедикаментозное лечение ИБС.
   С практической точки зрения факторы риска можно разделить на две группы: неуправляемые и управляемые.

9

        НЕУПРАВЛЯЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

   К неуправляемым относят три фактора риска: возраст человека, пол и наследственность. На эти факторы влиять невозможно.

        Возраст

   Как уже отмечалось ранее, истоки ИБС и его морфологической основы атеросклероза лежат в первом десятилетии человеческой жизни, а клинические проявления чаще обнаруживаются в 3—4-м десятилетии и позже. Специальные исследования показали, что у детей, умерших от различных причин в возрасте до 10 лет, в аорте находят начальные признаки атеросклеротического процесса. На 2-м десятилетии жизни на секции выявляются начальные признаки атеросклероза в коронарных артериях. Однако на этом этапе просвет сосудов бляшками суживается менее чем на 50%. Обычно клинически это никак не проявляется. В этом заключается коварство заболевания. Болезнь длительно, десятилетиями протекает скрыто, незаметно, а первые ее проявления возникают, когда имеется уже значительное стенозирование и атеросклеротические бляшки суживают просвет артерии на 75—80% и более, когда атеросклероз поражает минимум одну, а иногда две, даже три и более коронарные артерии.
   Значение возраста в развитии ИБС можно рассматривать и с иной точки зрения. Все неблагоприятные факторы действуют на человеческий организм тем сильнее, чем дольше они имеются у каждого конкретного человека. Следовательно, суммарное воздействие факторов риска прямо пропорционально времени, в течение которого эти факторы влияют на организм, т.е. прямо пропорциональны количеству прожитых лет — возрасту человека.
   Согласно переписи 1999 г. в Беларуси проживало 10 млн 40 тыс. человек. На начало 2006 г. 767 человек имели возраст более 100 лет, из них 4 — более 115 лет. Интересно, что среди переживших 100-летний рубеж 676 женщин и только 91 мужчина. С 1996 г. прирост населения прекратился и происходит абсолютное уменьшение его численности с увеличением доли пожилых людей. Такой процесс называется старением снизу. За два последних десятилетия в Беларуси, несмотря на некоторое уменьшение средней продолжительности жизни в 1990-х гг., число лиц, доживших до старости, увеличивается. С каждым годом вплоть до 1999 г. больше стало и долгожителей, перешагнувших 100-летний рубеж. Лиц старше трудоспособного воз

10