Диабетическая нефропатия: все ли факторы риска мы учитываем?


            Диабетическая нефропатия: все ли факторы риска мы учитываем?


    М.В. Шестакова, С.А. Мартынов

ГУ Эндокринологический научный центр РАМН, Москва ■

В течение последних 10-15 лет диабетическая нефропатия (ДН) во всем мире прочно удерживает _____I первое место среди причин развития терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН), опережая распространенность тХПН вследствие первичных почечных заболеваний (гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз), гипертонического нефроангио-склероза и др. В 2005 г. распространенность ДН у лиц, получающих заместительную почечную терапию, составила в США почти 50%, в Японии и Германии — 30-35%, в России — только 7-10%, хотя потребность в лечении таких больных в России не уступает развитым странам мира. До 70-80-х годов ХХ столетия среди больных СД в лечении гемодиализом нуждались в основном больные СД типа 1 (до 90%) и небольшая доля приходилась на больных СД типа 2 (до 10%). В последние годы большие опасения внушает растущая тенденция к увеличению потребности в лечении гемодиализом среди больных СД типа 2. Их доля в общей структуре диализной терапии в мире не уступает доле больных СД 1 типа и составляет от 40 до 60%.
   Диагностика ДН основывается на достаточно простых методах измерения фильтрационной и выделительной функции почек. Для уточнения стадии поражения почек при СД достаточно определить следующие показатели:
   • наличие микроальбуминурии (экскреции альбумина с мочой в диапазоне от 30 до 300 мг/сут);
   • наличие протеинурии (экскреция альбумина с мочой более 300 мг/сут или белка в моче более 0,5 г/сут);
   • концентрацию креатинина и мочевины сыворотки крови;
   • скорость клубочковой фильтрации (СКФ).
   Первые два показателя характеризуют проницаемость почечного фильтра, вторые два отражают фильтрационную функцию почек.
   Согласно последним рекомендациям Международного общества нефрологов (NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002) выделяется 5 стадий, характеризующих фильтрационную функцию почек (табл. 1). Необходимо учитывать, что все значения СКФ не являются абсолют-
Таблица 1

Стадии хронического заболевания почек по уровню СКФ

Стадия         Определение          СКФ (мл/минО,73 м2)
1      Нормальный уровень или f СКФ        > 90        
2              Легкое | СКФ                60-89       
3            Умеренное | СКФ               30-59       
4            Выраженное | СКФ              15-29       
5        Почечная недостаточность     < 15 или диализ  

Рис.1. Частота развития анемии при ДН в зависимости от альбуминурии и СКФ.

ными величинами, а приведены к стандартной поверхности тела (1,73 м²) по специальным номограммам.
   Определив указанные критерии, мы можем точно установить стадию поражения почек при СД, однако не можем прогнозировать темпы прогрессирования ДН, т.е. насколько быстро будет снижаться фильтрационная функция почек и развиваться тХПН, требующая лечения диализом.
   Основными факторами, приводящими к быстрому прогрессированию патологии почек при СД, являются неудовлетворительный контроль углеводного обмена (НвА1с > 7,5%), артериальная гипертензия (АД > 130/80 мм рт.ст.), дислипидемия (ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л, ТГ > 1,7 ммоль/л). Однако не всегда только эти причины могут объяснить быстрые темпы потери фильтрационной функции почек. В последние годы стало очевидным, что анемия, которая ранее рассматривалась только как проявление патологии почек, сама по себе является мощным фактором прогрессирования нефропатии до стадии ХПН и фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

        Критерии диагностики анемии

   Рекомендованные в различных руководствах критерии диагностики анемии у больных с патологией почек близки к определению анемии, принятой ВОЗ (гемоглобин (Hb) <12 г/дл у женщин и <13 г/дл у мужчин) (табл. 2).

        Особенности почечной анемии при сахарном диабете

   Развитие почечной анемии при СД характеризуется рядом клинических особенностей по сравне-

___4/2006

29